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医学本科毕业论文例文 听神经病是近年来逐渐为人们所认识的一种有特殊临床表 现的听力损伤，其诊断、处理皆有别于一般的感音神经性 聋。 gton 等11980 年报道了 4 例患者，他们都有可测 得纯音听阈，但引不出听性脑干反应。此后，又有学者报 道相似病例，3，其中 Kraus 等3最早注意到这类 患者的言语识别率不成比例地低于纯音听阈，后来进一步 发现这类患者耳蜗微音电位和诱发性耳声发射多正常。 1993 年 erlin 等4首先在 2 例患者中发现诱发性耳声发 射对侧抑制消失，并提出了一个“型传入神经元病”的 概念。1996 年 Starr 等5首次将其命名为听神经病， 998 年 Doyle 等6报道了 8 例听神经病患儿。这种病变 表现也引起了国内学者的关注，顾瑞等7于 1992 年报 道了 16 例中枢性低频感音神经性听力减退，根据听觉电生 理检查结果，应有部分患者符合听神经病的诊断；1999 年 梁凤和等8报道了 17 例。 临床特点听神经病发病率较低，且多自幼年起病。 1999 年 Rance 等9在 5 199 例新生儿期有听力损伤高危 因素的婴幼儿和青少年中检出 109 例 ABR 异常，其中 12 例 引不出 ABR，但微音电位正常，即听神经病在这组高危婴幼 儿中的发病率约为 0.23 %。 arr 等5报道的 10 例成人患者均为散发病例，虽然 就诊时患者年龄跨度较大，但都是自婴幼儿或青少年期起 病。听神经病发病率无性别差异。 1病史：大多数患者主诉双耳听不清说话声，存有不 同程度的言语交流困难，少数病例伴有耳鸣等，且多自幼 年起病。均无耳毒性及噪声接触史，可有耳聋家族史。 2纯音及言语测听：听神经病患者的纯音听阈呈轻、 中度感音神经性聋，并呈现明显的个体差异。听力图可以 是以低频损失为主的上升型，也可以是为以高频损失为主 的下降型，还可以为平坦型曲线，但以低频感音神经性聋 较多，等10和顾瑞等7分别报道了一组病例，其纯 音听阈都以低频损失为主。言语听力差是听神经病的一个 重要特点，患者言语识别率常不成比例地低于纯音听阈， Starr 等11和 Zeng 等12推测言语识别能力差与听 神经非同步化放电有关。Rance 等9则认为是到达更高 位中枢的听觉信号发生语音畸变所致。 3ABR：ABR 引不出反应是听神经病最重要的特征之一。 ABR 无反应的原因包括：没有神经活动；神经传导阻滞； 听神经纤维非同步化放电或同步化放电遭到破坏1。 从听神经病患者存有可定量测定的听力，即有一定的神经 冲动传入来看，第 3 种情况可能性较大。而导致有髓神经 纤维非同步化放电最常见的原因是脱髓鞘。 4诱发性耳声发射及对侧抑制：这里主要指瞬态声诱 发耳声发射和畸变产物耳声发射，在听神经病患者中，即 使纯音听阈表现为重度感音神经性聋，诱发性耳声发射仍 然可正常或轻度改变，同时微音电位也多正常，这是听神 经病的又一个重要特点。正常人的诱发性耳声发射存在对 侧抑制，在测试中给对侧耳加一定强度的白噪声，TEOAE 的 振幅一般下降 24 dB4，但在听神经病患者中这种对 侧抑制现象消失。 Berlin 等4比较了 1 位听神经病患者与普通感音神 经性聋患者的 TEOAE 对侧抑制结果，两人虽有几乎相同的 纯音听阈，但听神经病患者对侧抑制现象消失。Berlin 认 为可能的解释有：型听觉传入纤维非同步放电不足以 激动耳声发射对侧抑制；仅仅依靠型听觉传入纤维维 持某些频率区正常的纯音听阈；初级听觉神经元同步化 放电受听觉传出系统调控，即传出系统的功能障碍是疾病 的首发因素。由于白噪声并不能使听觉通路神经元同步化 放电，说明耳声发射对侧抑制反射弧的激动并不需要听觉 传入系统同步化放电。听神经病患者在有足够声刺激传入 的情况下对侧抑制现象消失，提示脑干听觉通路或听觉传 出系统存在病变，第 3 种可能性并不能轻易排除。另外还 要注意可能出现的继发性耳声发射引不出，所以必要时应 同时检测耳声发射和微音电位13。 5中、长潜伏期反应：听神经病患者中、长潜伏期反 应有明显的个体差异，Starr 等5报道的成人病例中约 半数可引出，这可能是由于中、长潜伏期反应的检测并不 严格要求神经元的同步化放电。 