高血压治疗要点和趋势

从最新高血压指南看 高血压治疗趋势及要点 王超权 中国医科大学绍兴医院心内科 E-mail TEL490万 死于吸烟的后果 260万 死于超重或肥胖的后果 440万 死于总胆固醇水平升高的后果 710万 死于血压升高的后果 2005年全球死亡原因 中国 40岁 17万人 8年随访总死亡原因及构成 死亡率 （ /10万 年） 占总死亡构成 （ %） 心脏病 296.3 22.5 恶性肿瘤 293.3 22.3 脑血管病 276.9 21.3 （ J He, NEJM 2005,353:1124） 中国 40岁 17万人 8年随访总死亡的危险因素 高血压 RR= 1.48 吸烟 RR 1.23 缺乏体力活动 RR 1.20 高血压的危害 大动脉及周围动脉病变 危险增加 脑卒中 发病和死亡增加 冠心病 发病和死亡增加 肾脏疾病 发生危险增加 心力衰竭 发病和死亡增加血压水平升高 1.1亿农村高血压现状 绝大部分不知道患高血压 大部分高血压患者不用降压药 治疗的高血压大部分凭感觉用药 治疗的高血压中大部分用廉价药 -复降片， 双氢 , NF, NT, CP, AT 绝大部分高血压未控制 新指南的特点 1.多学科专家共识 2.反复多次征求专家及基层医生意见（ 2004年底发 表实用本， 2005年 10月发表全文） 3.大部分修订内容是根据中国流行病学和临床试验 的证据 4.重点突出，简明扼要，为大多数医生参考。全文 列出 16个要点栏。 5.为广大医生接受和政府部门肯定 高血压概念 高血压是最常见的慢性病，是可控制的疾病 高血压是多种原因引起的进行性心血管综合 征 , 导致心脏和血管系统的功能和结构的改变 在血压持续升高以前早期高血压病变即已开 始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官 损害，往往导致过早死亡 高血压概念 高血压是脑卒中、冠心病及肾脏病最重要 的危险因素。 将血压看作病人心血管病总危险的一部分 ； 降低血压升高造成的心血管病发生危 险。 很多病人的血压升高是疾病的结果。 中国人群高血压患病率（） 年 年龄 样本数 高血压患病率 （ %） 1959 15500,000 5.1 1980 154,000,000 7.73 41 1991 15900,000 13.6 54 2002 18270,000 18.8 31 40 35 30 20 10 25 15 5 0 North SouthPrevalence of hypertension (%) 37.2 37.0 26.928.2 32.8 21.723.6 21.0 Urban men Urban women Rural men Rural women 中国北方与南方高血压患病率比较 (2002年 ) Chin J hyper vol 12 No.6 487-489 患病率 患病人数 高血 压 18.8% 1.6亿 糖尿病 2.6% 2000万 糖耐量异常 1.90% 2000万 超重 22.80% 2亿 肥胖 7.10% 6000万 高 TC(5.72mmol/L) 2.90% 1.6亿 人次 高 TG(1.7mmol/L) 11.90% 低 HDL(=140/90 mmHg定义为高血压，并分为轻度 (I级 )、 中度 (II级 )、重度 (III级 ) 4、 仍保留收缩期高血压的分类 JNC 7 中血压的分类（ 4分法） 正常 160 或 100 血压分类 SBP mmHg DBP mmHg 2003 ESC/ESH （ 7分法 ） 血压分类 收缩压 ( mmHg ) 舒张压 ( mmHg ) 最佳血压 140 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 30 % 10 17 危险分层 绝对危险（ 10年 CVD事件） 治疗的绝对效益（每治疗 1000例病人一年防治 CVD事件） 降 BP 10/5 mmHg 20/10 mmHg 指南降压治疗的策略 根据危险分层决定治疗措施。 降压治疗要达标： 一般 1月的每日盐摄入 60岁） 特点：常有危险因素，靶器官损害 ， 相关临床情况， 易有体位性低血压。 有效药物：利尿剂，钙拮抗剂， 阻滞剂， ACEI。 小剂量开始。 说明： 80岁以上降压益处 HYVET:培哚普利 /引哒帕胺 vs 安慰剂 特殊人群的降压治疗 2. 冠心病 ：稳定心绞痛，首选 -阻滞剂或长效钙拮抗剂， 伴高危者用 ACEI 。 急性冠脉综合征选 -阻滞剂， ACEI， 心梗后用 ACEI， 阻滞剂，醛固酮拮抗剂。 3. 心衰 ： 症状轻的用 ACEI， 阻滞剂 症状重的用 ACEI， 阻滞剂， ARB， 袢利尿剂 特殊人群的降压治疗 4.糖尿病合并高血压 ： 血压目标 1g/24h, 血压达标 阻滞剂； CCB利尿剂 2.预防心衰： 利尿剂 其它 3.糖尿病肾病： ACEI / ARB 其它 4.改善 LVH: ARB 阻滞剂 5.延缓颈动脉硬化： CCB 利尿剂 /阻滞剂 6.复合事件 ： CCB+ACEI 阻滞剂 +利尿剂 抗高血压初始药物的选择 2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension J Hypertens 2003;21:1011-1053 抗高血压治疗的主要益处来自于血压的下降 证据表明不同类型的抗高血压药在某些作用或对特殊的 人群可有不同，特别是个体差异可不同 作为初始和维持治疗的抗高血压药物为：利尿剂、 -阻滞 剂、 CCB、 ACE-I和 ARB 强调一线用药也许是不适时宜的，因为要达到目标血压 多需要 2种或 2种以上降压药的联合用药 合理的联合用药 Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压 药（利尿剂、 受体阻滞剂、 ACE-I、 长效钙 拮抗剂）血压降至 180 /110 mmHg 2、 血压突然增高原水平 （ 160/100mmHg)20-40mmHg 3、有明显的不适症状。 