进展期胃癌的治疗现状

进展期胃癌的治疗现状 进展期胃癌的治疗现状 据最新资料显示：胃癌死亡仍占我 国主要恶性肿瘤死亡的首位 。 进展期胃癌的治疗现状 胃癌的防治现状仍是一高三低： 发病率 高 ，早诊率 低 ，手术切除 率 低 ，五年生存率 低 。 进展期胃癌的治疗现状 许多胃癌患者将要接受化疗 ： 初诊即失去手术机会（或因为其他原 因不能耐受手术）； 术后复发而不能再次手术； 进展期患者的新辅助化疗和术后的辅 助化疗。 进展期胃癌的治疗现状 n影像学检查的发展使胃癌术前 TNM分期趋 于精确； n胃镜检查早已普及至县、乡一级医院。 但早期胃癌检出率低，仅占所有胃癌的 4% 左右； 所有胃癌患者确诊后能行根治性手术者 70； 并未从根本上改变胃癌总体治疗情况。 进展期胃癌的治疗现状 肿瘤外科的进展，治疗出现以下趋向： 向细胞分子水平迈进 -肿瘤外科已有分子定 界、分子分期、分子预后等概念； 根治与功能兼顾，提高生活质量 -考虑手术 范围 生活质量 预后的辩证关系； 强调综合治疗 -单纯手术后 50 60在 2年 内会发生复发或转移 不能解决问题，手术配 合化、放疗 生物治疗 其它治疗，可降低复 发或装移的机会，提高远期生存率，且一种办法 可多次使用。 早期胃癌的治疗 早期胃癌行规范手术可达到治愈的 目的，但术后是否需要辅助化疗， 选用何种化疗方案，临床上仍有一 定的争议，目前一般认为以下情况 需要化疗，且要正规化疗： 早期胃癌的治疗 年龄偏小（小于 40岁）； 病理分级较差（如黏液细胞癌）； 多中心起源； 粘膜下的病变且脉管内有癌栓； 切缘癌基因检测阳性（分子定界）。 进展期胃癌的治疗现状 进展期胃癌必须行综合治疗，而化疗 占有重要的地位。就目前来看，内科 化疗的水平的提高是影响胃癌总体预 后的关键因素。近十年来，由于新药 的不断出现以及化疗理念的更新，使 得晚期胃癌的疗效逐步提高。 进展期胃癌的治疗现状 单药有效率在 20%以上的有： 5FU 23%， MMC 30%； EPI 21%， VP-16 20%； CPT-11 33%； Paclitaxel 23%， Docetaxel 20%； S-1 54%？ 进展期胃癌的治疗现状 两药联合有效率为 30%左右，而三药联合 的有效率不断提高，从 40%以上提高到 50%甚至 60%以上。 除了归功于新药的出现以外，化疗理念的 更新（如生化调节剂的使用、氟尿嘧啶持 续输注、时辰化疗）也是功不可没的。 生化调节剂 5-FU FdUMP TS LV dTMP dUMP FdUMP TS 生理状况 LV FdUMP： 脱氧氟脲苷，脱氧氟脲苷， TS ： 胸苷酸合成酶、胸苷酸合成酶、 dUMP脱氧脲苷酸脱氧脲苷酸 dTMP脱氧胸苷酸，脱氧胸苷酸， 20% 40% 生化调节剂 顺铂在很小的剂量下，它抑制了细胞膜对 蛋氨酸的通透性，使得细胞内合成蛋氨酸 增加，进而活化了二氢叶酸转化为四氢叶 酸的过程，使细胞内四氢叶酸增加，这与 LV的作用机理是一样的。顺铂在大肠癌中 由于容易产生耐药而不主张使用，但有人 将小剂量顺铂作为生化调节剂在大肠癌中 使用也是可以理解的。 给药途径的改变 细胞动力学和药物动力学的研究使得 人们对 5FU的作用机理有了更深刻的 了解。由于 5FU的半衰期只有十多分 钟，如果用推注或滴注的方法进行治 疗，它对处于 S期的细胞的作用很短， 抗肿瘤的效果就较差。故有人认为 5 FU推注或较快速度滴注的方法对 RNA 和蛋白质的合成影响更大。 