6声导抗测试：听神经病患者的鼓室导抗图均呈 “A”型，提示中耳功能正常；镫骨肌反射引不出。Berlin 等4 2 例感音神经性聋患者的比较发现，他们有着几乎 相同的纯音听阈，都为 2 kHz 处正常，但听神经病患者镫 骨肌反射引不出，其对照则可引出，而按一般理解，其至 少应在 2 kHz 处可以引出。与耳声发射对侧抑制相似，镫 骨肌反射的激动并不依赖于听觉传入纤维的同步化排放， 听神经病患者在有一定听觉传入信号的情况下仍引不出镫 骨肌反射，提示听觉脑干通路存在病变。 病变部位听神经病的病变部位尚未确定。由于 ABR 的 波是由耳蜗内听神经纤维发生的，Starr 等5根据听 神经病患者 ABR 引不出反应推测病变可能发生于听神经的 远端部分，包括内毛细胞，螺旋神经节细胞，两者之间的 突触连接及耳蜗内的听神经纤维。 Harrison 等14利用卡帕损伤灰鼠(chinchilla)耳 蜗内毛细胞而外毛细胞基本不受累的特性，以期建立听神 经病的动物模型。他用纯音诱发的下丘单细胞电反应阈值 代表纯音听阈，将其与 ABR 相比较，发现 ABR 阈值不成比 例地高于纯音阈值。 这与听神经病患者纯音听阈与 ABR 不协调相似。但该 模型毕竟引出了 ABR 波形，与听神经病不符，但可以说明 仅仅有内毛细胞的损伤不足以解释听神经病的所有表现。 型螺旋神经节细胞与内毛细胞连接的解剖结构特点 有利于神经元同步化放电11。在听神经病中是否存在 由于细胞连接结构的破坏而使神经元放电丧失了时间锁定 (time lock)，进而导致 ABR 引不出和言语听力下降的可能 性？另外，两者突触连接的病变，从理论上分析，同样可 以产生听神经病的表现。内毛细胞合成及释放递质的非同 步化，必然导致神经冲动排放的非同步化。 外毛细胞是产生听力所必须的，但其与内毛细胞的关 系，及与之相连的型传入神经纤维功能至今未明，故它 在听神经病中扮演的角色还难以定论。虽然诱发性耳声发 射和微音电位提示外毛细胞微机械活动和发生感受器电位 功能正常，但并不能排除其他诸如神经递质合成、释放、 外毛细胞与型节细胞突触连接等的异常。 但目前这些都缺乏相应的检测手段。 Starr 等5报道的 10 例成人病例中，8 例在听力损 伤若干年后出现了不同程度的外周神经病表现；有人报道 15-17患有遗传性运动感觉神经病的家系中，部分成员 出现听神经病表现，提示病变累及听神经。以上说明听神 经病可能是一种全身性神经病变在听觉系统的表现。Rance 等9报道的 12 例听神经病患儿中均未发现外周神经受 累的表现，可能是病变发展需有一个过程。 另外，根据听神经病的临床表现存在明显的个体差异 特点，不排除同时存在两处或两处以上病变的可能性。有 些部位的病变为所有听神经病患者所共有，而另一些部位 的病变则为不同的患者所特有。 病因和病理听神经病只是一个功能性诊断，迄今尚未 确定其病因。由于听神经病多于婴幼儿和青少年期起病， 故患者新生儿期及婴幼儿期曾出现的疾病引起人们的高度 重视。目前认为可能的病因有： 遗传性疾病如 Charcot - Marie - Tooth 综合征(包 括遗传性运动感觉神经病型及型)和费里德赖希共济失 调；免疫性疾病如格林-巴利综合征；感染性疾病如麻 疹、脑膜炎；毒性物质代谢性疾病如新生儿期高胆红素 血症；各种原因如新生儿肺透明膜病、肺炎等造成的缺 氧；无明显诱因。这其中以新生儿高胆红素血症尤为引 人注目，Rance 等9普查的 12 例听神经病患儿中，6 例 曾出现新生儿高胆红素血症，血清胆红素浓度超过 350 mol/L，另外 Berlin 等18报道的 5 例听神经病患儿 也均出现了新生儿高胆红素血症。 高胆红素血症患儿的 ABR 既可以表现为反应阈值的升 高，也可以表现为-波潜伏期延长，提示胆红素可以同 时影响外周和中枢听觉系统。Gunn 大鼠是一种极好的急性 高胆红素血症的动物模型。高胆红素血症的 Gunn 大鼠表现 为 ABR 异常，微音电位正常，耳蜗核和斜方体的体积和细 胞均明显缩小19，20。但胆红素导致听觉系统损伤仍 有不少待解决的问题，如胆红素能否损伤听神经纤维？是 作用于雪旺细胞还是轴索？对内、外毛细胞和螺旋神经节 细胞是否有损伤作用？