调脂治疗的重点与难点问题

调脂治疗的重点与难点问题 北京协和医院 张抒扬 长城国际心脏病学会议 / 未经长城国际心脏病学会议组委会许可 ,任何组织和个人不得任意 修改本 PPT幻灯片 .该课件发布于心血管网 /. 使用范围仅限于个人学习 ,不得使用于商业用途 . 主要内容 一、调脂治疗的重点 : 高危患者 -早期、强化 治疗 二、调脂治疗的难点 : 1）糖尿病患者调脂治疗 2）特殊性脂质异常的处理 3）他汀类药物的安全性问题 4）联合用药中的问题 5）提升治疗达标率 高危患者的早期、强化治疗 一、调脂治疗的重点 : 确定高危病人 有多重危险因素的病人 冠心病及冠心病等危症 急性冠脉综合征 冠脉血管重建术后 ACS患者有多个不稳定斑块 血管造影和 IVUS显示的典型的多个不稳定斑块。 罪犯血管为左前降支的堵塞部分（ A. 箭头所指为管腔）； IVUS 在（ B）和（ C）又发现 2个破裂斑块。 Rioufol et al, Circulation 2002; 106: 804-808. 不稳定斑块 稳定斑块 Unstable Plaque Lipid core Stable Plaque Lipid core Fibrous cap Inflammatory cells Fewer inflammatory cells Fibrous cap NCEPATP III 新报告强调 : 高危病人强化降脂 190mg/dL (160-190mg/dL； 可选 考虑降 LDL药物 160mg/dL20%） 考虑药物治疗开始 TLCLDL-C目标风险类别 # 对于高危和中等高危患者，只要存在生活方式相关的危险因素，就应考虑 TLC， 而无论 LDL水平如何 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 NCEP新报告提示： 强化治疗降胆固醇治疗的新趋势 极高危病人 可以选择的 LDL-C 目标为 70mg/dL( 1.8 mmol/L) 当在 高危或中等高危患者 使用降 LDL药 物治 疗时 ，建 议 治 疗 强 度 至少 应 达到 将 LDL-C水平降低 30 40 （标准剂量）。 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39 在 AMI24小时内用他汀可使早期死亡率减半 国家心肌梗死注册 300823例 AMI病人 ,根据病人服用他汀情况 ,将病人分 为四组 : 1组 :AMI 入院前接受他汀治疗 ,入院后仍继续 (17118人 ) 2组 :在入院 24小时内新开始他汀治疗 (21978人 ) 3组 :未早期接受他汀治疗 (126128人 ) 4组 :中断他汀治疗 (9411人 ) 比较各组病人住院期间事件的发生率 死亡危险 : 1组 : 5.3% 2组 :4.0% 3组 : 15.4% 4组 :16.5% 早期应用能够他汀心源性性休克、心律失常、心脏停搏以及心脏破裂的 危险性也降低 可能机制：减少在缺血心肌的炎症细胞聚集、氧化应激和单核细胞附着 等 Am J Cardiol 2005, 96:611 高危患者（ ACS） 早期强化他汀治疗的意义 1)稳定斑块 2)逆转斑块 3)减少心血管事件 作用主要源于他汀降低 LDL-C的作用，部分源于 抗炎、抗氧化、抗栓作用。 GAIN（德国阿托伐他汀 IVUS）研究 131名 PCI后患者随机接受阿托伐他汀 20-80mg/日与常规治疗一年 阿托伐他汀 LDL-C降低 42%(平均剂量 36mg/天），常规治疗组降低 16% 阿托伐他汀组斑块体积缩小，而且 hyperechogenicity（高回声）指数增 加 （提示斑块密度和纤维组织增加） Schartl M et al, Circulation 2001; 104: 387-392. Peter Libby et al, Am J cadiol 2003; 91 (suppl): 4B-8B. Plaque Volume Hyperechogenicity Hypoechogenicity p=NS p=.02 p=NS “立普妥组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，而这种改变可能减少斑块破裂的风险 .” GAIN 研究显示： 立普妥能够延缓斑块的 进展和稳定斑块 （ 3D IVUS) Source: Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392. 治疗 12月后的改变 (%) Atorvastatin Usual Care 立普妥组： LDL-C， 15586mg/dL 常规治疗组： LDL-C， 166140mg/dL 阿托伐他汀 (立普妥 )20mg逆转斑块进展 Okazaki S, et al. Circulation. 2004; 110: 1061-68 ESTABLISH研究 :ACS病人早期他汀治疗 (日本 ) 6 个 月 间 平 均 百 分 比 改 变 p6 个月 稳定 CAD 一级预防 二级预防 Schwartz GG et al. Am J Cardiol 1998;81:578581. 随访时间 : 15.0年 ; 26.1年 ; 35.4年 . MIRACL结果 ： 阿托伐他汀（立普妥）强化治疗仅 16 周即显著减少心血管事件 P=0.048 阿托伐他汀 80mg 安慰剂 0 5 10 15 0 4 8 12 16 从双盲研究开始到发生事件的时间 (周 ) 16 累积事件发生率（） 主要终点事件发生率 Schwartz GG,ET AL.JAMA. 2001 Apr 4;285(13):1711-8. 