重症医学资质培训课件血流动力学监测和应用

重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血流动力学监测 浙江医院 严静 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 要点 理解血流动力学监测的目的 掌握常用血流动力学监测的方法与应用 了解血流动力学监测的生理与技术局限 功能性血流动力学监测 2 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血流动力学监测的目的 确定心输出量是否适合组织的氧需要量或， 如 果不适合将 确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新 建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静 脉血的氧储备 3 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血流动力学监测的有效性 从血流动力学监测获得的 有效信息 是不能从创伤 更小和风险更低的监测中获得的 它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、 预测预后和治疗的 准确性 诊断和 /或者治疗的改变使得病情的 结局 得到 改 善 （发病率和死亡率） 诊断和 /或者治疗的改变使得 医疗资源 得到更有 效的利用 4 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 Starling曲线与血流动力学 ABC理论 ABD是将心功能点由 A移向 D点的最佳选择 调整心脏前负荷是增加每搏输出量的首要措施 1 2 D EDV C A B SV 5 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 心率 前负荷 收缩力 心搏血量 STROKE VOLUME 心排血量 CARDIAC OUTPUT 左心室收缩协调性 左心室壁完整性 心瓣膜功能正常 后负荷 影响心室功能的因素 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 SWAN-GANZ导管监测的目的和意义 目的： 了解左右心室的前负 荷 了解左右心后负荷 了解心肌收缩能力 肺毛细血管充盈情况 意义： 确定诊断 指导治疗 评价治疗反应 了解氧供需平衡 至今仍是血流动力学监测的金标准至今仍是血流动力学监测的金标准 不足 :不能测量容量 7 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 常用的 SWAN-GANZ导管有以下用途 监测心腔内压力：右房压（ RAP）、右室压（ RVP）、肺动脉压（ PAP）、肺动脉楔压（ PAWP ）； 通过热稀释法测定心排出量（ CO）； 结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测； 测定肺动脉血液温度即人体中央温度； 利用导管可以在右心房输入液体和药物 。 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 73岁，男性 因发热、咳嗽、咳痰 3天，诊为 肺炎入院 2天后因气促、呼吸困难转入 ICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖 尿病史，但病情稳定 X线胸片： Case 1 心力衰竭 or感染性休克？ 9 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 ECG： V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53% SPO2 90% 2小时后 SPO270%，进行性低 氧，气管插管，机械通气 CVP 6 mmHg BP 86/52 mmHg 转入 ICU后，病情还在 10 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 最可能的诊断是什么 ? 肺水肿： ARDS？ 心衰 ？ 感染性休克 肺栓塞 急性心梗 11 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 接下来的治疗 您是否考虑给予此病人更多的液体以提高他的 CO? 因低血压、发热、血白细胞高， CVP低考虑感 染性休克 接受液体复苏及 NE、 dopamine，抗感染治疗 初始治疗后 BP108/60 mmHg，但依赖液体， 而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液 12 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 机械通气如何设置？ 液体复苏 如何进行 ？ 血管活性药？ 我们同时也将面临： 您准 备 如何明确 诊 断 ? 调 整他的前 负 荷 ? 13 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 鉴于诊断与治疗上的困难， 在右颈内静脉放置了 Swan-Ganz导管，结果： Swan-Ganz CCO： 低排低阻（ CO 3.1， SVR 670， EF 0.27， PAWP 26 ， SvO2 59% ） 床边 UCG： EF0.30，心脏扩大 PEEP 5 CCO 3.1 SVO2 62 SVR 670 SVRI 861 EDV 180 EDVI 115 EF 27 PAWP 26 DO2I 426 VO2 I 123 CVP 15 14 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 感染性休克 合并 心衰 Swan-Ganz CCO指导下，抗休克、心衰取得成功 连续心排、 SvO2测定 心力衰竭 or 感染性休克？ 15 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 来自 Case 1 的经验 借助 Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊 断， 确定最适前负荷，有效安全地指导容 量治疗。 