甲状腺危象护理查房

11月份疾病护理查房 主查人：许碧霞 组长：孙雪平 组员：曹佳丽 杨瑜 沈佳芬 许振星 一般资料 姓 名：孙艺畅 性 别：女 年 龄： 21岁 床 号： 2床 病案号： 403680 主 诉 现 病史 既往史 简简 要病史要病史 胸闷心悸 1小时 患者神志清，精神软， 1小时前睡觉时出现谵妄 、心悸 、 发热，伴胸闷、气促 、 出汗，自诉无咳嗽咳痰，无 恶心呕吐，无畏寒寒战情况，查体 脖子粗，心律齐， 心音强，呼吸略促 ， 腹平软，无压痛。 测 T:38.4摄氏度， P:160次 /分， R:29次 /分， BP:201/100mmHg，测血糖： 5.9mmol/L 于 2017.11.02 02： 06扶行入抢。 有 “ 甲亢 ” 病史 10年余，长期口服 “ 赛至、优甲乐 ” ， 1年前自行停药。 辅助检查 （ 2017.11.03急诊） 血常规 ： WBC 7.9G/L，中性粒细胞； 37.9%,CRP 0.5ng/L 电解质 ：血钾： 2.94mmol/l 肾功能 ：肌酐： 32.0ug/L 心肌酶谱 ：乳酸脱氢酶 250IU/L，肌酸激酶同工酶： 29U/L 心肌钙蛋白：正常 甲状腺全套 ： TSH 0.00uIU/L， FT3 30.0pg/ml， FT4 6.0ng/ml,血 促甲状腺激素受体 ：促甲状腺激素受体抗体 40.00IU/L（正常值为 0.00-1.75） 心电图：窦性心动过速 胸部 CT： 两肺未见明显实质性病变。前上纵隔内略低密度影，胸腺退 化不全可能。附见：甲状腺体积增大。 可能的疾病？是什么症状 ？ 急性心肌炎 ? 常 发 生于 风 湿 热 活 动 期或 继发 于其它感染性疾病及化学 药 物 中毒等。典型 急性心肌炎 的症状与体征在心 脏 症状出 现 前数 日或 2周内有 呼吸道或 肠 道感染 ，可伴有中度 发热 、咽疼、 腹 泻 、 皮疹 等症状， 继 之出 现 心 脏 症状。主要症状有疲乏无 力、 食欲不振 、 恶 心、呕吐、 呼吸困 难 、面色 苍 白， 发热 ， 心前区不适、心悸、 头晕 、腹痛、肌痛，同 时 伴有心 电图 异 常及心肌坏死 标记 物的 变 化。 患者多数有原 发 或 继发 高血 压 史，血 压显 著升高，常以 舒 张压 升高更明 显 ，多 130mmHg，并出 现头 痛、 烦 躁、心悸、多汗、 恶 心、呕吐、 面色 苍 白 或潮 红 、 视 力 模糊等征象。 眼底 检查 视 网膜出血、渗出及 视 神 经 乳 头 水 肿 ，伴或不伴有不同程度心、 脑 、 肾 功障碍症状体征 及 实验 室 检查 异常表 现 。 高血压危象？ 低血糖是指血糖 浓 度低于 2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者 用口服降糖 药 或胰 岛 素治 疗 的常 见 的并 发 症。低血糖早期症状 以植物神 经 尤其是 交感神 经兴奋 为 主，表 现为 心悸、乏力、 出汗 、 饥饿 感、 面色 苍 白 、震 颤 、 恶 心呕吐等， 较严 重的低 血糖常有中枢神 经 系 统 缺糖的表 现 ，如 意 识 模糊 、 精神失常 、 肢体 瘫痪 ， 大小便失禁 、昏睡、昏迷等。 低血糖反应？ 甲状腺危象？ 多 发 生于 较 重甲亢未予治 疗 或治 疗 不充分的患者。 