第十一章中药的合理应用ppt课件

第一节 合理用药概述 一、基本概念 l 所谓合理使用中药，是指运用中医 药学综合知识及管理学知识指导临床用 药。也就是以中医药理论为指导，在充 分辨析疾病和掌握中药性能特点的基础 上，安全、有效、简便、经济地使用中 药或中成药，达到以最小的投入，取得 最大的医疗和社会效益之目的。 二、目的与意义 l 最大限度地发挥药物治疗效能，将中药 和中成药的不良反应降低到最低限度， 甚至于零。 l 使患者用最少的支出，冒最小的风险， 得到最好的治疗效果。 l 最有效地利用卫生资源，减少浪费，减 轻患者的经济负担。 l 方便患者使用所选药物。 三、基本原则 l安全 l有效 l简便 l经济 1安全 l 所谓 安全 ，即保证用药安全。一名合 格的药师在建议临床医师或指导患者使 用中药或中成药时，必须把保证患者用 药安全放在首位。无论所使用的药物是 有毒者，还是无毒者，均应首先考虑所 用药物是否安全，是否会对患者造成不 良反应。 2有效 l 所谓 有效 ，即确保用药有效。一名 合格的药师在建议临床医师或指导患者 使用中药或中成药时，必须在用药安全 的前提下，保证所用药物对所防治的疾 病有效。力争做到在药学服务中，所推 选的中药或中成药对患者既不会造成伤 害，又有较好的疗效。 3简便 l 所谓 简便 ，即提倡用药方法要简便 。一名合格的药师在建议临床医师或指 导患者使用中药或中成药时，必须在用 药安全、有效的前提下，力争做到所推 选药物的使用方法简便易行，使临床医 师及使用者易于掌握，应用方便。 4经济 l 所谓 经济 ，即倡导用药要经济实用 。一名合格的药师在建议临床医师或指 导患者使用中药或中成药时，必须在用 药安全、有效的前提下，除力争做到所 推选的药物用法简便外，还必须做到用 药不滥，经济实用，并有利于环境保护 。 四、不合理用药的主要 表现 l (1）辨析病证不确，用 药指征不明确； l (2）给药剂量失准，用 量过大或过小； l (3）疗程长短失宜，用 药时间过长或过短； l （ 4）给药途径不适，未 选择最佳给药途径； l （ 5）服用时间不当，不 利于药物的药效发挥； l （ 6）违反用药禁忌，有 悖于明令规定的配伍禁 忌、妊娠禁忌、服药时 的饮食禁忌及证候禁忌 ； l (7）同类重复使用，因 对药物的性能不熟，或 单纯追求经济效益，导 致同类药重复使用； l （ 8）乱用贵重药品，因 盲目自行购用，或追求 经济效益，导致滥用贵 重药品。 五、不合理用药的 后果 l 1浪费医药资源 l 2. 延误疾病的治疗 l 3. 引发药物不良反应及药源性疾病 l 4造成医疗事故和医疗纠纷 六、保证合理用药的主要措施 l 1努力研习中医药学 l 2准确辨析患者的病证 l 3. 参辨患者的身体状 况 l 4确认有无药物过敏史 l 5选择质优的饮片 l 6合理配伍用药 l 7. 选择适宜的给药途径 及剂型 l 8. 制定合理的用药 时间和疗程 l 9严格遵守用药禁 忌 l 10认真审方堵漏 l 11详细嘱告用药宜 忌 l 12按患者的经济条 件斟酌选药 第二节 中成药的联合使用 l 中成药在临床上运用得当可取得预 期疗效。倘若配伍或使用不当，则可产 生不良的作用。因此，药师除了应掌握 辩证论治与辨病施治之外，也要对中药 的配伍问题进行更加细致地研究，以便 在调剂审方等工作中发现问题，保证患 者安全、合理地用药。 一、中成药的合理联用 （举例） l 高血压病证 属肝肾阴虚、风阳上扰 者，可以脑立清和六味地黄丸联合用药 。脑立清含灵磁石、代赭石、怀牛膝、 珍珠母等，可以平肝潜阳降逆，但其滋 阴力逊；六味地黄丸由熟地黄、山药、 山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻组成，重 在滋补肝肾之阴，二者合用，可互补各 自不足。 