支气管哮喘的诊断

支气管哮喘的诊断 目录 支气管哮喘的诊断 鉴 别诊断 临 床评估 哮喘的定义 ADD YOUR TITLE HERE 由多种细胞包括嗜酸性粒细胞、肥大细 胞、 T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细 胞、气道上皮细胞等，以及细胞组分参 与的气道慢性炎症性疾病 其临床表现为反复发作的喘息、气急、 胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发 作或加重，多数患者可自行缓解或经治 疗后缓解 同时伴有可变的气流受限和气道高反应 性， 随着病程的延长可导致一系列气道 结构的改变，即气道重构 哮喘是一种 异质性疾病 粘液高分泌 增生 嗜酸性粒细胞 肥大细胞 过敏原 Th2 细胞 血管扩张 （新血管形成） 血浆渗出 水肿 嗜中性粒细胞 粘液栓 巨噬细胞 / 树突状细胞 胆碱能反射 上皮脱落 上皮下纤维化 感觉神经激活 神经激活 成纤维细胞 气道平滑肌细胞 气道上皮 支气管收缩 肥大 /增生 皮下组织层 中 华 医学会呼吸病学分会哮喘学 组 . 支气管哮喘防 治 指南（ 2016年版） . 中 华结 核和呼吸 杂 志 . 2016,39: 675-697. 2016版中国指南哮喘诊断标准 （ 一）典型哮喘的临床症状和体征 1. 反复发作喘息、气急、伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变 应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。 （二）可变气流受限的客观检查 支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性 呼气流量峰值（ PEF） 平均每日昼夜变异率 10% PEF周变异率 20% 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、 气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。 中 华 医学会呼吸病学分会哮喘学 组 . 支气管哮喘防 治 指南（ 2016年版） . 中 华结 核和呼吸 杂 志 . 2016,39: 675-697. 诊断标准 不典型哮喘 无反复发作喘息、气急、胸 闷或咳嗽的表现 长期存在气道反应性增高 随访发现 14-58%的无症状 气道反应性增高者可发展为 有症状的哮喘 咳嗽变异 性哮喘 胸闷变异 性哮喘 隐匿性 哮喘 咳嗽作为唯一或主要症状 ，无喘息、气急等典型哮 喘的症状和体征 局部可变气流受限客观检 查中任一条 除外其它疾病所引起咳嗽 胸闷作为唯一或主要症状 ，无喘息、气急等典型哮 喘的症状和体征 局部可变气流受限客观检 查中任一条 除外其它疾病所引起胸闷 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 . 支气管哮喘防 治 指南（ 2016年版） . 中华结核和呼吸杂志 . 2016,39: 675-697. 呼吸道症状模式指导诊断： 存 在以下特征时诊断为哮喘的概率增加 l 以下症状出现一种以上：喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽 特 别是有以下情况时： l 在 夜间和清晨时加重 l 接 触过敏原、运动或吸入冷空气时发作 l 使 用阿司匹林或 受体阻滞剂 后 l 特 应性疾病的病史 l 哮 喘或特应性疾病家族史 l 听 诊及喘鸣音 l 原 因不明的低 PEF 或 FEV1 l 原 因不明的血液嗜酸性粒细胞增多症 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available from .uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/ (Accessed 1 November 2014) 呼 吸道症状模式指导诊断 ： 存 在以下特征 时诊 断为哮喘的概率降低 l 明 显头晕、头重脚轻、外周刺痛感 l 咳嗽伴咳痰，无喘息或呼吸困难 l 呼吸困难时，重复检查结果正常 l 发音障碍 l 症状仅在感冒时出现 l 大量吸烟史 (20 包 /年 ) l 心脏病 l 有症状，但 PEF或 FEV1正常 British Thoracic Society, Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Available from .uk/guidelines-and-quality-standards/asthma-guideline/ (Accessed 1 November 2014) 平均 PEF日变异率与 PEF日变异率 阳性标准： 成人： 平均每日 PEF昼夜变异率 10% 儿童： 平均每日 PEF昼夜变异率 13% 检 测方法 ： 1、每日早晚各重复测 3次 PEF，记录早晚最高值即测定值； 2、连续测定 2周，计算连续 7天每日 PEF日变异率； PEF日变异率 = X100% （ 高值 +低值） /2 3、 PEF平均日变异率 =连续 7天 PEF日变率之 和 /7 高值 -低值 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017 相关诊断试验的临床意义 l肺功能测 定： 有 助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一 l气道反应性和 PEF日内变异 率： 对 于有 /无哮喘症状但肺功能正常的患者，有助 于确诊哮喘 l呼出气一氧化氮 (FENO)： 单 次测量结果应谨慎判读，目前不推荐 FENO决定对诊断 或疑似哮喘的患者使用 ICS治疗。 l变应原皮试或血清特异性 IGE测 定： 可 证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了 解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出特异性免疫治疗的患者 10 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017. 有呼吸道症状的患者 这些是哮喘的典型症状吗？ YES 进行详细的病史询问 /检查 病史 /检查支持哮喘的诊断？ YES 进行肺功能测定 /PEF及可逆性试验 结果支持哮喘的诊断？ 治疗哮喘 YES ICS和 prn SABA的经验治疗 回顾疗效 1到 3个月内的试验性治疗 No 进一步的病史询问和检查， 确定有无其他诊断 确定其他诊断？ No YES 治疗其他诊断 再次重复或安排其他 检查 确定哮喘的诊断 No YES No 对于最有可能的诊断， 考虑治疗尝试，或转诊 进一步的检查 No Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017. 临床紧迫性，其他诊断 不太可能 哮喘临床诊断流程图 初诊 老年人哮喘诊断 l 老年人群中较多漏诊： l 对气流受限的感知力较低 l 认为呼吸困难是正常的 l 缺乏锻炼 l 活动减少 l 详 细史和体 格检 查 ，结合 心电图和胸 部 X线 检 查 ，有 助于哮喘的诊断。 l 结合血 BNP和 超 声 心动 图评估心脏功能 l 有吸烟 /生物燃料暴露史、职业暴露史的老年人中，需考虑到慢阻肺及 哮 喘慢 性阻塞性肺疾病重叠的情况 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017. 哮 喘的诊断应基于 : 特征性症状模式的病史 从支气管扩张剂可逆性试验或其他试验得到的不同程度的气流受限的 证据 在患者的备注中记录诊断的证据，最好在开始控制药物治疗前记录 治 疗开始后，确诊往往更困难 哮 喘通常以气道炎症和气道高反应性为特征，但这些并不是诊断哮喘的 必要或充分条件。 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017. 哮喘的诊断 目录 支气管哮喘的诊断 鉴 别诊断 临 床评估 不同年龄段患者的鉴别诊断 慢性上呼吸道咳嗽综合征 异物吸入 支气管扩张 6-11岁 慢性上呼吸道咳嗽综合征 声带功能紊乱 过度换气症候群 12-39岁 声带功能紊乱 过度换气症候群 呼吸性功能障碍 慢阻肺 40岁 以 上 原发纤毛运动障碍 先天性心脏疾病 支气管肺发育不良 囊泡性纤维症 呼吸性功能障碍 支气管扩张 囊性纤维化 先天性心脏疾病 1-抗胰蛋白酶缺乏 异物吸入 支气管扩张 心力衰竭 药物相关性咳嗽 薄壁组织肺疾病 肺栓塞 大气道阻塞 Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2017. 