给药途径的改变 采用低剂量持续输注可以使肿瘤细 胞长时间得到抑制，使其他未处于 S期的肿瘤细胞在进入 S期后亦得到 杀伤，而且持续输注毒副反应轻， 5FU的总剂量强度可以加大，进 而进一步提高了 5FU的疗效。 时辰化疗 时辰化疗是指按照生理节奏（与睡眠周期 、新陈代谢、激素分泌）来调整给药时间 、以提高疗效的一种方案。目前国内研究 不多，而欧洲有较多的报道，如：在晚期 肠癌中使用 L-OH+LV/FU（ FOLFOX） 方案 按 LV/FU给药高峰在凌晨 4时、 L-OH给药高 峰在下午 4时与非时辰给药作对照，有效率 分别为： 53%、 32%。国内有人也正进行 胃癌时辰化疗的研究。 蒽环类药物 蒽环类药物在胃癌中的使用频率也很 高，目前常用的有阿霉素（ ADM）、 表阿霉素（ EPI）、 吡喃阿霉素（ THP ）， 它们主要是嵌入 DNA碱基对之间 ，干扰转录过程，阻止 mRNA的形成， 对细胞周期各阶段均有一定作用，为 细胞周期非特异性药物。 蒽环类药物 蒽环类药物与 5FU及其它药物组 成的三药联合方案是治疗晚期胃癌 的热点。其中含 ELFP（ EPI、 LV、 5FU、 CDDP） 的方案我国 1999 年约 40多篇报道，其有效率均超过 了 50%，是令人鼓舞的。 拓扑异构酶抑制剂 拓扑异构酶（包括 Topo 、 ） 抑制 剂用于治疗胃癌的机会最近不断增多 。目前临床常用的有： Topo 抑制剂喜树碱类（ HCPT、 CPT- 11、 TPT） Topo 抑制剂 VP-16、 VM-26。 拓扑异构酶抑制剂 国内对羟基喜树碱的 、 期临床资 料不太完备，以至于对其最佳治疗剂 量缺乏正确的认识。我国已进行最大 耐受剂量（ MTD） 为 20mg/m2， d1 5治疗消化道肿瘤的 期临床试验，相 信将来羟基喜树碱会有一个合适的治 疗剂量用于临床。 拓扑异构酶抑制剂 江苏省人民医院肿瘤生物治疗中心采用羟 基喜树碱为 10mg d1 3， 16mg d4 6， 20mg d7 9的长程高剂量方法治疗晚期胃 癌，取得了超过 50%的有效率，而毒副反 应除 18的 度以上的骨髓抑制和 12%的 患者出现 度口腔溃疡外，其他均可耐受 。 拓扑异构酶抑制剂 另一个重要的 Topo 抑制剂就是 CPT-11， 其单药有效率为 33%左 右，以 CPT-11 5 FU CF组成的 FOLFIRI方案在治疗大肠癌和胃癌 中都取得了令人满意的效果。作用 于 Topo 的 VP 16在胃癌中也有 一定应用。 新药 新近出现的用于治疗晚期胃癌的药物有： S- 1， 它是由呋喃氟尿嘧啶（ FT-207） 加入 CDHP（ 5-氯 -2， 4二羟基吡啶）阻止氟尿嘧 啶活化物降解，加入 Oxo保护胃肠道粘模， 三者比例为 FT-207： CDHP： Oxo=1： 0 4 ： 1。 日本研究对胃癌的有效率为 46 5% 53 6%。 肠 Liver Xeloda 5-DFCR 5-DFUR 5-DFCR 5-DFUR 5-FU Tumour healthy tissue 胸苷磷酸化酶胸苷磷酸化酶 胞苷脱氨酶胞苷脱氨酶 羧基酯酶羧基酯酶 5-DFCR = 5 -脱氧脱氧 -5-氟胞苷氟胞苷 ; 5-DFUR = 5-脱氧脱氧 -5-氟尿苷氟尿苷 ; CyD = cytidine deaminase; CE = carboxylesterase Xeloda 希罗达希罗达 新 药 胞苷脱氨酶胞苷脱氨酶 新药 另外较为热门的用于治疗晚期胃癌药 物是紫杉醇和奥沙利铂。