16 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 中心静脉压异常数值的原因 数值升高 容量负荷过多 右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返流 心包填塞 限制性心包炎 肺动脉高压 慢性左心室功能衰竭 数值降低 低血容量 17 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 容量负荷试验 取等渗盐水 250ml于 5 10分钟内给予静脉注入 。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不 足。 若血压不变而中心静脉压升高 3 5cmH2O， 提示 心功能不全。 18 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 容量负荷试验 改良的容量负荷试验的具体步骤包括： 测定并记录 CVP基础水平 根据患者情况， 10分钟内快速静脉滴注生理盐水 50 200ml 观察患者症状、体征的改变 观察 CVP改变的幅度 19 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 CVP导向的容量负荷试验 2 5 cmH2O原则CVP改 变 幅度 意 义 2cmH2O 可重复 补 液 试验 或有指征大量 补 液 5 cmH2O 不能 继续补 液 2 5 cmH2O 等待 10分 钟 ，再次 测 定 CVP，再与基 础值 比 较 增加幅度 2 cmH2O，可重复液体 负 荷 实验 增加幅度 2 5cmH2O，可 输 液，但 应 减慢 输 液速度 20 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 混合静脉血氧饱和度（ SvO2） SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的 平均值，正常范围是 65-75%。 SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦 （心脏）所回流血液的总的血氧含量。 通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映 全身组织氧合的总体情况 。 SvO2 SaO2(VO2 / CO x 13.4 x Hb) 21 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 氧输送和氧消耗 氧输送 由心输出量（ CO） 、血红蛋白含量（ Hb）和 动脉血氧饱和度（ SaO2） 所决定 氧消耗 是指组织每分钟所 消耗的氧气量 22 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血流动力学监测的生理学局限 中心静脉压 动脉血压 肺动脉压 肺动脉楔压 心输出量 混合静脉血氧饱和度 23 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 CVP的局限性 压力不能完全反映容量 心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和 容量之间的关系 右心压力不能反应左心的压力状态 24 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 肺动脉楔压的局限性 不是 肺毛细血管楔压 左心室充盈压 左心室舒张末压 左心室舒张末容积 它是 肺血流的反压力 受到下列因素的影响 左心室舒张期顺应性 心包的限制 胸内压 心率 瓣膜病 25 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 心输出量 ： 生理学上的真理 事实上不存在 “ 正常心输出量 ” 这个说法 心输出量存在下列两种情况 足够满足代谢的需要 不足以满足代谢的需要 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些 组织低灌注的水平时有绝对的价值 26 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 SvO2监测的局限性 SvO2不能反映某一器官的氧合情况。 SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合 CO 测定及血气分析等综合判断。 病人存在组织氧摄取障碍、心内左向右分流或肺 动脉导管嵌入时， SvO2正常或高于正常，但组织 缺氧依然存在，注意勿导致错误判断。 27 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血流动力学监测的技术局限 精确度 28 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 频率响应 系统的固有谐频率 信号衰减 快速进退导管所致伪差 调零 /水平面调整 压力监测系统有效率的技术局限 29 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 以下哪个说法是正确的？ 1. 一个衰减不足的系统会低估收缩压 2. 一个衰减过度的系统会高估收缩压 3. 压力传感器位置过低会高估血压 4. 有气泡的系统对测压无影响 30 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 调零 /水平面调整 静脉静力点静脉静力点 测量胸廓中部水平 确定第 4肋间隙 定标该位置 患者仰卧至 45 测量压力 31 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 影响右房压和肺动脉楔压测量准度及精 度的技术纰漏 平衡及校正 评估动态反应 调零和调水平面 识别呼气末 测 Ppao时确认 3区 32 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 假设导管位置正常 PA Pa Pv Pa PA Pv Pa Pv PA 33 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 何时疑为 1区或 2区 ？ 