有哮喘样症状的其他疾病 1 6 o 慢性上气道咳嗽综合征 o 声带功能障碍 o 过度换气与惊恐发作 o 支气管扩张症 o 囊性纤维化 o 左心衰竭 o 慢阻肺 o 上 气道阻塞 o 肺栓塞 o 药物相关咳嗽 （如 ACEI ） 哮喘作为系统性疾病的一种表现 嗜酸性肉芽肿性血管炎 变应性支气管肺曲霉病 鉴 别诊断 -声带障碍 1 7 Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35. l 吸气时声带出现反常内收，导致胸外可变性气道阻塞，出现类似哮喘发作。 l 声带功能障碍误诊为哮喘的几率为 32.4%，导致不必要的哮喘治疗。 l 声带功能障碍在哮喘患者中的发病率为 10.5%74%不等，女性较多。 发病理论 l胃食管返流和喉咽返流 l鼻窦炎和鼻后滴流 l刺激物 1 8 l 由延髓、中脑和前额皮质中枢活动维持的自发平衡状态发生改变。 l 炎症刺激引发喉高反应性，再次刺激诱发局部突触前反射，导致气道 狭窄。 诱发因素 鉴 别诊断 -声带障碍 Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35. l运动 l社会心理因素、压力 l与哮喘的关系： l重 症哮喘患者呼气中晚期可能出现生理性声带内收，以维持一定的呼气末压力，避免 气道塌陷。 l气道高反应性基础上刺激物重复刺激诱发气道缩窄，发生在声门为 VCD，发生在下气 道为哮喘。 l哮喘与声带自发变化高反应性之间的关联在重症哮喘更加明显。 l在有咳嗽、气喘或呼吸困难症状的 441例患者中， 40.6%同时存在支气管高反应性（ B- HR）和胸外气道高反应性（ ET-HR）。胸外气道病变可出现哮喘样症状，或与哮喘共 存 。 1 9 鉴别诊断 -声带障碍 Idrees M, et al. J Asthma. 2015 May;52(4):327-35. 什么时候考虑声带障碍？ 吸 气性呼吸困难伴响亮喘鸣音 急性发作时氧饱和度正常，流量 -容积环吸 气曲线扁平 辅助检 查 发作时喉镜检查是诊断金标准，呈现吸气和 /或呼气时声带内收。 320层动态螺旋 CT显示吸气与呼气时声带直 径比 2次 /周 ? 是 否 夜间因哮喘憋醒？ 是 否 无 存在 1-2项 存在 3-4项 使用缓解药次数 2次 /周 是 否 哮喘引起的活动受限 是 否 正确评估哮喘控制水平是制定治疗方案和调整治疗药物以维持哮喘控制水平的基 础。 中 华 医学会呼吸病学分会哮喘学 组 . 支气管哮喘防 治 指南（ 2016年版） . 中 华结 核和呼吸 杂 志 . 2016,39: 675-697. 评估的方法 当前 症状 ACT问卷及其评分标准 问题 1 2 3 4 5 在过去 4周内，在工作、学习或家中，有多少时候 哮喘妨碍您进行日常活动 所有时间 大多数时间 有些时候 极少时候 没有 在过去 4周内，您有多少次呼吸困难 每天不止 1次 每天一次 每周 36次 每周 12次 完全没有 在过去 4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸 困难、胸闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早 上比平时早醒 每周 4个晚上或 更多 每周 23个晚 上 每周 1次 12次 没有 过去 4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙 丁胺醇） 每天 3次以上 每天 12次 每周 23次 每周 1次或更少 没有 您如何评估过去 4周内您的哮喘控制情况 没有控制 控制很差 有所控制 控制良好 完全控制 注：第 1步：记录每个问题的得分；第 2步：将每一题的分数相加得出总分；第 3步（ ATC评分的意义）：评分 2025分，代表哮喘控制良 好； 1619分，代表哮喘控制不佳； 515分，代表哮喘控制很差 症状 哮喘控制 测试（ ACT） 中 华 医学会呼吸病学分会哮喘学 组 . 支气管哮喘防 治 指南（ 2016年版） . 中 华结 核和呼吸 杂 志 . 2016,39: 675-697. 评估的方法 辅助检查 呼