高血压的防治ppt课件

高血压病的防治 唐山工人医院心内科 姜玉如主任医师 对心血管疾病认识上的转变 n 2002年世界卫生报告 分析当今世界 对人类健康造成威胁的重大疾病，其中 心血管病（包括脑血管病）的死亡率最 高，全球每年因为心血管病死亡的人为 1700万，其中 3/4以上归于吸烟、高血压 和高胆固醇。 n 对心血管疾病认识上的转变 对心血管疾病认识上的转变 n 因此，我们要改变 “我国心血管病发病率 和死亡率低于发达国家 ”的认识误区。 我国高血压病现状 n 按照全国性高血压普查资料：高血压总 患病率为 13.6%，男性高于女性，城市高 于农村，估计全国高血压病人有 1亿。但 高血压知晓率为 26.6%，服药率为 12.2% ，而控制率仅为 2.9%。 美国国家健康与营养调查，加权 % 19761980 19881991 19911994 19992000 知晓率 51% 73% 68% 70% 治疗率 31% 55% 54% 59% 控制率 10% 29% 27% 34% RAAS系统系统 -认识认识 RAS系统系统 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 I 血管紧张素血管紧张素 II 替代途径替代途径 (tonin,胃促胰酶胃促胰酶 ,CAGE) AT1受体 AT2受体 肾素肾素 ACE 血管紧张素血管紧张素 (AT) 受体拮抗剂受体拮抗剂 缓激肽缓激肽 无活性片断无活性片断 科素亚 血压测量 n 诊所偶测血压 n 自我测量血压 n 动态血压监测 诊所血压测量规范 1.至少安静休息 5分钟 ， 在测量前 30分钟内禁 止吸烟和饮咖啡，排空膀胱，袖带下缘应 在肘弯上 2.5cm。 气囊内压力应达到桡动脉 搏动消失并再升高 30mmHg。 2.取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平 ；首诊时测双臂血压；必要时加测立位血 压 3.使用标准的水银柱式血压计和大小合适的 袖带 诊所血压测量规范 4.测量时快速充气，以恒定速率缓慢放 气（ 2-6mmHg /秒） 5.收缩压读数取柯式音第 时相，舒张 压读数取柯氏音第 时相（消失音） 6.血压单位用毫米汞柱 （ mmHg） 7.应相隔 2分钟重复测量， 一般取 2次血 压读数的平均值记录 高血压的定义和分类 n 血压水平与心血管病危险呈连续性相关，高血 压的定义是人为的。 WHO/ISH高血压治疗指南 亦将 高血压定义为：未服抗高血压药情况下， 收缩压 140mmHg和 /或舒张压 90mmHg， n 目前仅按血压水平分类，不反映病程，故用 “ 级 ”而不用 “期 ”。分为 1、 2、 3级（与前一 版 WHO/ISH指南中的轻、中、重相对应） 类别 收缩压 （ mmHg） 舒张压 （ mmHg） 理想血压 正常血压 正常高值 1级高血压（ “轻度 ” 亚组：临界高血压 2级高血压（ “中度 ”） 3级高血压（ “重度 ”） 单纯收缩期高血压 亚组：临界收缩期高血压 120 130 130 139 140 159 140 149 160 179 180 140 140 149 80 85 85 89 90 99 90 94 100 109 110 90 90 高血压危险因素 n 不可改变的危险因素：遗传性因素、年 龄、性别、种族、社会经济状况 n 可改变危险因素：吸烟、过量饮酒、体 重、营养因素（食盐过多、钾摄入不足 、）、体力活动缺乏、长期精神紧张、 环境污染和噪音、血清尿酸增加 心血管绝对危险因素分层 n 其它危险因素的存在情况 n 并存的临床情况如糖尿病、心、脑、肾 血管病 n 靶器官损害 n 患者的个人、医疗等情况 心血管疾病的危险因素 靶器官损害 并存的临床情况 、用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（ 1-3级） 男性 55岁 女性 65岁 吸烟 总胆固醇 5.72mmol/L （ 220mg/dl） 糖尿病 早发心血管疾病家族史（发病年 龄男 55岁，女 65岁） 、加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高 左心室肥厚（心电 图、超声心动图或 X线） 蛋白尿和 /或血浆肌 酐浓度轻度升高 106-177mmol/L （ 