医疗保险稽核的工作总结材料.docx

医疗保险稽核的工作总结材料 我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位逐 渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不 同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保 制度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。 现按照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下： 一、基本情况： 1、主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式， 一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金(统账结合模式, 参保人员有个人账户)，二是住院医疗保险结合大病医疗救 助基金(单建统筹模式，参保人员无个人账户)。 2、参保人数。截止*年 3 月，全县医疗保险参保单位 达 286 家，参保人数达 20753 人，其中基本医疗统账结合 13039 人，单建统筹 7714 人。 3、收支情况。截止*年 3 月，医疗保险基金历年收入 4454 万元，其中基本医疗基金收入 3636 万元，单建统筹基 金历年收入 818 万元。医疗保险基金历年支出 2656 万元， 其中基本医疗基金支出 2474 万元，单建统筹支出 182 万元。 二、主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。 一是严格申报基数制度。每年的 3 月份调整一次缴费基数， 此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴 费基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单 位在申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报 表作为审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位 为减轻单位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资 基数的办法，以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇， 造成基金滴漏欠收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专 人，深入各单位，严格审计工资基数，对存在问题的单位 上门宣传教育，收到了明显效果，县工商局在原工资基础 上平均每人增加缴费 200 元，建设银行增加 300 元。三是 及时上门催缴。对欠费单位，及时上门了解情况，催缴费 用，情况特殊的，可签订缓缴协议，暂不收取滞纳金，不 停止医保待遇。对未签订缓缴协议的单位，下发催缴医 疗保险费通知书，对未按规定时间缴费的单位，从次月 起，按日加收滞纳金，对拒不缴纳的，申请人民法院强制 执行。四是加强宣传教育。个别单位领导缴费意识淡漠， 单位无人生病时，认为缴费上当吃亏，对医保费用采取故 意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传教育，重申制度 规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费期间所发生的 医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗保险统筹基 金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职工的缴费 意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增强基金 抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从*年起，医疗、 工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税部门 委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的工 作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们 及时下发催缴医疗保险费通知书，通过电话催缴、发 送征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不 能及时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。 2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得 到有效控制。 在两个定点的管理中，我们具体做到五点： 一是完善“两个定点“协议。我们在协议中明确要求各定点 医院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备 药率和使用率应分别达到：西药 80%、中成药 50% ；二是 门诊处方均值不得大于 50 元以上，单张处方不超过 80 元； 三是大处方量应控制在 20%以内；四是大型检查阳性率要大 于 65%；五是自费药品费用不得占总医疗费用的 10%以上； 六是所有住院费用个人负担占总费用的比例不得超过 30%。 二是建立竞争退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机 构，对符合医疗保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不 分民营私营，只要符合定点要求，一律准入，从而达到加 强竞争，降低费用的目的。为确保定点机构出口畅通，对 严重违规和屡次违规的定点机构，严格处罚，直至撤销定 点资格。三是大力治理门诊“三乱“现象。认真检查门诊病 人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要 求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭 车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。四是严格住院“ 两核对“制度。“两核对“是病人入院时的人证核对和出院时 的费用核对。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱 收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、 走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费， 达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。五是从严 审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医 保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋 好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待 遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予 报销。