严重创伤性休克病人容量治疗的合并症

严重创伤性休克病人容 量治疗的合并症 刘怀琼 1 一 .前言 2 创伤病人的严重程度有很大差别 ，和失血的量和速度有密切关系 。轻、中度创伤或失血量在 2000ml以下，治疗不复杂，合并 症也少。 3 如果创伤严重而失血量大且速度 快，短时间内失血在 3000ml以上 ，需及时快速救治。 4 二 .容量复苏原则 5 （一）止血 6 许多严重创伤失血的病人 ，抢救成功的关键在于 及早止 血和清创 。否则增加抢救难度 和后续的合并症。 7 （二）复苏的三大目标 8 严重创伤失血病人救治中要完成 三个目标： 迅速补充和维持循环 血容量 ， 保持 血小板数量和凝血功能 ， 纠正失血后 贫血 。 9 急性大出血如大血管破裂或实 质器官损伤，不立即止血是没 有救活或后送的希望。 10 如果仅是失血性休克，后送过程 应建立静脉通道，维持血压， 不 可在未止血之前急于大量补液升 高血压，以免加重出血。 在有条 件并开始止血时，可以大量输血 输液，维持正常循环。 11 1.选择什么样的液体？ 生理盐水（包括复方氯化钠 溶液）是补充细胞外液的基本 溶液。 究竟如何使用血浆代用品？ 12 小于 1000ml的出血输入 1 2瓶 血浆代用品，其它补充生理盐 水。 13 小于 2000ml失血，血浆代用品可 增至 1000 1500ml， 其余补充生 理盐水。是否输入浓缩红细胞， 视术中测定的 Hb或 Hct而定。 Hb0.65， 用于 血液稀释后贫血。 18 新鲜冰冻血浆 ，是在采血后 6h 内将血浆分出，迅速在 -30 以 下冻结保存。目的是保存不稳 定的蛋白成分，特别是易变的 凝血因子 FV和 FV 。 它可提供 全部的血浆蛋白。全部凝血因 子可保存 12个月。 19 浓缩血小板 ，抢救中必定会发 生 稀释性血小板减少 。低于 50109/L时必须输注浓缩血小板 ，保持血小板在 50109/L以上。 1单位（ 450ml全血）的血小板 悬浮于 50ml血浆中。在 222 下保存。每 10Kg体重输 1个单位 ， 1h后可使血小板升至 50109/L。 存活期只有 5天。 20 冷沉淀 ，由 400ml全血分离的血 浆制备的冷沉淀为 1袋。含有 FV 和 FX 约 100U， 一定量的 vWF ， 还有 FN250-500mg/L。 还 包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白 原等。 FV 含量不太稳定。 21 使用冷沉淀是根据所需要提供的 成分而决定用量 。例如治疗甲型 血友病，按每袋 含 FV 100U计算 ，轻度者给 10-15U/Kg， 中度者给 20-30 U/Kg， 重度者给 40-50 U/Kg 。 22 假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原 200mg，每 Kg输入 0.2-0.4袋 ，可 提高血浆纤维蛋白原 1.0g/L。 但不 如输入提纯的纤维蛋白原。正常 最低的止血浓度为 0.5-1.0g/L。 23 用冷沉淀补充 FN， 没有肯定 的结论，无法决定用量。 24 2.达到什么样的标准？ 严重创伤病人的有效循环血容 量受三方面的影响，即 血管床舒缩； 体内重新分布； 毛细血管渗漏。 25 在失血止住后， 血压 应恢复至伤前水平； 心率 减缓； 脉压差 扩大； 尿量 30ml/h。 此时补液速度可缓慢。 切勿继续 用升压药物维持血压，以免误认 为血管内的容量正常。 26 3.注意的问题 （ 1）密切注意全身情况的变化， 特别是隐蔽的出血，对失血量作出 恰当的估计。 （ 2）在大量输液输血时，每隔 1h 左右测定凝血功能和血相检查。特 别注意 血小板数、纤维蛋白原含量 、红细胞比容或血红蛋白含量。 27 （ 3）应留置尿管，记录每小时 和 24h尿量。 （ 4）深静脉置管，保证输液通 畅。 28 三 .容量治疗后合并症 29 （一）凝血障碍 30 指创面广泛的渗血，用常规方 法不能止住。严重的创面渗血 伴随有失血性休克，绝大多数 是由于稀释性血小板减少所致 ，诊断 DIC要慎重。 31 它和 DIC的鉴别在于 DIC有凝血 因子的大量消耗，同时存在继发 性纤溶 。通过实验室检查， TEG 或 Sonoclot检查很易区别。 32 为了止血的血小板数必须维持在 50109/L以上。低于 10109/L是危 险的。 33 如果怀疑发生 DIC， 治疗目标有 二：一是 快速补充消耗的凝血因 子 ，方法是补充新鲜冰冻血浆， 浓缩血小板以及冷沉淀。必要时 使用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血 酶， DDAVP等药物。 34 另一个目标是 对抗纤溶和防止新 的血栓形成 。前者可用 6-氨基己 酸、止血环酸等。后者可用低分 子量肝素， 500-1000U/h。 治疗目 标以 升高纤维蛋白原浓度为准则 。切记需要同时使用 抗纤溶药 和 抗凝药 。 35 （二）严重贫血 36 血液稀释之后血红蛋白浓度必 然降低。正常人红细胞比容， 男为 40%-45% ，女为 38%-42% 。血液稀释时维持在 35% 较为 理想，但在抢救时很难控制， 有时低至 10% 以下。此时应大 量输入浓缩红细胞，使 Hct升至 20% 以上。 37 （三）毛细血管渗漏性 水肿 38 严重创伤病人大量输血输液超过 10000ml以上者，手术后发生全身性 水肿是难以避免的。创伤后产生的 全身炎症反应综合征， 有多种炎症 介质和机理促使毛细血管渗漏 。发 生渗漏的原因相当复杂，目前还没 有一种方法能够抑制和堵住渗漏。 39 毛细血管渗漏时，大量液体进 入组织间隙，造成血容量在体内 重新分布，其准确的量无法估计 ，循环也很难求得稳定。 40 特别是病人继续在渗血，又不 断在输注液体和成分血，此时 病人已经开始 浮肿 ，无奈只得 依赖血管收缩药等维持血压。 病人开始意识不清，肺部出现 罗音，尿量也渐减少。 41 治疗处于迷惘的三叉路口，体 液过量，但 血管内的血容量不 足 ，如果此时 限制输液和利尿 ，企图改善脑、肺、肾功能， 血压愈来愈难维持，只有加大 升压药的剂量。后果是 事与愿 违 。 42 损伤的毛细血管修复的时间，文 献报道大约是在 48至 72小时左右 。 核心问题是要维持循环血容量 ，又要渡过渗漏阶段的困境， 脏 器的水肿并非是主要的矛盾方面 。 43 什么是循环稳定的标准？ 不 依赖升压药 血压 能自行维持 在正常范围，而且 脉压差 能 达到 40mmHg， 心率 渐慢， 尿量 渐增。 44 此时只需保留一个静脉通道， 减慢输液速度。