1.2-2.0mg/dl） 超声或 X线证实有 动脉粥样斑块 （颈、髂、股或主 动脉） 视网膜普遍或灶性 动脉狭窄 脑血管疾病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 （ TIA） 心脏疾病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐浓 度 177mmol/L或 2.0mg/dl） 血管疾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 重度高血压性视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿 血压（ mmHg） 其他危险因素和病史 1级 SBP 140-159或 DBP 90-99 2级 SBP 160-179或 DBP 100-109 3级 SBP180或 DBP110 无其他危险因素 1-2个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿 病 并存临床情况 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 心血管绝对危险因素分层 1. 低危组： 男性年龄 55岁、女性年龄 65岁，高血压 1级、无其他危险因素者， 属低危组。典型情况下， 10年随访中患 者发生主要心血管事件的危险 15%。 临界高血压患者的危险尤低。 2. 中危组 ：高血压 2级或 1-2级同时有 1-2个 危险因素，病人应否给予药物治疗， 心血管绝对危险因素分层 开始药物治疗前应经多长时间的观察，医生需 予十分缜密的判断。典型情况下，该组患者随 后 10年内发生主要心血管事件的危险约 15-20% ，若患者属高血压 1级，兼有一种危险因素， 10年内发生心血管事件危险约 15%。 3.高危组： 高血压水平属 1级或 2级，兼有 3种或更 多危险因素、兼患糖尿病或靶器官 心血管绝对危险因素分层 损伤患者或高血压水平属 3级，无其他危 险因素患者属高危组。典型情况下，他 们随后 10年间发生主要心血管事件的危 险约 20-30%。 心血管绝对危险因素分层 4.很高危组： 高血压 3级同时有 1种以上危 险因素或 TOD（ 靶器官损害），或高血 压 1-3级并有临床相关疾病，典型情况下 ，随后 10年间发生主要心血管事件的危 险最高，达 30%，应迅速开始最积极的 治疗。 危险性分层的绝对危险危险性分层的绝对危险 与降压治疗的绝对效益与降压治疗的绝对效益 绝对危险 降压治疗绝对效益 危险性 (10年内 CVD事件 ) (每治疗 1000病人年预防 CVD事件数 ) 分层 10/5mmHg 20/10mmHg 低危 30% 10 17 影响心血管预后的因素影响心血管预后的因素 MRFIT 12年前瞻性随访观察 （增加 CVD死亡人数 /1万 /年） 危险因素 糖尿病 非糖尿病 24 吸烟（ 20支以上 /日） 59 26 TC（ 280mg%） 68 32 SBP（ 200mmHg） 189 116 Stamler J. et al, Diabetes Care. 1993; 16: 434. 危险因素 性别 (男 vs女 ) 年龄 (65 vs 65 yrs) 吸烟 血浆胆固醇 (6.8 vs 6.8 mmol/l) 血肌酐 (1.3 vs 1.3 mg/dl) 糖尿病 缺血性心脏病 CV/千病人年 RR CI(95%) yes no 12.0 7.2 1.62 (1.42-1.94) 15.0 7.3 2.06 (1.77-2.39) 14.0 8.9 1.57 (1.31-1.88) 11.6 9.0 1.29 (1.09-1.53) 21.8 8.7 2.50 (2.03-3.07) 18.3 9.0 2.03 (1.65-2.51) 18.4 8.1 2.27 (1.93-2.68) HOT心血管危险因素研究心血管危险因素研究 血压水平以外的各项因素对血压水平以外的各项因素对 CVD发生率的影响发生率的影响 继发性高血压 诊断和鉴别诊断 n 【 诊断和鉴别诊断 】 高血压诊断有赖于血压的 正确测定。一旦诊断有高血压，必须进一步检 查有无引起高血压的基础疾病存在，即鉴别是 原发性还是继发性高血压。