二、中成药联用的配伍禁忌 l 临床上使用中成药，对于病情单纯 的，仅用一种中成药即可。但对于病情 复杂，数病相兼，就需要选择两种或两 种以上的中成药配合使用，以适应复杂 的病情。药物联用，必有宜忌，这就要 注意药物联用的配伍禁忌问题了。 1含 “十八反 ”、 “十九畏 ”药味中 成药的配伍禁忌 （举例） l 治疗 风寒湿痹证 的大活络丹、尪痹 冲剂、天麻丸等均含有附子，而止咳化 痰的川贝批把露、蛇胆川贝液、通宣理 肺丸等分别含有川贝、半夏，依据配伍 禁忌原则，若将上述两组合用，附子、 乌头与川贝、半夏当属相反禁忌同用之 列。 2中成药联用时，所含有毒药物 的 “增量 ”和 “叠加 ” l 几种含有有毒成分的中成药联合应用时， 应注意有毒成分的 “叠加 ”，以免引起不良 反应。 l 如大活络丹与天麻丸合用，两者均含附子 ；朱砂安神丸与天王补心丹合用，两者均 含朱砂，均会增加有毒药味的服用量。 3不同功效药物联用的辨证论治 和 禁忌 l 附子理中丸与牛黄解毒片联用，不加分 析地盲目将两者合用是不适宜的。 l 附子理中丸系温中散寒之剂，适用于脾 胃虚寒所致的胃脘痛、呕吐、腹泻等； l 牛黄解毒片性质寒凉，为清热解毒泻火 之剂，适用于火热毒邪炽盛于内而上扰 清窍者 4某些药物的相互作用问题 l 含麻黄的中成药忌与降血压的中成药联用 如 复方 罗布麻片、降压片、珍菊降压片、牛黄降压丸等 ； l 含麻黄的中成药忌与扩张冠脉的中成药联用。 如 速效救心丸、山海丹、活心丹、心宝丸、益心丸、滋心阴液、 补心气液等 l 因麻黄中麻黄碱的化学结构与肾上腺素相似， 能直接与肾上腺素受体结合，同时还能促使肾 上腺素能神经末梢释放介质，从而使血管收缩 、血压升高；另一方面，又能兴奋心脏，增强 心肌收缩力，使心肌耗氧量增加。若同时并用 ，可产生拮抗作用 。 第三节 中西药的联合使用 l 随着中西医药结合的深入发展，中 西药联用遍及各个临床学科成为我国临 床用药的优势与特色，它拓宽了临床用 药的空间，其联用机率呈上升趋势。 一、中西药联用的 特点 l 1协同增效 l 2降低毒副反应 l 3. 减少剂量 l 4减少禁忌，扩大适应范围 二、中西药联用的药物相互作用 l （一）在药动学上的相互作用 l 1影响吸收 l （ 1）影响药物透过生物膜吸收 l （ 2）影响药物在胃肠道的稳定 l 2. 影响分布 l 3影响代谢 l （ 1）酶促反应 l （ 2）酶抑反应 l 4影响排泄 l （ 1）增加排泄 l （ 2）减少排泄 （二）在药效学上的相互作用 l 1药效学的协同作用 l 2药理作用相加产生毒副作用 l 3药效学上的拮抗作用 三、中西药朕用的 例举 l （一）中西药合理联用的例举 l 1协同增效 l （ 1）逍遥散或三黄泻心汤等与西药催眠镇静药联用 ，既可提高对失眠症的疗效，又可逐渐摆脱对西药的 依赖性。 l （ 2）石菖蒲、地龙与苯妥英钠等抗癫痫药联用，能 提高抗癫痫的效果；大山楂丸、灵芝片、癫痫宁（含 马蹄香、石菖蒲、甘松、牵牛子、千金子等）与苯巴 比妥联用，治疗癫痫有协同增效作用。 l （ 3）芍药甘草汤等与西药解痉药联用，可提高疗效 。 2降低西药的不良反应 l （ 1）柴胡桂枝汤等具有抗癫痫作用的中 药复方与西药抗癫痫药联用，可减少抗 癫痫药的用量及肝损害、嗜睡等副作用 。 l （ 2）六君子汤等与抗震颤麻痹药联用， 可减轻其胃肠道副作用，但也可能影响 其吸收、代谢和排泄。 l （ 3）抗抑郁药与相应的中药方剂联用， 可减少口渴、嗜睡等副作用的产生。 （二）中西药不合理联用的举例 l 长期的临床实践及药理研究表明，有些中 西药配伍应用能使药物疗效降低，毒副反 应增强。 l 因此，中西药物联用也有 配伍禁忌。 