04年医院药讯3

医院 药讯 【合理用药】 药源性疾病与合理用药 药源性疾病的病因是由药物诱发而出现的人体某个或几个组织器官功能性改变或器质性损害，并且 均有典型的临床症状，故亦称其为药物诱发性疾病（Drug-induced Discases)。它的发生与发展与近几十 年化学药物种类日益增多，用量不断扩大，有着密切的关系。众所周知，在我国建国初期，固定性药疹极 为罕见，随着磺胺类药物的大量应用，至 70 年代此型药疹已成常见多发病；过敏性休克在 50 年代也不多 见，自青霉素等抗生素普遍应用后已属临床常见危象之一。链霉素与庆大霉素引起的中毒性耳聋，则更为 严重，由于是选择性地损害内耳的位听神经（耳蜗与前庭），致使患者变为终身残废。 引发药源性疾病的原因很多，既有病人本身的特异体质、年龄、性别、饮食习惯等，也有药物方面 的质量问题。但从许多统计资料看，主要原因还是不合理用药；滥用错用药物或不按医嘱自服乱用药物都 极易引起药源性疾病。目前全球各类药品已达数万多种，我国若把中西药品加在一起，包括原料、制剂及 成药，亦在万种以上，此外，尚有含药饮料与食品，药酒与含药日用品，品种繁多，数量浩大，琳琅满目。 如此众多药品流通于市场，供应于临床，必须做好正确选择与合理使用。否则，轻者徒增病人痛苦和经济 负担，重者危害健康与生命。 相对言之，化学合成药物所造成的药源性疾病比动植物性天然药物更为普遍与严重。按其临床表现， 大致可分为 10 种基本类型： 中毒型：细胞毒作用，酶抑作用，纺锤体毒性及抑制机体细胞分裂作用。 炎症型：各种类型药物性皮炎。 胚胎型：妊娠 3mo 内孕妇用药后，引起胎儿畸形发育，如反应停 （Thalidomide)。 增生型：苯妥英钠等常可引起牙龈增生，尢以儿童患者为多见。 发育不全型： 如四环素引起牙齿釉质发育不全等。60 年代我国城乡应用四环素极普遍，如今 20a 上下的青年人中黄牙 病人不少。 萎缩型：如注射皮质激素后，可使局部皮肤萎缩，青皮变薄，表皮乳突消失。 变性浸 润型。 如 D青霉胺治疗可引起天疱疮样皮炎，组织学显示表皮细胞有浸润性变性。 血管血栓型： 药物性变态反应时可发生血管神经性水肿及充血；而多次反复使用血管造影剂可引起某些血管栓塞。 功能型：胆碱为药物和神经阻断药应用不当，可发生无力性肠梗阻。 赘生与癌变型：如大量使用萘氮 芥治疗时可引起膀胱癌；久用砷剂者可使掌、 部生 ，进一步并可演变成鳞癌或基底细胞癌。 药源性疾病的发病机理可分为两大类。 A 型反应 由药物的药理作用增强所引起。如在单位时间内药物浓度异常升高，引起有关器官的不良 反应；或由于肝脏首过效应（第一关卡效应 First Pass effect)的下降；药物在大循环中与血浆蛋白结 合率降低及药物与局部组织亲和能力增大，可引起蓄积作用；经肾排泄的药物，当肾清除率降低时亦可使 体内药物浓度升高，上述诸因素的相互作用，即构成某些药物的 A 型反应。B 型反应，主要由药物的异常 性与病人的特异质引起。前者包括药物、辅料及附加剂的分解代谢产物，如降解的四环素可引发类似范可 尼综合征。后者主要指病人特异遗传素质，如红细胞中 G6PD（葡萄糖6磷酸脱氢酶）缺乏、遗传性高 铁血红蛋白血症、血卟啉症、氯霉素再障、皮质激素青光眼等。 易致药源性疾病的药物种类甚多，按其发病率统计，最主要的依次为： 抗生素类：如青霉素类、 四环素类及氯霉素类。 解热镇痛药类：以氨基比林为典型。 镇静安眠药类：以巴比妥及其衍生物 为重要。此外，尚有洋地黄甙、汞剂利尿药、胰岛素、泼尼松、胍乙啶及阿司匹林等。文献报道，药源性 疾病具有地区性差异；例如，解热镇痛药引起皮炎的发病率；上海为 14.3%，而贵阳高达 30%以上。 药源性疾病的易感因素与影响因素亦颇多，异常遗传素质一重要的易感因素，常见者有三种： G6PD 缺陷：据调查，我国 G6PD 缺陷患者分布很广，但各地阳性率有差异，如云南玉溪为 5.9%，广东湛江 为 15.4%、梅县为 11.7%，福建龙溪为 4%，台湾省为 4.5%，浙江奉化为 1.4%，香港为 3.7%。 乙酰化 代谢异常：这是由于药物慢性乙酰化代谢异常时所引起的药物蓄积中毒。据统计，我国人中此种代谢异常 者相当普遍占全部异常遗传素质者的 20%，值得我们高度重视。 红细胞生化异常：表现在患者地对氧 化剂药物特别敏感，易引起高铁血红蛋白血症。国内已有很多文献报道因服止痛片等引起此病的报告。 应该指出的是，近十多年来世界社会结构正趋向老年化，目前我国 65a 以上的老年人已超过 6000 万。 美国老年人约占总人口的 10%，而用药量约占全国用药总量的 2528%，是青少年药品总消耗量的 3.03.5 倍。老年人的特点是：体内各种生理机能减退，慢性疾病增多，用药频繁，品种多，数量大：同时并用几 种药物的现象极为普遍，引起药源性疾病比例大。