六是奖惩考核紧密挂钩。我们联合县劳动保障局、 财政局、卫生局、物价局、药监局，对全县定点医院、定 点零售药店进行全面的医保年度考核。围绕组织管理、门 诊处方量、住院收费、药品价格、大处方比例、计算机管 理、病人投诉等十个项目，通过听汇报、看资料、访病人、 答问卷等方式，结合平时检查，对定点医院、定点零售药 店的医疗服务行为分别进行了评比打分。对不按医保制度 因病施治，提前让病人出院的，发现一例处以 5000 元罚款； 分解住院、挂床住院的，发现一例处以 5000 元至 10000 元 罚款；以药换药的，发现一例罚款 500 元；以药换保健品 的，发现一例罚款 1000 元；对违反就医程序，未严格核对 证、历、卡，使病人冒名就诊，造成基金流失的，发现一 例视情节轻重，处以 1000 元以上至 10000 元以下的罚款。 对年终考评得分较少的医疗机构，我们还扣除 10%的风险金， 对得分较高的，我们视基金情况予以奖励。七是发现违规 问题及时进行处理。在*年 3 月份的日常检查中，我们发现 康云药店存在严重的违规行为，3 月 16 日，康云药店营业 人员在没有进行人证核对的情况下，采取分解处方的方法， 为一购药人分解处方 15 张，总额达 3036 元，严重违反了 我县的医保规定。我处根据有关文件和协议精神，及时作 出决定，月结算时拒付康云药店该笔不合理费用，并通报 全县。 3、不断健全医保制度，使各种投机骗保者无空可钻。 一是及时设置统筹基金享受门槛。 我县医保启动之时，未 设置首次参保者享受医保待遇的时间，即何时参保，何时 享受医保待遇，致使有的单位、职工心存侥幸，年轻时、 无病时，不参加医疗保险，患病时，突击参加医疗保险， 以骗取医疗保险待遇。为封堵这一漏洞，防止基金流失， 我们对首次参保单位，及时设置了统筹基金享受门槛，即 缴费 6 个月后，方可享受医疗保险统筹基金支付待遇，参 保单位和职工中断缴费期间，停止享受由统筹基金支付的 医保待遇，以后续保时，应补齐中断期间的医疗保险费， 缴费 3 个月后，方可享受医保统筹基金支付待遇，中断缴 费期间发生的医疗费用由单位和个人自负，中断期间不补 缴的，续保后的医疗保险待遇视同首次参保。二是制定完 善的就医制度。对门诊慢性病人员、大病人员、转外人员、 居外人员、特检特疗人员我们及时制度了就医制度，指导 他们求医问药，规范了参保人员的就医行为，节约了有限 的基金。如对慢性病人员规定，凭证、历、卡、审批表到 定点医疗机构就诊。就诊时必须使用 IC 卡进入微机处理, 以医保专用发票为准,其他形式发票不予报销。经批准的慢 性病人在门诊就诊时，其用药应与相关病种药品相对应， 超出范围部分，费用自理，不予报销。对转外人员规定， 凡未经医保处审批同意前擅自转外的医疗费用一律不予报 销。转外住院期间所发生的门诊费用、药店购药费用一律 不予报销。对居外人员，规定未在居住地指定的二所医院 就诊购药的医疗费用一律不予报销。 4、不断规范财务制度，使医保基金更加完整和安全。 一是认真执行财务和会计制度。每月月末及时与开户行对 帐，检查各项存款与银行对帐单是否一致，并作出银行余 额调节表，在银行设立收入户存款作为过渡户，每月上旬 上解财政专户存款，每个月及时审核原始凭证，填制记帐 凭证，登记各类明细帐、总帐，定期和财政部门对帐，每 月 5 日前上报财政局基本医疗保险收支情况月报表，确保 会计数据的及时性和正确性。二是坚持收支两条线管理。 按时上解医保基金，对征收的各项基金纳入财政专户，实 行收支两条线管理，保证统账分开，专款专用，分别核算， 分别管理。三是建立医保基金预警制度。超前规划，科学 预测，每月按时分析收支数据、门诊人次、住院人数、大 病概率，及时发现问题，把风险化解在萌芽阶段，确保医 保基金收支平衡，留有结余，基金运行安全平稳，不出风 险。 三、存在的主要问题： 1、扩面工作压力很大，三项保险覆盖面较窄。一是卫 生、水利、广电、国土等系统下属事业单位没有参加医疗 保险。二是县属企业参保困难。目前，我县县属企业 200 多家，参保不到 20 家，还有近三万人没有参保，其中退休 人员 7000 多人。 县属企业因经济效益差，工资发放不正 常，养老保险费连年拖欠，因此再参加医疗保险十分困难， 改制、破产企业的退休及不足五年退休人员，因企业资不 抵债，虽我县的参保费用很低，但也无钱参加医疗保险， 因此我县面临的扩面压力将加大。 2、县财政负担的单位工资基数偏低，造成参保人员待 遇较低。目前，我县财政负担的机关、事业单位已全部参 加医疗保险，但因为县财政紧张，每年调资部分，没有相 应调整，实际缴费基数较低。同时公务员补助政策也没有 实行。乡镇财政负担的住院医疗保险费每年拨给一次，年 底前往往不到位，造成当期征缴率偏低，12 月前单建统筹 征缴率仅达 60%。 3、保障水平层次不高，较高医疗需求难以满足。由于 受财政承担能力的影响，单位经济效益的影响，我县公务 员医疗补助政策难以实行，单位补充医疗保险还没有普遍 开展，目前我县医疗保险水平还很低，还不能满足人们较 高层次的医疗需求。 4、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生 未严格核对医疗保险证。未在病历上认真填写病人病史， 存在着挂床住院、搭车开药、冒名开药等现象。特别是住 院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢 救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射 费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出 后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏 高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在 以 药换药、分解处方等违规现象。 5、转外住院病人医疗费用增长过快，监管力度较弱。 由于一些医疗机构医务人员受经济利益趋动，违规操作， 致使医疗费用增长过快，居高不下。分析发现，除人口老 龄化、大病年轻化、新特药、高新诊疗手段的使用等造成 医疗费用的自然增长外，转外医疗机构还普遍存在着许多 大处方、滥用新特药、过度使用高新科技手段等现象，既 加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和 流失。对于我们县级医保经办单位来说，管理难度确实很 大。对县内定点医院我们可以加大监督管理力度，把不合 理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心， 无从下手。 四、下一步打算： 1、加大扩面稽核工作力度。一要加大扩面工作力度。 研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，确保三项保险稳中 有进，不断发展。今年要出台个体私营业主参加医疗保险 的具体操作办法，要出台工伤、生育保险的具体操作方法。 二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，严格审计工 资基数，确保三项保险基金应收尽收。三要协调有关部门 关系。做好财政、地税等有关部门的协调工作，保证基金 及时到帐，基金征缴率达 95%以上。 2、加大监督管理工作力度。规范定点管理，优质高效 服务，重点把好“四关