高风险高血压患者的降压治疗王继光

高风险高血压患者的 降压治疗 上海交通大学医学院附属瑞金医院 上海市高血压研究所 王继光 指南推荐 o 利尿剂 o 阻滞剂 o 钙离子拮抗剂 o 转换酶抑制剂 o 血管紧张素受体拮抗剂 疗效： D CCBs ACEIs/ARBs BB 耐受性： CCBs ARBs ACEIs D BB 容量依赖性 肾素依赖性 心衰 难治性高血压 冠 心病 J Hypertens 2007;25:1105-87. n 选择联合降压治疗方案 n 选择长效降压药物 n 选择血管活性降压药物 n 高心血管风险患者的控制血压的速度与幅度 Awareness, treatment and control rate of hypertension in China Prevalence Number of patients Awareness Treated Controlled 1991 (15 y) 11.26 94 million 26.6 12.1 2.8 2004 (18 y） 18.8 160 million 30.2 24.7 6.1 The 2005 Guidelines for Prevention and Treatment of Hypertension in China. Number No. drugs 2 drugs ALLHAT 42,424 1.8 40% ANBP2 6083 2.0 50% ASCOT 19,257 2.3 78% CONVINCE 16,602 1.8 40% INVEST 22,576 3.0 85% LIFE 9193 2.0 46% VALUE 15,245 2.0 54% Number of drugs in recent large HT trials Achieved 135/76 147/82 136/77 136/79 131/76 144/81 138/78 Possible combinations of antihypertensive drugs J Hypertens 2007;25:1105-87. Thiazide diuretics ACEIs ARBs CCBs-blockers -blockers 0.5 1.0 2.0 ACCOMPLISH: 主要终点及组成 复合复合 CV发病率发病率 /死亡率死亡率 心血管死亡率心血管死亡率 非致死性心梗非致死性心梗 非致死性中风非致死性中风 不稳定心绞痛住院不稳定心绞痛住院 冠状动脉成形术冠状动脉成形术 猝死复苏成功猝死复苏成功 主要终点发生率 , 2008-3-24统计分析 （ 按治疗分组） 危险比危险比 (95%) CCB / ACEI 较好 0.80 (0.720.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99) 1.75 (0.73-4.17) ACEI / HCTZ 较好 Jamerson K. ACC 2008, Chicago. ASCOT-BPLA：一、二级终点 0.50 0.70 1.00 1.45 主要终点 非致死性 MI(包括症状 MI)+致死性冠心病 次要终点 非致死性 MI(除外无症状 MI)+ 致死性冠心病 总的冠心病终点事件 总的心血管病事件和操作 总死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性脑卒中 致死性和非致死性心力衰竭 2.00 Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906. 氨氯地平 培哚普利较好 阿替洛尔 苄氟噻嗪较好 0.5 1.0 1.5 ONTARGET: Primary endpoint and components Composite CV mortality/morbidity CV mortality, MI and stroke MI Stroke Hospitalization for heart failure CV mortality Non-CV mortality All cause mortality Risk Ratio (95%) Favors Ramipril + Telmisartan Favors Ramipril 0.99 (0.921.07) 1.00 (0.93-1.09) 1.08 (0.94-1.23) 0.93 (0.81-1.07) 0.95 (0.82-1.10) 1.04 (0.93-1.17) 1.10 (0.96-1.26) P=0.17 1.07 (0.98-1.16) P=0.12 The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59. -10% +10% 0.5 1.0 1.5 ONTARGET: Secondary and other endpoints Revascularisation Hospitalisation for angina Worsening or new angina New diagnosis of diabetes Any heart failure New atrial fibrillation Renal impairment Renal impairment requiring dialysis Risk Ratio (95%) Favors Ramipril+Telmisartan Favors Ramipril 1.04 (0.971.13) 1.04 (0.95-1.14) 0.96 (0.85-1.08) 0.91 (0.78-1.06) 0.94 (0.83-1.07) 0.96 (0.85-1.07) 1.33 (1.22-1.44) 1.37 (0.94-1.98) The ONTARGET Investigators. N Engl J Med 2008;358:1547-59. -10% +10% n 选择联合降压治疗方案 n 选择长效降压药物 n 选择血管活性降压药物 n 高心血管风险患者的控制血压的速度与幅度 Non-dippers 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 8 12 1610 14 18 20 24 422 2 6 8 135 120 85 70 BP (mm Hg) 24-h BP profiles 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 8 12 1610 14 1820 24 422 2 6 8 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 8 12 1610 14 1820 24 422 2 6 8 n=260 n=310 Day-night hypertension Normotension Hour of the day BP (mm Hg) BP (mm Hg) 135 120 85 70 135 120 85 70 Li Y, et al. Hypertension 2007;50: 333-339. Early morning BP surge 清晨高血压的风险 6:000:00 12:0018:00 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476. 