曲线在 1个月就分离 立普妥 80mg组： 124（ 3.2） 72（ 1.9） 安慰剂组： 124（ 3.2） 135（ 3.5） 患者群： N:3086 n 患者有不稳定性 心绞痛或非 Q波急 性 心肌梗死 n 入院后 24-96小时内 随机分组 PRavastatin Or AtorVastatin Evaluation and Infection Therapy (TIMI 22) 普伐他汀、阿托伐他汀治疗评估和抗感染治疗 Christopher P.C annon,et al.N Engl J Med 2004;350:1-10 PROVE IT结果 :阿托伐他汀（立普妥） 强化治疗组主要终点 16% 0 死亡或主要心血管事件（） 20 25 30 15 10 5 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 随访月数 16 P=0.005 立普妥 80mg 降至 62 mg/dL 普伐他汀 40mg 降至 95mg/dL Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15. 曲线很早就分离，并且获益持续到研究结束 PROVE-IT研究结果 30天 90天 180天 随访结束 危险性降低 17 18 14 16 0.5 0.75 1.0 1.25 1.5 阿托伐他汀更好 普伐他汀更好 Christopher P. Cannon, et al. N ENGL J MED 350;15. 阿托伐他汀 (立普妥 )强效降脂在 30天时即可出现临床获益 早期、持续地降低 LDL-C至显著低于目前治疗目标值的水平 （立普妥 组： LDL-C中位数水平降至 62mg/dl ）能使这些患者获益。 2004年 8月 ESC会议上 公布了 A to Z研究 Z部分的结果 支持高危病人强化降脂 不同他汀的强化降脂疗效和安全性可 能存有差异 未达显著性，但有趋势（降低 11） 0 15 20 10 5 0 4 8 12 16 20 24患者数 辛伐他汀 40/80mg/d 安慰剂辛伐他汀 20mg/d 2265 2039 1950 1855 1632 1377 1020 2232 2004 1904 1808 1571 1331 979 累积事件发生率 （） HR=0.89（ 95 CI， 0.76-1.04）； P=0.14 安慰剂辛伐他汀 20mg/d 辛伐他汀 40/80mg/d de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316 RR=16.7% RR=14.4% 一级终点一级终点 (CV死亡死亡 MI再发再发 ACS卒中卒中 ) 对 ACS患者强化降脂研究的比较 009肌病事件 16NA11 研究后期 292:1307-1316. 2Kindy S, et al. Circulation. 2003;108:1560-1566. 3Cannon CP, et al.N Engl J Med. 2004;350:1495-1504. ACS患者早期强化他汀治疗的意义 ACS患者常常有多个不稳定斑块 强化他汀治疗可稳定斑块、降低再发事件、阻断 /逆转斑 块进展 其作用主要来源于他汀降低 LDL-C的作用，部分来源与其 抗炎、抗氧化、抗栓，达到稳定斑块作用 Schwartz et al, A Heart J. 2005;149:377-340. 相对危险性下降 RIKS-HIA - Cox 回归分析 他汀及 /或 14天内进行血管再通术比较 心梗后的死亡率 (14-365天， n=19,305) 4003002001000 Cumulative probability of death .05 .04 .03 .02 .01 0.00 None (12,313) 只有他汀治疗 (4,707) 14天内进行血管再通术天内进行血管再通术 (1,525) 14天内进行血管再通术天内进行血管再通术 他汀治疗他汀治疗 *(760) 34% (p2.0mg/dL) 避免与如下药物同用 环孢霉素 依曲康唑，酮康唑 红霉素，克拉霉素 蛋白酶抑制剂 胺碘酮 维拉帕米 避免用于 70岁老年人，特别是女性 不与吉非贝齐合用 难点 5、临床实践中如何提高降脂达标率 1. 根据指南的建议为不同危险分层的患者设定相应的 LDL-C 靶 目标值 ,特别要注意 中高危患者的降脂幅度至少达到 30-40% 2. 选择有效的药物，有效的剂量 3. 选择安全性高的药物，坚持长期治疗 在 164个临床试验中他汀类药物降脂疗效对比 治疗前后 LDL-C的降低百分比 每日 剂 量 (mg) 他汀 5 10 20 40 80 阿托伐他汀 31% 37% 43% 49% 55% 氟伐他汀 10% 15% 21% 27% 33% 洛伐他汀 - 21% 29% 37% 45% 普伐他汀 15% 20% 24% 29% 33% 辛伐他汀 23% 27% 32% 37% 42% BMJ 2003:326;1-7 治疗组 24,000人 安慰剂组 14,000人 长期 强化治疗给病人带来更大的获益 试验时间 LDL-C降低 (mmol/) 0.5(0.2-0.7) 1.0(0.8-1.4) 1.5 P值 第 1-2年 6 19 33 0.015 第 3-5年 19 31 50 0.001 第 6年后 21 30 52 0.026 58项他汀临床试验（治疗者 76359；安慰者 71962） 显示 LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少 （ %）越多 Law MR. BMJ, 2003;326:1423 总 结 动脉粥样硬化是慢