如为原发性高血压 ，除病史及体格检查外，尚需作有关实验室检 查以评估其危险因素及有无靶器官损害、相关 的临床疾病等。如为继发性高血压则针对病因 治疗。 降压治疗认识上的转变 n 舒张压每相差 5mmHg， 脑梗死发病的相 对危险相差 44%（ 37%52%）。单纯收 缩期高血压是心血管病有力的预报因子 。 Framingham研究随访 36年的资料，证 实门诊偶测血压值对动脉粥样硬化性心 血管病（冠心病、脑卒中、周围动脉病 、心衰）有很高的预测价值，引起临床 对不稳定血压升高的重视。 降压治疗认识上的转变 1979年英国著名流行病学家 Geoffrey Rose首先提出预 防心血管病的全人群策略和高危策略以来，大量的 心血管流行病学研究结果表明在这两种相辅的策略 中应以人群策略为主。美国 MRFIT研究分析基线收 缩压对心血管病死亡率的影响，随访 10年心血管病 死亡率及相对危险均随基线时收缩压水平的增高而 增高，但由于在 34万随访人群中，收缩压分布在 120139mmHg正常偏高组及 140159mmHg临界组者 最多，两组由于血压升高而导致心血管病多余死亡 人数占总多余死亡人数的 34.1%及 41%，远远高于确 定的高血压（ 160mmHg） 导致的多余心血管病死 亡（ 23.9%）， 降压治疗认识上的转变 这份数据至少说明两个问题，一是心血 管病死亡的危险随收缩压水平的升高而 增高，并无所谓 “阈值 ”，另一点说明从 整个人群来看造成多余死亡比例最大的 是收缩压 “正常偏高 ”和 “临界 ”组。因此， 全人群预防策略即要想减少人群中心血 管病死亡率，应使整个人群的血压分布 向左移（降低），从而导致提出 新的高 血压诊断标准。 正常血压者 临界血压者 正常血压者 临界血压者 90% 10% 47% 53% 临界高血压转归临界高血压转归 (Tecumsch study, 3年随访年随访 ) 高血压的临床评价 对高血压患者的临床评价及实验室检查 要求达到下述四个目的： 1.证实患者的血压确系长期增高，并查明 其血压水平； 2.排除继发性高血压，或找出其病因； 3.明确患者有无靶器官损伤及定量估计其 程度； 4.询问及 检查患者有无可能影响预后及治疗的其 他心血管病危险因素。 高血压的治疗 治疗目标 由于血压水平与心、脑、肾并发症发 生率呈线性关系，因此，有效的治 疗必须使血压降至正常范围，即降 到 140/90mmHg以下，老年人也以此 为标准。对于中青年患者 (50，即给药后 24小时仍保持 50以上的最大降压效应，此种药物还可增加 治疗的依从性。 高血压的药物治疗原则 3.为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药 治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治 疗。 4.原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身治疗 (包括 非药物治疗 )。经过降压药物治疗后，血压得到满意控 制，可以逐渐减少降压药的剂量，但一般仍需长期用 药，中止治疗后高血压仍将复发。此外，长期服药治 疗者突然停药可发生停药综合征 ,即出现血压迅速升高 ，交感神经活性增高的表现如心悸、烦躁、多汗、心 动过速等；合并冠心病者，可出现心肌缺血发作及严 重心律失常。 推荐的降压联合治疗方案推荐的降压联合治疗方案 1.利尿剂 +- 阻滞剂 2.利尿剂 +ACE抑制剂（或 AIIA） 3.二氢吡啶类钙拮抗剂 + - 阻滞剂 4.钙拮抗剂 +ACE抑制剂 5.- 阻滞剂 + - 阻滞剂 不同类型降压药的优先治疗指征不同类型降压药的优先治疗指征 循证医学证据支持下的降压药物的适应证 高血压急症的治疗 n 高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药 最为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。 常用治疗方法如下： n 1.硝普钠 (sodium nitroprusside) 直接扩张动脉和 静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟 10g静滴 ，密切观察血压，每隔 510分钟可增加 5g/min 。 