导致 毒副作用 增加的有： l 1、二类药物毒性相类似，合并用药后出 现毒副作用的同类相加。 l 2、产生有毒的化合物。 l 3、中药能增加西药的毒副作用。 l 4、加重或诱发并发症，诱发药源性疾病 及过敏反应。 l 5、改变体内某些介质成分含量或环境也 能增加毒副作用。 导致药效降低的有： l 1、中西药联用发生化学反应出现沉淀、形成络 合物、螯合物、缔合物等而降低药物的吸收。 l 2、中西药联用发生中和反应、吸附作用而使药 物失效。 l 3、中西药合用可因药理作用拮抗、作用受体竞 争等因素引起药效降低。 l 4、中西药合用时因一方能加快另一方的代谢速 度，缩短半衰期，降低血药浓度而降低疗效。 四、含西药组分中成药的品种及使 用 注意事项 l 中西药复方制剂既不同于纯中药制成的 中成药，又不同于纯化学成分制成的西 药，尤其是在组方特点、适应症及使用 注意事项等方面更有其特别的地方 l 中西药复方制剂的合理使用已成为当前 必须重视的一个合理用药问题 。 含西药组分中成药的组方 特点 l（ 1）含西药组分中成药中抗感冒药 的组方 特点 ： l 抗感冒药 的中成药中绝大部分都为中 西药复方制剂，如常用的维 C银翘片、 复方感冒灵片、感冒清片、速感康胶囊 等， l 特点：以常规治疗感冒的中药为主，配 以解热镇痛类、抗过敏类西药（对乙酰 氨基酚、马来酸氯苯那敏）等。 （ 2）含西药组分中成药中补虚药 的组方 特点： l 补虚药 的中成药中有一部分为中西药复 方制剂，如常用的脑力宝丸、复方酸枣 仁胶囊、维血康糖浆、健脾生血颗粒等 l 特点：以具有补益作用的中药为主，配 以维生素类西药（维生素 E、 维生素 B1 、 维生素 B6、 维生素 C等多种维生素） 。 （ 3）含西药组分中成药中降压药 的组方 特点： l 降压药 的中成药中有少部分为中西药复 方制剂，如常用的珍菊降压片、降压避 风片等， l 特点： 平肝潜阳类中药为主，配以西药 的降压药（氢氯噻嗪、盐酸可乐定等 ） （ 4）含西药组分中成药中消化用 药的组方 特点 ： l 消化用药 的中成药中有一部分为中西药 复方制剂，如常用的珍珠胃片、复方陈 香胃片、复方猴头冲剂、神曲胃痛片等 l 特点：以 中药的健胃消食理气中药 为主 ，配以西药的制酸药（碳酸氢钠、碳酸 钙（镁）、氧化镁、氢氧化铝等） （ 5）含西药组分中成药中糖尿病 用药的组方 特点 ： l 在 降糖药 的中成药中有少部分为中西药 复方制剂，如常用的消渴丸、消糖灵胶 囊等 l 特点：以治疗消渴病中药为主，配以西 药的降糖药，它们所含西药组分主要为 格列本脲。 （ 6）含西药组分中成药中止咳平 喘化痰药的组方 特点 ： l 止咳平喘化痰药 的中成药中也有一部分 为中西药复方制剂，如常用的咳痰净散 、咳痰清片、化痰平喘片、镇咳宁糖浆 等 l 特点：以中药的止咳平喘祛痰药为主， 配以西药的镇咳平喘祛痰药，它们所含 西药主要包括盐酸麻黄碱、氯化铵、克 仑特罗等。 （ 7）含西药组分中成药中心脑血 管药的组方 特点 ： l 心脑血管药 的中成药中也有一部分为中 西药复方制剂，如常用的脉络通颗粒、 冠通片、脂降宁片等， l 特点：以中药的活血化瘀药为主，所配 西药主要包括维生素 C等。 （ 8）含西药组分中成药中五官科 用药组方 特点 ： l 五官科用药 的中成药中也有一部分为中 西药复方制剂，如常用的鼻炎康、康乐 鼻炎片、鼻舒适片等 l 特点：以宣肺通窍和辛凉解表类中药为 主，配以西药抗过敏药（马来酸氯苯那 敏）。 2含西药组分中成药的使用 注意 事项 l 中西药复方制剂使用注意事项比单纯的 中药或西药制剂更为复杂，出现不良反 应的机率也比单纯的中药或西药制剂更 高，因此，应该重视和关注中西药复方 制剂的使用注意事项。 