低血容量血症 +高 PEEP 衰减波波形小 肺动脉楔压 =肺动脉舒张压 a、 c、 v波形不清楚 严重脓毒症 静脉血因楔压后拉 导管头在左房以上水平 呼吸致肺动脉楔压的变化引起肺泡压的改变 1/2 34 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 PEEP的增加 肺原性心脏病 患者仰卧位相对于俯卧位 高血容量 胸片上 PA的尖端在左房以下 以下哪种情况肺动脉导管最容易进入 1区 ？ 35 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 血流动力学压力变化除受心脏和大血管内部压力的变化 外 , 还受到周围胸腔 (外部 )压力改变的影响。 跨胸腔压力是随呼吸活动的变化而变化，因此呼吸活动 始终影响血流变化。 当跨胸腔压力接近 “ 零 ” 时呼吸对血流动力学压力变化 影响最小。 无论自主呼吸或正压通气 , 呼气末胸腔压力最接近 “ 零 ” ，因此总是在呼气末测定血流动力学压力。 呼吸对压力监测的影响呼吸对压力监测的影响 36 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 如何在呼气末测定波形压力 确定呼气末 自主呼吸时 , 确定吸气相压力降低前的波形 正压通气时 , 确定吸气相压力上升前的波形 37 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 Ppa Ppao 0 15mm Hg 5 10 12 自主呼吸自主呼吸 38 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 0 15 Ppa Ppao 5 10 mm Hg 3 正压通气正压通气 39 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 许多 研究 告诉 我 们从记录器的图判读 血流动力学的压力 比直接由 监视 器上 读 的 数据准确 而且可靠 ， 无论 病人是自 主 呼吸 或是任何形式的 机械通气 40 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 PAOP LAP LVEDP LVEDV = 前负荷 导管位置 二尖瓣疾病 心室顺应性 心室无几何变形 评价前负荷的 “金 ”标准一直基于下列假设 假设的前提 v基于充盈和 LVEDV 相关的假设，应用充 盈压来评估前负荷状态 v假设 41 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 压力 容量 容量 压力 假设 ： 压力反映容量 如果压力反映容量，那么压 力的改变就将反映容量的改 变 压力和容量之间的关系被认压力和容量之间的关系被认 为是顺应性，非直线，而是为是顺应性，非直线，而是 曲线曲线 42 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 顺应性下降原因 心脏本身心脏本身 缺血 心肌收缩力 后负荷增加 限制性心肌病 其他原因其他原因 PEEP 心包压力 腹腔压力 43 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 80岁，男性 行冠状动脉左前降支（ LAD） 、左回旋支（ circumflex）和右冠状动脉（ RCA） 的搭桥手术（ CABG）后被送到 ICU 病人正接受硝酸甘油，机械通气治疗 出现少尿 Case 2： 容量监测指导治疗的应用 44 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 单 位 L / min L / min / m2 mmHg mmHg mmHg mmHg bpm mmHg cc / hr % ml / beat ml / beat ml / beat 参 数 7 pm CO 4.2 CI 2.0 PAWP 14 PAP（ S/D） 28/14 BP（ S/D/M） 100/58 MAP 72 HR 85 RAP 10 尿 量 15 RVEF 38% RVESV 81 RVEDV 130 RVSV 49 输入 250 ml 的 万汶来提高尿 量 8 pm 4.4 2.1 14 27/14 98/60 73 88 11 16 31% 110 160 50 再次给予 250ml万汶 9 pm 4.3 2.0 15 30/16 98/56 70 86 10 20 24% 160 210 50 开始以 6ug/kg/min剂量 使用多巴酚丁胺 10 pm 5.1 2.4 14 28/14 96/58 70 86 12 40 30% 139 198 59 增加容量指标 45 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 此患者的 Frank-Starling 曲线图解 80 130 160 198 210 EF30% EDV198 SV59 46 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 PiCCO主要测量参数 连续测量参数 连续心输出量（ PiCCO） 每搏输出量（ SV） 每搏量变异（ SVV） 全身血管阻力（ SVR） 动脉压最大斜率（ dPmax） 主动脉压力 (MAP,APsys,APdia) 心率（ HR） 单次测量参数 心输出量（ CO） 心功能指数（ CFI） 全心舒张末期容积 (GEDV) 胸腔内血液容积（ ITBV） 血管外肺水（ EVLW） 全心射血分数（ GEF） 47 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 PAC PiCCO 价格 + + 操作者依从性 + + 持 续 性管理 可 可 使用 难 度 + + 时间 + + 装 载 前信息 + + 侵入性 + + 变 量 CVP; PAP； 间 歇或持 续 CO； PAWP;SvO2 持 续 CO； EVLW； PPV； SVV PAC与 PiCCO 48 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 并发症 感染并 发 症 机械并 发 症 穿刺并 发 症 送 导 管 时 并 发 症 保留 导 管 时 并 发 症 49 重症医学专科资质培训重症医学专科资质培训 标准教材标准教材 2009 常见并发症 A 感染 B 空气栓塞 C 动脉损伤 D 局部血肿、出血 E 神经损伤 F