高血压治疗的现代观念

高血压治疗的现代观念 福建医科大学附属第一医院心内科 中华高血压杂志编辑部 福建省高血压研究所 林金秀 地尔硫卓（ 1974） 抗高血压药物发展年代抗高血压药物发展年代 肾素抑制剂 ACE2激动剂 (MR-3) 降压治疗的历史进程 n 60年代 : 降压 ,改善症状 n 70年代 : 改善预后 n 80年代 : 各种人群的临床益处 n 90年代 : 头对头比较 n 本世纪 : 预防或阻止疾病进展 9项重要高血压临床试验 HOT INSIGHT CAPPP LIFE STOP-2 VALUE ALLHAT ASCOT-BPLA NORDIL 高血压治疗现代观念 n 早期 n 快速 n 平稳 n 联合 n 综合 预防或阻止疾病进展预防或阻止疾病进展 n 早期 正常高值血压 (高血压前期 )的早期治疗 高血压病人亚临床病变的早期检测和 干预 重视高血压前期的干预 n 高血压前期增加心血管病危险 n 高血压前期 生活方式干预 n 高血压前期药物干预研究 TROPHY: 美国高血压预防研究 30-65岁； SBP130-139， DBP89mmHg 随机用坎地沙坦 16mg或安慰剂， 2年；停药 后观察 2年 THROPHY试验结果 坎地沙坦 安慰剂 RR P （ n=391） （ n=381） 2年高血压发生率 13.6% 40.4% 0.34 0.001 4年高血压发生率 53.2% 63.0% 0.84 0.007 严重不良事件 3.5% 5.9% 2年 BP 2.0/1.1 mmHg 意 义 n 若不治疗， 4年内约有 2/3“高血压前期 ”病 人发展成高血压 n 2年内只需治疗 4个 “高血压前期 ”病人就能 预防 1例发展成高血压 危险因子 亚临床病变 靶器官损害 临床病变 年龄 血管内皮功能 左室肥厚 脑卒中 HT PWV IMT 冠心病 DM C1 C2 颈动脉斑块 心梗、心衰 血脂异常 PP 蛋白尿 糖尿病肾病 肥胖 左室松弛延缓 血清肌酐轻度 肾功能不全 缺少运动 微量白蛋白尿 视网膜出血 ,渗 出 吸烟 视网膜病变 周围血管闭塞 上游 中上游 中下游 下游 n 30岁女性， Bp160/90mmHg,TC5.6 mmol/L,HDL-C1.0mmol/L并吸烟 n 10年发生心血管病危险 10% n 若从 55岁开始治疗，血压降至 130/85mmHg, TC4.0 mmol/L, HDL-C1.2mmol/L， 寿命增加 2.6年 。 n 若从 30岁开始干预，寿命增加 8年，发生 心血管病危险 n “投资养老金不如投资你的早期心血管治 疗 ” “早期治疗 ” 高血压治疗现代观念 n 早期 n 快速 n 平稳 n 联合 n 综合 心 梗 脑卒中 全因死亡率 0-3月 3-6月 0-3月 3-6月 0-3月 3-6月 缬沙坦 / 氨氯地平 1.74 1.47 1.94 1.50 2.84 1.12 时间 SBP (mmHg) -3.8 -2.3 0-3M 3-6M VALUE VALUE: 6个月时能否控制血压与终点事件关系 致死及非致死心脏事件 致死及非致死脑卒中 全因死亡 心肌梗死 心衰住院 *SBP 140 mmHg at 6 months. *P 0.01. 使用缬沙坦治疗 使用氨氯地平治疗 Hazard Ratio 95% CI 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 Controlled patients* (n = 5253) Non-controlled patients (n = 2396) * * * * 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 Controlled patients* (n = 5502) Non-controlled patients (n = 2094) Hazard Ratio 95% CI * * * * 0.76 (0.660.88) 0.60 (0.480.74) 0.79 (0.690.91) 0.83 (0.661.03) 0.62 (0.500.77) Odds Ratio 0.73 (0.630.85) 0.50 (0.390.64) 0.79 (0.690.92) 0.91 (0.711.17) 0.64 (0.520.79) Odds Ratio Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749. VALUE,SHEP及 Syst-Eur延长延长 研究均同样证实研究均同样证实 高危高血压患者 及早积极 控制血压至关重要 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. “这些发现提示控制 BP达到推荐的目标应在 相对短的时间内实现 （数周或而非数月） ， 至少对于高危高血压患者应如此。 ” Julius, VALUE研究小组 高血压治疗现代观念 n 早期 n 快速 n 平稳 n 联合 n 综合 血压晨峰 （ morning blood pressure surge MBPS)： 清晨时段 SBP平均升高 20mmHg， 甚至可上升 80mmHg。 清晨血压波动 凌晨高血压的风险 6:000:00 12:0018:00 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 Marler et al. Stroke 1989;20:473476 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 (per 2 h) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 per h) 卒中 (n=1,167) 心梗 (n=2,999) 时间 Ohasama研究结论 n 不同时段血压升高与不同类型的心脑血管事件死亡危险相 关 n 心脑血管死亡危险均与清晨高血压显著相关 不同 时 段血 压 升高 日 间 清晨 夜 间 总 心 脑 血管死亡危 险 出血性 脑 卒中死亡危 险 脑 梗塞死亡危 险 缺血性心 脏 病死亡危 险 Hirohito Metokia,et al. J Hypertens 24:18411848. 控制血压变异和减低晨峰程度 降压治疗新目标 n 长效强效降压药物，持续抑制服药后 18- 24小时血压上升的幅度 n 给 药 时间改为临睡前 n 临睡前联合使用长效 受体阻滞剂 n 使用 COER（ control extend release） 药物定时释放制剂 n 长效降压药物 +他汀 高血压治疗现代观念 n 早期 n 快速 n 平稳 n 联合 n 综合 优化降压方案 CCB+ACEI/ARB ACEI/ARB+D CCB+BB D+BB ? ACEI + CCB ARB D BB + ASCOT: 氨氯地平 /培哚普利显著减少冠心病及卒中事件 累计发生率的降低（ ） ASCOT: 氨氯地平 /培哚普利显著减少总死亡率和新发糖尿病 累计发生率的降低（ ） 心血管事件 + 介入 心血管死亡 总死亡 新发糖尿病 高血压治疗现代观念 n 早期 n 快速 n 平稳 n 联合 n 综合 综合 综合评估 综合治疗 Going Beyond BP Framingham心脏研究 n 50岁以前没有任何心血管危险因素，后半 生发生冠心病的危险仅为 5%（男）和 8%（女） n 有一个危险因素，危险分别为 50%和 39% n 有二个危险因素，危险分别为 69%和 50% ASCOT-LLA主要终点 降低 36 风险比 =0.64 p=0.0005 年 CADS终点事件 事件数 安慰剂 阿托伐他汀 HR（ 95 CI） 一级终点： 127（ 9.0） 83（ 5.8） 0.63（ 0.48-0.83） 急性冠脉 77（ 5.5） 51（ 3.6） 0.64（ 0.45-0.91） 冠脉重建 34（ 2.4） 24（ 1.7） 0.69（ 0.41-1.16） 脑卒中 39（ 2.8） 21（ 1.5） 0.52（ 0.31-0.89） 二级终点： 总死亡 82（ 5.8） 61（ 4.3） 0.73（ 0.52-1.01） 血管总事件 189（ 13.4） 134（ 9.4） 0.68（ 0.55-0.85） 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 美国对血压和血脂等多因素进行 联合干预的效益 1981至 1990年间，美国对多种心血管危险因 素干预 减少了 43万例冠心病死亡， 其中 55得益于降压， 38得益于降脂 有效的降压和