l 现对临床常用的中西药复方制剂的使用 注意事项介绍如下。 （ 1）以含格列本脲成分的消渴丸 为例的中成药使用 注意 ： l 消渴丸是含有格列本脲的中西药复方制 剂，用于治疗 2型糖尿病效果显著，深受 众多糖尿病患者的欢迎。 l 但有不少的糖尿病患者并不知道消渴丸 里含有西药成分，认为是纯中药制剂， 随意加大用量、随意与其他降糖西药合 用，更没有关注到与其他西药的配伍禁 忌，以至服用消渴丸而出现不良反应。 应严格掌握其适应症： l 消渴丸只适用于确诊为 2型糖尿病的患者 ，且对于较轻型患者一般不适合选用该 药，尤其是一些仅血糖升高尚不达到糖 尿病的诊断标准的病例，更不宜选用。 应严格遵循药品说明书 ： l 消渴丸常用量一般为 2.5毫克 /次， 3次 /日 。服用过量易致低血糖。按药品说明书 的用法：消渴丸中格列本脲达 1.25-2.5毫 克 /次。消渴丸是一种治疗糖尿病比较有 效的中成药，应用较广，但不少患者对 其含有格列本脲并不太了解，以为是中 成药多服无害。因服用消渴丸致低血糖 休克甚至死亡的病例已有报道，因此在 服用此类药物时必须高度重视格列本脲 的作用。 使用方法要得当： l 以消渴丸为例，由于消渴丸的降糖作用较强，治疗开始要 从小剂量开始，即根据病情从每次 5丸起逐渐递增 。每次 服用量不能超过 10丸，每日不能超过 30丸；至疗效满意 时，可逐渐减少每次服用量或减少服用次数至每日 2次的 维持剂量。每日服用 2次时，应在早餐及午餐前各服用 1 次，晚餐前尽量不用。或根据患者的个人的具体情况由医 生指导，进行服量控制。另外，该药所含格列本脲，作用 持续时间较长，半衰期为 8 12小时，故给药应每天不超 过 3次，且应尽量避免晚间临睡前服药，因睡眠后低血糖 反应不易被发现，将影响及时治疗。 注意老年病人及病人的肝肾功能 状况： l 消渴丸中的格列本脲代谢产物仍有活性和降糖作 用，部分在肝脏代谢，部分经肾脏排出。因此， 对肝肾功能不全者原则上禁用含格列本脲成分中 成药。老年患者（特别是 65岁以上患者）肝肾功 能一般较年轻者衰退，减慢药物代谢，对成年患 者的一般剂量对年老、体弱者即可能过量，故老 年糖尿病人发生低血糖通常较严重，且老年人较 少出现肾上腺释放反应，常无先兆而转入嗜睡或 昏迷。 注意联合用药： l 由于含西药组分中成药中某些成分与其 他中药或西药联用可产生毒副作用增加 及疗效降低等反应，因此，临床上应避 免用某些与其有配伍禁忌的中药或西药 联用，以避免或减少联用后毒副反应的 发生。 药品不良反应的防治措施： l 消渴丸的不良反应主要表现为药物性低 血糖，而药物性低血糖反应关键在于预 防。在消渴丸治疗过程中，应密切注意 监测血糖，尤其是治疗初始的一周，如 果血糖下降过低应注意将药物减量。治 疗中如果患者出现心慌、出汗、焦虑或 昏迷等表现时，应立即想到低血糖反应 的可能性，应不失时机地给予救治。 药品不良反应的防治措施： l 如果患者尚清醒可给予甜果汁、糖水或 进食少量食物，昏迷时应给予 50%葡萄 糖静脉推注及 5%葡萄糖持续滴注。由于 其代谢产物有持续性降血糖作用，低血 糖清醒后可再度昏迷，因而治疗持续滴 注 1 2天，血糖平稳后方可停止。在用 葡萄糖治疗中，应注意监测血糖、尿糖 、尿酮体及血电解质等指标，以防导致 治疗后高血糖和高渗昏迷。 （ 2）含其他西药成分的中成药使 用 注意 l 含西药成分的感冒中成药使用 注意 ： 患者在感冒发热时往往急于求愈，常常既 服西药又服中药，或几种感冒药、退热药 同服，若患者不了解所服每种药物的成分 及其作用，加之目前西药解热镇痛药同物 异名的情况很多，则易导致重复用药、过 量用药，存在着严重的用药安全隐患。 含有盐酸麻黄碱中成药使用 注意 ： l 麻黄碱虽然是中药麻黄中的一个