对耳蜗支持细胞和血管纹作用如何？ 胆红素对听觉系统的损伤到何种程度会产生听神经病的表 现？ 部分听神经病患者在听力损伤若干年后出现外周神经 病表现是本病的又一令人费解之处。可能导致听神经病的 病因除遗传性和免疫性疾病外，其他致病因素都是在短期 内可以得到控制的，如高胆红素血症、缺氧、感染等，那 么它们为什么要在若干年后才引起外周神经病变呢？有两 种可能的解释：除部分遗传性和免疫性疾病先后累及听 神经和外周神经外，其他听神经病与外周神经病无相关性， 发生于同一患者纯属巧合；听觉系统对上述致病因素更 敏感，病变发展更迅速。究竟如何解释有待相关资料的进 一步积累。 由于缺乏相应部位的病理活检，故对听神经病的病理 改变知之甚少。目前认为听神经纤维发生不均匀脱髓鞘的 可能性较大，其根据有：听神经纤维不均匀脱髓鞘可以 解释 ABR 引不出，及言语测听不成比例地低于纯音测听； 患者伴有外周神经病表现，且都以脱髓鞘为病变基础； 某些以脱髓鞘为主要病理表现的外周神经病累及听神经 可出现听神经病的表现15-17；某些中枢性原发性脱 髓鞘疾病如多发性硬化累及听觉通路可出现类似听神经病 的表现。Starr 等5报道的 10 例成人病例中，有 8 例在 听力损伤若干年后出现了不同程度的外周神经受累的表现， 其中 3 例是 Charcot-Marie-Tooth 综合征，另 5 例仅有外 周神经传导速度和腱反射异常。Charcot-Marie-Tooth 综合 征的病理变化以神经脱髓鞘为主要表现，神经传导速度下 降及腱反射减弱也是神经脱髓鞘的表现。但 Pareyson 等 21报道了对 81 例脱髓鞘性和 21 例轴索性外周神经病 共 102 例患者 ABR 的研究，其中 44 例出现异常，主要表现 为波潜伏期延长，-间期延长，少数为-间期延 长，未发现引不出反应的现象。如果听神经病仅仅是听神 经纤维脱髓鞘的表现，那么这与脱髓鞘性外周神经病累及 听神经的病变有何不同？为什么有不同的 ABR 表现？听神 经纤维脱髓鞘到何种程度方引不出 ABR，到何种程度只引起 ABR 波潜伏期的延长？听神经脱髓鞘是由于雪旺细胞内髓鞘 成分降解，还是由于雪旺细胞死亡所致，或着两者兼有？ 由于雪旺细胞属于稳定细胞，可以通过增生修复损伤，如 果脱髓鞘是雪旺细胞死亡所致，不可逆性听神经病中是否 存在某种机制抑制了雪旺细胞的再生？ 治 疗目前对听神经病尚缺乏十分有效的药物治疗，对 于是否适合佩带助听器和人工耳蜗植入尚存有争议。Starr 等5认为佩带助听器对改善听神经病患者的听力无益， 在某些情况下甚至产生负面效果。Rance 等9的报道则 积极得多，在 15 例佩带助听器的患儿中 7 例在使用 1 年后 无改善，另 8 例患儿的言语识别和一般听觉反应都有明显 的改善，这至少表明听神经病患儿存在通过佩带助听器改 善言语识别技巧的可能。因此 Rance 推荐所有行为听阈异 常的外周神经病患儿都应该佩带助听器，但这是否适用于 成年人，尚待证实。 人工耳蜗植入可以明显改善重度感音神经性聋患者的 言语识别能力，但听神经病大多数只表现为轻或中度感音 神经性聋，其预后较难预料。在听神经纤维脱髓鞘的情况 下人工耳蜗植入的效果如何？Shepherd 等22报道电刺 激有髓鞘缺失的听神经，产生了可传导的动作电位；电刺 激有髓鞘缺失的听神经纤维也可引出 ABR23。 但髓鞘缺失与不均匀脱髓鞘是不同的。Rance 等9 报道 1 例听神经病患儿人工耳蜗植入 1 年后，其言语识别 能力没有任何提高。该患儿未引出电刺激诱导的 ABR，提示 听觉脑干水平存在病变，但这种情况可能并不出现于每位 听神经病患者，所以目前还不能说听神经病是人工耳蜗植 入的禁忌证。 值得注意的问题听神经病的出现提示对于一些听觉检 查结果矛盾的感音神经性聋患者及在高危新生儿听力筛选 中，有必要同时进行 ABR、TEOAE 和 DPOAE 检查，以免漏诊。 听神经病的表现具有明显的个体差异，这种个体差异 的产生是由于病变不同还是由于同一病变而程度不同，目 前还无法确定。但这提醒我们在临床中对于不同的听神经 病患者应根据其各自独特的表现综合分析，并采取不同的 处理。 听神经病的命名是否恰当，其病因、病变部位、治疗 及预防等都是尚待解决的问题。