以紫杉醇为 主的 PFC方案国外取得了 65%的有效率 ，而我们采用紫杉醇 135 175mg/m2 ， 静滴， d1； 羟基喜树碱 10mg 静滴 ， d1 5； 顺铂 25 30mg/m2， 静滴 ， d1 3， 每 3周重复的方案也取得了 62 5%的有效率。 新药 以奥沙利铂为主方案（ L-OHP+LV5FU2） 在治疗晚期大肠癌中已取得了确切的疗效 ，国外从 1998年，我国从 1999年开始用 L- OHP+LV5FU2方案治疗晚期胃癌也正在进 行，相信不久的将来会设定一个更加合理 的治疗方案。 胃癌目前常用化疗方案 FAM方案： 5FU， 600mg/m2静滴， d1、 8、 29、 36； 阿霉素（ ADM）， 30mg/m2 静滴（注）， d1、 29； 丝裂霉素（ MMC） ， 10mg/m2 静注， d1， 每 6周重复。其有 效率在 33%左右。 ECF方案：表阿霉素（ EPI）， 50mg/m2静 滴（注），每 3周一次共 8次；顺铂， 60mg/m2静滴，每 3周一次共 8次； 5FU ， 200mg/m2持续静脉注射总共 24周。有效 率 45% 56%。 胃癌目前常用化疗方案 EAP方案：阿霉素（ ADM）， 20mg/m2静滴（注 ）， d1、 7； VP-16， 120mg/m2(老年人减为 100mg/m2)静滴， d4、 5、 6； 顺铂 40mg/m2静滴 ， d2、 8。 每 4周重复， 3周期为一疗程。其有效 率在 40% 60%之间。 LFEP方案： LV， 200mg/m2静滴 2小时， d1 3； 5FU， 600mg/m2持续静脉注射， d1 3； 表阿 霉素（ EPI）， 50mg/m2静滴（注）， d1； 顺铂 20mg/m2静滴（用生理盐水 500ml， 滴四小时） ，每 3周重复。有效率在 40%左右。 胃癌目前常用化疗方案 PELF方案（每周方案）：顺铂， 40mg/m2/周； 表阿霉素， 35mg/m2/周； LV， 250mg/m2/周； 5 FU， 500mg/m2/周。每周一次共 8次。其有效 率为 43%。 HELF方案：羟基喜树碱（ HCPT）， 10mg/m2静 滴 4小时， d1 5； VP-16， 100mg/m2静滴 2小时 ， d8 10； LV， 20mg/m2静滴 2小时， d1 5； 5 FU， 500mg/m2静滴， d1 5。 3 4周重复。有 效率 43% 50%。 胃癌目前常用化疗方案 PFC方案：紫杉醇 35 50mg/m2静滴 3小时， d1 、 8、 15； 5FU 750mg/m2持续静滴， d1 5 ； 顺铂 20mg/m2， 静滴， d1 5。 每 4周重复共 2次。其有效率为 65%。 FOLFOX： L OHP， 85 100mg/m2静滴 2小时 ， d1； +De Gramont方案（ CF 200mg/m2静滴 2小时， d1、 2； 5FU400mg/m2静推 d1、 2， 5 FU 600mg/m2持续静滴， d1、 2）。 每 4周重 复。 胃癌目前常用化疗方案 FOLFIRI方案： CPT-11， 100 mg/m2 静滴， d1、 8、 15； +De Gramont。 目 前样本量较小，有待于进一步研究。 新近的化疗方案中以 Xeloda代替 5FU 持续静脉滴注，也取得了相似的疗效 ，有一些临床试验正在进行中。 小结 胃癌在近期以及未来相当长的一段时间内， 仍将是我国