非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识

ACS非血运重建患者的抗血小板治疗 中国专家共识 北京大学第三医院 ACS患者治疗的现状 大部分 ACS患者都做了血运重建吗 ? 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ? ACS患者治疗的现状 大部分 ACS患者都做了血运重建吗 ? 非血运重建患者都是低危的吗 ? 非血运重建治疗患者接受指南推荐药物治疗的情况如何？ 非血运重建患者预后如何 ? 不是 ,临床有 40%以上的 ACS患者是单纯药物治疗 . 不是的 ,由 ACS患者特征和临床治疗现状可见 ,非血运重建的 ACS患者并 不都是低危患者 . 非血运重建 ACS患者并未得到如 PCI患者一样的充分治疗 . 采用保守治疗的患者预后往往比血运重建患者更差 . 共识目的 强化和规范 非血运重建 ACS患者 的抗血小板治疗 非血运重建 ACS患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. GPIIb/IIIa受体拮抗剂 4. 其他抗血小板治疗 5. 关于抗血小板药物 “反应的多样性 ” 6. 特殊人群的抗血小板治疗 7. 出血并发症及处理 8. 非血运重建治疗 ACS患者的长期抗血小板治疗 斑块破裂或侵蚀 有或无栓塞的血栓形成 急性心脏缺血 非 ST段抬高 ST段抬高 心肌坏死标记物 水平不升高 心肌坏死标记物 水平升高 心肌坏死标记物 水平升高 不稳定型心绞痛 NSTEMI (ECG通常无 Q波 ) STEMI (ECG通常有 Q波 ) 急性冠脉综合征 （ ACS） 临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白 T、肌钙蛋白 I、肌酸激酶 MB（ CK-MB） ACS疾病谱 非血运重建 ACS患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. GPIIb/IIIa受体拮抗剂 4. 其他抗血小板治疗 5. 关于抗血小板药物 “反应的多样性 ” 6. 特殊人群的抗血小板治疗 7. 出血并发症及处理 8. 非血运重建治疗 ACS患者的长期抗血小板治疗 NSTE-ACS的危险分层 必须做，而目前临床未做 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法 : GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分 NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响 危险分层 有助于 临床正确和规范地选择 早期治疗 策略（介入或保守治疗） 但 无论患者是否高危，均应该给予 氯吡格雷阿 司匹林 的双联抗血小板治疗 ACS非血运重建患者抗血小板治疗建议 ACS的诊断 ACS的危险分层 抗血小板药物及治疗建议 1. 阿司匹林 2. 氯吡格雷 3. GPIIb/IIIa受体拮抗剂 4. 关于抗血小板药物 “反应的多样性 ” 5. 特殊人群的抗血小板治疗 6. 出血并发症及处理 7. 非血运重建治疗 ACS患者的长期抗血小板治疗 糖蛋白 b/ a受体 抑制剂 ADP受体 拮抗剂 血小板 血小板 ADP受体 潘生丁 ASA 血管 红细胞 血小板 抗血小板药物及治疗建议 抗血小板治疗贯穿了冠心病治疗始终 血小板活化是 ACS发病机制的关键 环节，斑块破裂的 急性期 ，以及防 治粥样硬化血栓形成的 长期过程 中 均需要抗血小板 目前抗血小板治疗主要包括三类 : 水杨酸类 -ASA 噻吩吡啶类 抵克力得 /氯吡格雷 GPb /a 拮抗剂 替罗非班 阿司匹林治疗建议 (一 ) NSTE-ACS所有患者，应尽早给予阿司匹林，负荷剂量 150300mg，维持剂量为 75100 mg, 长期治疗 ACS患者拟行 CABG术前不建议停药 STEMI患者无论是否接受纤溶治疗， 初诊时阿司匹林 150 300mg嚼服，随后每天 75 150mg长期治疗 阿司匹林治疗建议 (二 ) 有出血危险因素的患者，选择较低剂量阿司匹林 (75mg- 100mg/天 ) 不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯 吡格雷 75mg/d替代 因 胃肠道出血 而使用氯吡格雷替代阿司匹林时， 应同时给 质子泵抑制剂 氯吡格雷治疗建议 (一 ) NSTE-ACS患者 ,不准备进行早期（ 5天内）诊断性冠脉造 影或 CABG术者， 所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量 300 mg，继之 75 mg/天 。 除非有出血的高风险， 应持续应 用 12个月 STEMI患者 ,无论是否采用纤溶治疗，应给予 首剂负荷剂量 300mg（ 75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量） ,继之 75 mg/天，应至少持续两周 14天，可考虑长期治疗，如 1年 氯吡格雷治疗建议 (二 ) 服用氯吡格雷患者，拟行择期 CABG术患者，建议 术前停 用氯吡格雷至少 5天，最好 7天， 除非血运重建紧急程度大 于出血危险 如果患者有 长期抗凝治疗 的适应证：如慢性房颤和房扑， 左心室血栓，应用华法林使 INR控制在 2-3， 但此时 联合应 用阿司匹林和 /或氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监 测。 将 INR调整在 2-2.5，阿司匹林剂量建议为 75mg，氯吡 格雷剂量为 75mg GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议 中高危 NSTE-ACS患者 (尤其 TnT 、 ST 或糖尿病 )，可在 氯吡格雷 + ASA基础上， 加用 GPIIb/IIIa拮抗剂 不建议 STEMI患者溶栓时联合应用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 ， 尤其是年龄大于 75岁的患者 GPIIb/IIIa拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用 (UFH或 LMWH) 出血危险较高患者慎用或禁忌；若应用 GPIIb/IIIa受体拮抗 剂，应监测血红蛋白和血小板计数 关于抗血小板药物 “反应的多样性 ” “ASA抵抗 ”或 “氯吡格雷抵抗 ”的说法是不准确的 ,其实是血 小板对于抗血小板药物反应多样性的体现 服用 ASA和 /或氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚 集抑制情况 服用 ASA和 /或氯吡格雷时不建议联合 NSAIDs 包括选择性 COX-2抑制剂和非选择性 NSAIDs 氯吡格雷可与所有的他汀合用 特殊人群的抗血小板治疗 -老年人 n 治疗决策需个体化 n 老年人同样从 ASA+氯吡格雷的治疗方案中获益 n 急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不 用 , ASA+氯吡格雷长期治疗剂量无需改变 ，阿 司匹林的剂量建议不要超过 100mg 特殊人群的抗血小板治疗 -肾功能不全患者 是 ACS预后不良的独立危险因素 目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹 林及氯吡格雷的剂量 要正确评价肾功能，并据此调节 GPIIb/IIIa受体拮抗剂 的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率 25%或 HB80g/L ，可暂不输血 出血并发症及处理 血小板输注 输注禁忌： 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP） 肝素诱导血小板减少症（ HIT） 输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果 。 输注无效判定 ： 2次及 2次以上 输血小板效果都不 好 非血运重建治疗的 ACS患者 长期 抗血小板治疗 非血运重建 ACS患者出院后， 应长期服用阿司匹林（ 75mg- 150mg/天）和氯吡格雷（ 75mg/天），最好使用 1年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险 结 语 (一 ) 为了加强 ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规 对患者进行 危险分层 ，及时筛选高危患者 对于高危患者，应积极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的 药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则 氯吡格雷 + ASA的双联抗血小板治疗 是非血运重建 ACS患者治疗的基石 结 语 (二 ) 抗栓同时尤其要 注意出血危险（如症状、体征）的评估和 预防 ，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者 出血问题上，强调以预防为主，防患于未然 尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前 还 不建议常规进行血小板活性检测来决定是否用药或调