建议： 1、选用静脉降压药物 ，有利于随着血压水平的降低调整 降压药物。 2、 6小时内降压速度不要超过 25%，逐渐加用口服降压药物 3、禁止心痛定口含。 血压变异性对高血压病进展的临床意义 年，国际高血压联盟主席 Mancia教授等进行 了一项里程碑式研究：证实了血压水平相同的几组高 血压病人中， 血压波动越大者，其靶器官损伤也越大 ，从而揭示了血压波动性在高血压治疗中的重要临床 意义。 在高血压时， 血压波动性与靶器官损伤关系最为密切 ，即使血压不高的单纯性血压波动增高，也会导致心 肌肥厚、血管重构和肾脏损害 -“锯齿效应 ” 杓型及非杓型血压对心脑血管事件的影响 0 10 20 30 40 50 60 stroke(per man) LVH(%) normal dipper non-dipper 6 5 4 3 2 1 0 Shimada K et al. J Hypertens 1992; 10: 875-878. 平稳降压的含义： 缓慢逐步使血压达标，一般需要 1-3月的时间。 尤其血压高，年龄大，危险多，靶器官损害严重的病 人。 关注血压达标的质量 -平稳 Morning Peak Phenomena of HBP 高血压 “晨峰现象 ” Time of day Blood pressure (mm Hg) 18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00 Time of awakeningSleep180 160 140 120 100 80 Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983 Morning peak crisis of BP 14:291S-295S 清晨 ! 平稳降压 治疗原则 “全天候 ” 降压至正常范围 保证夜间血压适度下降（ 10 20） 避免晨峰现象，有效控制觉醒及恢复直立活动时的血 压陡升 根据人体生物钟的不同，采取时间治疗学的原则，个 体化用药 降低血压变异性， 平稳降压，推荐长效制剂 (T/P比值 ) 使用长效降压药 长效降压药（谷峰比值 50%）每天服用一次， 能持续 24小时的降压效果，包括防止清晨血压急 剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑 血管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性。 Greenberg汇总了 26项临床研究的结果：每日 3 次用药与每日 1次相比，坚持用药的比例分别为 52%和 73%。 全面降低心血管危险 v 高血压患者的心血管危险不仅取决于血压水平，还取决于同时存 在的危险因素的数量和程度。 v 在药物治疗高血压的同时要改变患者不良的生活方式，消除不利 于心理和身体健康的行为和习惯。 v 对于危险因素、靶器官损害及并存的临床情况应进行评估和危险 分层，并干预所有可逆性的心血管危险因素（如吸烟、肥胖、异常 脂蛋白血症或糖尿病），适当处理并存的临床情况。 v 减少高血压的心脑血管危险，降压是第一位的。 高血压相关危险因素的治疗 1) 降脂治疗： HPS、 ASCOT-LLA、 ALLHAT 高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、 2型糖 尿病， TC3.5mmol/L (135mg/dl)， 应予以他汀类药物降脂治疗 无明显心血管病或糖尿病，但 10年心血管估测危险 20的， 血 TC3.5mmol/L， 也应接受他汀类药物治疗。 2） 抗血小板治疗 有心血管事件史者应用抗血小板治疗 小剂量阿司匹林对 50岁以上，血肌酐升高或 10年心血管总危险 20 (高危 )的高血压者有益。 只有在血压控制良好时才能用阿司匹林 高血压治疗必须牢记 SELECT -即 优化治疗 几个字 Smooth Reduction-平稳降压S Early Reduction-早期降 压E Long Time Reduction-长期降压L Effective Reduction-有效降压E Combination Therapy-联合治疗C TOTAL Risk Reduction- 总危险治疗所有相关的可逆性危险因素T 治疗血压及逆转所有相关的危险因素 达到最大限度降低死亡和心血管事件 高血压治疗的新概念 过去几十年与高血压病斗争的过程中，专家 们发现，单纯地降低血压是不够的 .高血压治疗 的最终目标应该是减轻或逆转病人的终末器官损 伤防止严重并发症的出现，从而提高生活质量 延长病人寿命。 从保护病人的终末器官免受损伤这一目标出 发，提出抗高血压治疗要 三条腿走路 的新概念 . 确切降压 稳定血压 阻断 RAS 高血压治疗的新概念 一、 确切降压 1 强调高血压病治疗的重要性 2 提倡联合用药 3 加强研究新作用靶点的药物 二、 稳定血压 1 血压不稳定可导致器官损伤 2.稳定血压与抗高血压治疗 三、 阻断 RAS 1ACEI； 2AT1-R拮抗剂； 3肾素抑制剂 4糜酶抑制剂； 5高血压的基因治疗 高血压治疗趋势 总 结 * 高血压是常见病，可控制的疾病 * 采取全人群，