硝普钠降压作用迅速，停止滴注后作用在 35 分钟内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前 需临时配制。滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普 钠在体内代谢后产生氧化物，大剂量或长时间应 用可能发生硫氰酸中毒。 高血压急症的治疗 n 2.硝酸甘油 (nitroglycerin) 以扩张静脉为主，较大剂量时也使动 脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为 510g/min开始 ，然后每 510分钟增加 510g/min至 2050g/min。 停药后数分 钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。 n 3.尼卡地平 (nicadipine) 二氢吡啶类钙通道阻滞剂，用于高血压 急诊治疗剂量为：静脉滴注从 0.5g/(kg.min)开始，密切观察血 压，逐步增加剂量，可用至 6g/(kg.min)。 副作用有心动过速、 面部充血潮红、恶心等。 n 4.乌拉地尔 (urapidil) 1受体阻滞剂，用于高血压危象剂量为 1050mg静脉注射 (通常用 25mg)， 如血压无明显降低，可重复 注射，然后予 50100mg于 100ml液体中静脉滴注维持，速度为 0.42mg/min， 根据血压调节滴速。 高血压的药物治疗 利尿剂 n 适应证：心力衰竭、收缩期高血压、老 年高血压 n 禁忌证：痛风 n 限制应用：血脂异常、妊娠 高血压的药物治疗 -阻滞剂 n 适应证： 劳力性心绞痛、心肌梗塞后、 快速心律失常、心力衰竭 n 禁忌证：哮喘、慢性阻塞性肺病、周围 血管病、 II III度心脏传导阻滞 n 限制应用：高甘油三酯血症、 1型糖尿病 、体力劳动者 高血压的药物治疗 ACE-I n 适应证： 心力衰竭、左心室肥厚、心肌 梗塞后、糖尿病微量蛋白尿 n 禁忌证： 双侧肾动脉狭窄、血肌酐 3mg/dl、 高血钾 高血压的药物治疗 钙拮抗剂 n 适应证： 心绞痛、周围血管病、老年高 血压、收缩期高血压、糖耐量减低 n 限制应用： 心力衰竭、心脏传导阻滞（ 非二氢吡啶类） 高血压的药物治疗 -阻滞剂 n 适应证： 前列腺肥大、糖耐量减低 n 限制应用：体位性低血压 高血压的药物治疗 AT1-A n 适用和禁用对象与 ACE-I相同，尤其适用 于使用 ACE-I药后发生干咳者 AT1 , AT2 受体 不同的介导作用 血管 收缩 醛固酮分泌 水钠潴留 刺激生长 促进凋亡 促进 纤维化 促进 血栓形成 促 氧化作用 血管 舒张 抑制 生长 对抗凋亡 纤维化 抗 血栓 形成 抗 氧化 作用 AT1 受体 AT2 受体 血管紧张素 受体拮抗剂 与 ACEI的不同点 D 作用部位不同 D 不引起咳嗽 D 疗效不受 A 非 ACE催化生成 的影响 D 对血钾影响较小 D 降低血尿酸 (仅科素亚有此 作用 ) D 增强 AT2R介导的降血压作用 科素亚科素亚 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾脏保护肾脏保护 控制血压控制血压 下列患者请您选用科素亚 ： 糖尿病同时有微量白蛋白升高者 (300mg/dl， 糖尿病肾病 III期 ) 糖尿病同时高血压患者 糖尿病同时有高尿酸患者 用其他药物不能耐受者 糖尿病肾病患者 提高血压的控制率 n 患者不能坚持治疗的原因： n 1.不理解疾病状态和治疗方案； n 2.无症状就认为没病； n 3.认为吃药意味着身体不健康 ； n 4.患者没有参加健康计划； n 5.担心药物副作用。 n 6.药物的费用问题； n 7.护理的复杂性。 长期治疗随访实施过程长期治疗随访实施过程 n 继续治疗 n 血压控制一年 以上可减少剂 量 增加剂量 改用另一类降 压药 联合治疗 改用另一类降 压药 减少剂量 治疗 3个月后 达到降压目 标值 治疗 3个月后 未达到降压 目标值 有明显 副作用 高血压的社区防治高血压的社区防治 1.策略：全人群策略（一级预防） 高危人群策略（二级预防） 2.组织形式： 政府领导 主管部门 专业人员 组成防治网 3.主要工作内容 健康教育 人员培训 改变不良环境 高血压病人检出、治 疗和随访 疾病和危险因素监测 评估防治计划 生活方式指导和健康促进