常 见诱 因有感染、手 术 、精神刺激等， 临 床表 现为 高 热 、大汗、心 动过 速 、 烦 躁、焦 虑 不安、 谵 妄 、 恶 心、呕吐、腹泻， 严 重患者可有心衰，休克和昏 迷等。 什么是甲状腺危象？ 甲状腺危象（ thyroid crisis）又称 甲亢 危象， 是甲状腺毒症急性加重的一个 综 合征， 发 生原因 可能与循 环 中的 甲状腺激素水平增高 有关。多 发 生于 较 重 甲亢未予治 疗 或治 疗 不充分 的患者。常 见诱 因有感染、手 术 、精神刺激等， 临 床表 现为 高 热 、大汗、心 动过 速、 烦 躁、焦 虑 不安、 谵 妄 、 恶 心、呕吐、 腹泻 ， 严 重患者可有心衰， 休 克 和昏迷等。其 诊 断主要靠 临 床表 现综 合判断。 临 床高度疑似本症及有危象前兆者 应 按本症 处 理 ，其病死率在 20%以上。 是不是甲状腺危象？ n (1)体温升高 :本症均有体温 急 骤 升高 ，高 热 常在 39 以上 ，大汗淋漓，皮肤潮 红 ， 继 而可汗 闭 ，皮肤 苍 白和脱水。高 热 是甲状腺危象的特征表 现 ，是与重症甲 亢的重要 鉴别 点。 n (2)中枢神 经 系 统 :精神 变态 、焦 虑 很常 见 ，也可有震 颤 、极度 烦 躁不安、 谵 妄 、嗜睡，最后陷人昏迷。 n (3)循 环 系 统 :窦 性或异源性心 动过 速，常达 160次 /分以上 ， 与体温升高程度不成 比例 ，可出 现 心律失常 ，也可以 发 生肺 水 肿 或充血性 心力衰竭 。最 终 血 压 下降 ，陷入 休克 。一般来 说 ，伴有甲亢性 心 脏 病 的患者，容易 发 生甲状腺危象，当 发 生危象以后，促使心 脏 功能 进 一步 恶 化。 临床表现 临床表现 (4)消化系 统 :食欲极差， 恶 心、呕吐 频 繁，腹痛， 腹泻 明 显 。 恶 心，呕吐及腹痛可 发 生 在病的早期。病后体重 锐 减。肝 脏 可 肿 大，肝功能不正常，随病情的 进 展，肝 细 胞功能 衰蝎，常出 现 黄疸 。 黄疸 的出 现则预 示病情 预 后不良。 (5)电 解 质 紊乱 :由于 进 食差，吐、泻以及大量出汗，最 终 出 现电 解 质 紊乱， 约 半数病人 有 低 钾 血症 ， 1/5的患者血 钠 减低。 该 患者有甲亢病史十年余，且自行停 药 一年多，不 规 律复 诊 ，甲状腺功能异常，有胸 闷 心悸、高 热 大汗，心 动过 速，瞻妄等典型症状 是什么类型的甲状腺危象？ 一般型甲亢危象 “ 淡漠型 ” 甲亢危象 临 床表 现为 高 热 、大汗、心 动过 速、 烦 躁、焦 虑 不安、瞻妄、 恶 心、 呕吐、腹泻等 特点是表情淡漠，木僵，嗜 睡，反射降低，低 热 ，明显 乏力，心率慢，脉 压 小，及 恶 液 质 ，甲状腺常 仅轻 度 肿 大 分期 指 标 危象前期 危象期 体温 小于 39.0摄 氏度 大于 39摄 氏度 心率 120-159次 /分 160次 /分及以上 出汗 多汗 大汗淋漓 神志 烦 躁或嗜睡 躁 动 ， 瞻妄 ，昏睡，昏迷 胃 肠 症状 纳 差， 恶 心 呕吐 大便 大便次数增多 腹泻 体重 体重下降 降至 45KG以下 注：甲亢病人凡具有以上 7项 条件中 3项 者， 则 可分 别诊 断危象前期和危象期 甲状腺危象的原因？ (1)内科方面的诱因 (2)外科方面的诱因 感染 ：主要是呼吸道感染，其次是胃 肠 道和泌尿道感染， 脓 毒血症等 应 激 :精神极度 紧张 、 过 度 劳 累、高温、 饥饿 、 药 物反 应 (如 过 敏、洋 地黄中毒等 )、心 绞 痛、低血搪、高 钙 血症、 脑 血管意外，分娩及妊娠等 不适当停用碘 剂药 物 :突然停用碘 剂 少 见 原因 :放射性碘治 疗 甲亢引起的放射性甲状腺炎、甲状腺活体 组 织检查 ，以及 过 多或 过 重或反复触摸甲状腺，使甲状腺引起 损伤 甲亢 未被控制 而行手 术 :甲亢病人 术 前未用抗甲状腺 药 准 备 ，或准 备 不充分 术 中 释 放甲状腺激素 :手 术 本身的 应 激、手 术挤压 甲状腺，使大 量甲状腺激素 释 入血中 治治 疗疗 原原 则则 应 以 预 防 为 主，危象前期及 时处 理，是防止 发 展 为 危象 阶 段的关 键 。 （一） 早期大 剂 量抗甲状腺 药 物 ，抑制甲状腺激素合成。首 选 丙基硫氧 嘧啶 （ PTU） 优 于他巴 唑 （ MMI） ，其起效 较 快并能阻 T4在外周 组织 向 T3转 化。 （二） 碘 剂 迅速抑制甲状腺激素的 释 放。 给 PTU后开始 给 予碘 剂 ，一般用 37 日停 药 ，防止碘逸脱 现 象。 （三） 肾 上腺素能阻滞 剂 ， 缓 解交感神 经 的 兴奋 ，降低周 围组织对 甲状腺激素的反 应 性。常用普 萘 洛 尔 （心得安），首 剂 口服 4080mg, 后 2040mg ，每 46 小 时 一次；或 缓 慢静注心得安 15mg ， 检测 血 压 和心率，可重复使用。并 发 有心衰、心 脏传导 阻滞、支气管哮喘者慎用或禁用心得安。有心功能不全 时 ， 应 先静脉 给 予洋地黄制 剂 。 （四 ）糖皮 质 激素 ，拮抗 应 激，提高机体 应 激水平，降低 T4向 T3转 化。每天 氢 化可的松 200300mg 或地 塞米松 1530mg 静滴。待病情好 转则 减量而逐 渐 停用。 五） 血 浆 置 换 或透析 治 疗 可迅速清除血循 环 中 过 高的 T4和 T3水平。有条件可配合使用，提高 抢 救 成功率。 六） 对 症 处 理和支持 疗 法 注意水和 电 解 质 平衡；吸氧，物理降温，必要 时 人工冬眠；去除 诱 因，有感染 者， 积 极抗感染治 疗 ； 烦 躁不安可用 镇 静 剂 安定或水化 氯醛 等。 抢抢 救与救与 护护 理理 1、 严 密 观 察病情，作好 术 前准 备 ， 备齐 急救物品。甲亢危象治 疗 效果常取决于早期 识别 ， 抢 在先兆危 象期 处 理，防止 进 入危象期。 2、 环 境安静，室温偏低（ 18-20 ）， 绝对 卧床休息，避免一切不良刺激， 烦 躁不安者，按医嘱 给 适量 镇 静 剂 ，持 续 吸入氧气。 3、高 热 量、高蛋白、高 维 生素 饮 食和足 够 的入液量， 严 重呕吐、腹泻、大量出汗者注意出 入量平衡，必 要 时补 充血容量和 纠 正 电 解 质 紊乱。 4、迅速物理降温，可用冰袋，酒精擦浴，冰水灌 肠 。 5、按医嘱迅速 给 予大量抗甲状腺 药 物（ PTU、复方碘口服液、心得安等），以降低甲状腺激素水平，遵 医嘱 对 症支持。 6、 抢 救 过 程中注意 监测 生命体征，神志及心、 肾 功能 变 化， 发现 异常及 时报 告医生。 7 、心理 护 理： 对 患者做好解 释 和安慰，减 轻 其 对 疾病的恐惧感和不安。 急诊的治疗 美托洛尔片 氢化可的松 亚宁定 降温补液补钾对症 内分泌科的治疗 忌