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 卒中 (per 2 h) 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 心肌梗死 (per h) Stroke (n=1,167) Myocardial infarction (n=2,999) Time of the day n 选择联合降压治疗方案 n 选择长效降压药物 n 选择血管活性降压药物 n 高心血管风险患者的控制血压的速度与幅度 不同部位的血压水平有所不同 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 140 135 130 125 120 115 CAFE研究：外周与中心血压 外周 SBP: mean =0.7 (-0.4 to 1.7) mm Hg 中心 SBP: mean =4.3 (3.3 to 5.4) mm Hg 133.9 133.2 125.5 121.2 SBP (mm Hg) Time since randomisation (years) Williams B, et al. Circulation 2006;113:1213-1225. 阿替洛尔 氨氯地平 Koshiyama Topouchian Pontremoli Stanton ELVERA All trials Heterogeneity 2 = 4.5 P = 0.34 *ACEIs:CCBs Trial Difference (m/y, 95% CI) Favours CCBs Favours ACEIs -100 0 100 -23 (-42 to -4) p = 0.02 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145 n* : 680:720 820:840 792:763 1057:1019 Baseline IMT (m)* Change/y (m)* 22:-104 -80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17 -50 50 CCBs vs ACEIs on IMT Wang JG, et al. Stroke 2006;37:1933. Nissen et al, for the CAMELOT investigators. JAMA. 2004;292:2217-2226. 安慰剂 (n=49) 依那普利 (n=40) 氨氯地平 (n=47) P 均值的患者均值的患者 N=136 0 0.4 0.8 1.2 1.6 2.0 2.4 安慰剂 (n=95) 依那普利 (n=88) 氨氯地平 (n=91) 粥样斑块体粥样斑块体 积百分比的积百分比的 改变改变 (%) P.001 P=0.08 P=0.31 P=0.12 NORMALISE: IVUS 动脉粥样硬化斑块体积 Glomerular effects of CCBs and ACEIs Valentino VA et al. Arch Intern Med. 1991;151:2367-2372. Vivian EM et al. Ann Pharmacother. 2001;35:452-463. Dilation of afferent arteriole mainly Dilation of both afferent and efferent arteriole Glomerular pressure Albumin excretion rate Glomerular pressure Albumin excretion rate Efferent arteriole Glomerulus DHP/CCB ACE inhibitor Bowmans capsule Afferent arteriole Efferent arteriole Afferent arteriole Glomerulus Bowmans capsule 相对危险度 (95% CI) 赖诺普利 较好 氨氯地平 较好 +1% (9% to +11%)CHD +5% (3% to +13%) 总死亡率 +4% (3% to +12%) 联合 CHD 脑卒中 联合 CVD 需要住院的 GI出血 心衰 心绞痛 冠脉血运重建 外周动脉疾病 0.5 1.0 2.0 +23% (+8% to +41%) +6% ( 0 to +12%) +20% (+6% to +37%) -13% (22% to 4%) +9% ( 0 to +19%) 0 (9% to +11%) +19% (+1% to +40%) P=0.055 P=0.047 P=0.003 P=0.007 P=0.004 P= 0.036 终点事件 差别 (95% CI) Leenen FHH, et al. Hypertension 2006;48:374-384. ALLHAT：赖诺普利 vs. 氨氯地平 98/ 82/ 87/ 52/52 48/44 30/28 80/60 144/ 104/ 83/ 37/37 29/27 18/15 143/93 Doubling of serum creatinine ESRD Death from any cause CV death Myocardial infarction Stroke CHF 0.25 0.5 1.0 2.0 Renal and CV outcomes in IDNT: amlodipine vs irbesartan Amlodipine较好 Irbesartan较好 Irbesartan 研究终点 事件数 / 患病人数 危险比 (95%可信区间 ) P Amlodipine Lewis EJ et al. N Engl J Med 2001;345:851-60. Berl T et al. Ann Intern Med 2003;138:542-9. 0.001 0.07 0.80 0.16 0.07 0.17 0.004 n 选择联合降压治疗方案 n 选择长效降压药物 n 选择血管活性降压药物 n 高心血管风险患者的控制血压的速度与幅度 高血压合并冠心病患者降压治疗 130/80 缺血性