据统计，我国 70a 以上老人患此病者为 25%，而 4050a 者为 12%。另一值得注意的情况是：女子比男子更易引起药源性疾病，例如保泰松等引起粒细胞 缺乏症，女比男多 3 倍；而氯霉素引起的再生障碍性贫血者，女比男多 2 倍等等。 2 现代的临床医师感到困难的并非是对于疾病的诊断，而是药物的选择。如何正确选择与合理使用药 物，是医药双方共同的课题，北京市曾抽查 5 家医院 78 月间 26000 张门诊处方，用药有明显问题的处 方 329 张，占 1.26%，上海曾抽查一家医院全年处方 7 万多张，其中应用抗生素明显不合理的处方占全部 含有抗生素处方的 5.5%。我们结合临床药学教学科研工作，也曾调查了武汉两家医院 14000 张处方，用 药明显不合理的处方 207 张，占总数的 1.48%。长沙市在分析 632 例典型药源性疾病患者中，发现单纯因 滥用抗生素而诱发该病的 122 例，占 19.3%。文献报道，京、津、沪一些大医院应用抗生素不合理情况正 逐年上升：50 年代为 15.6%，60 年代为 19.31%，70 年代为 22.48%,80 年代为 40%。目前，我国尚缺乏一 些全国性统计资料，县以下农村医院的用药情况更值得我们关注，我国是农业大国，9 亿多人口是农民， 搞好农村医院的合理用药问题，更具有重要的战略意义。药物流行病学杂志 【不良反应】 药物不良反应宏观评价方法 药物不良反应的宏观评价是指通过运用流行病学的研究手段和方法来验证或驳斥某一不良事件与药物 之间的因果关系的假说。常用的流行病评价方法有病例对照研究（A3-4）及队列研究。(A3-5) 前者是已 知结果（即发生了某不良反应后） ，追查由某药物引起的可能性大小；后者是对研究对象追踪观察一段时 间，比较暴露于药物的研究对象中不良反应的发生率是否较不暴露于药物的研究对象更高。显然，队列研 究的结果更具可信性。 但无论是病例对照研究还是队列研究，即使当研究结果检验有统计学意义时，在下因果关系的结论时 也应谨慎，尤其是病例对照研究。提出不良事件与药物相关的假设的方法有： 差异法(A4-2-1)、协同法(A4-2-2)、共变法(A4-2-3)、类比法(A4-2-4)、排除法(A4-2-5)。 由于临床的复杂性，采用个案药物不良反应的因果关系判断方法所确定的药物与某不良反应之间对应 的因果关系，有时仅仅反映了该病例本身，具有特殊性，一般不能推广到其他病人。如果这种病例报道多 了，通常，从中可形成药物与某不良反应之间的因果假设，但仍不能肯定，有待通过严密的流行病学设计， 调查研究，对假说进行验证或驳斥。即使统计学检验有意义，在下肯定结论时仍应谨慎，尚应符合流行病 学的因果判断原则(A4-2-6) (A4-2-1)差异法 差异法也称求异法，就是从相同中寻找不同的因素，这种不同的因素就有可能是引起医学事件的原因。 例如有一人群患有心律失常，当应用传统的抗心律失常药物无效时，停药后又改用胺碘酮，结果有部分患 者不仅原有的心律失常未得到控制，却又发生了扭转性室速。同属一组人群，在使用胺碘酮前和后可找出 的不同因素正是胺碘酮，因此，可以假设胺碘酮会引起扭转性室速。据此，便可再作进一步的分析性研究。 又如尼姑极少发生宫颈癌，她们与普通妇女的差异在于性生活，所以怀疑性生活紊乱是否与宫颈癌有关。 (A4-2-2)协同法 协同法也称求同法。如果在不同的时间、不同的空间或不同人口统计学的人群中的某些人出现了同一 种医学事件，就可以采用这一方法提出假设。如某地春节期间发生百余名症状相同的不明疾病，经调查发 现病人均有吃涮羊肉的经历，后来证明所吃的羊肉有旋毛虫寄生。 (A4-2-3)共变法 共变法又称相偕变异法。如果某种医学事件的发生频率随着某种客观因素的数量变动成正比地相应变 动，那么，这种数量变动的客观因素就可能是引起医学事件的原因。轰动全世界的“反应停事件”就是通 过这一方法提出假设的，研究者们巧妙地将相关年代反应停的市场销售信息与医学事件联系起来，绘出一 个销售总量与病例数的时间分布曲线图。从两条曲线的平行起落关系说明了短肢畸形与反应停的紧密关系， 于是很有把握地提出了假设。这种把药物市场信息引人药物流行病学研究的方法，正在被越来越多的人们 所采用。 (A4-2-4)类比法 类比法又称类推法。这种方法是把原因不明的医学事件和另一已十分清楚的客观因素进行比较，如有 相似之处，说明这种客观因素可能就是引起医学事件的原因。例如瑞氏综合征（Reyes syndrome） ，虽 然从几项病例研究中，能了解到服用阿司匹林的儿童中有一部分（报道的比例不等）有该综合征的表现， 但以此提出假设，其理由是不够充分的，后来有人发现水杨酸中毒的临床和组织学改变很类似该综合征， 于是通过逻辑推理提出了假设。 医 院 药 讯 2004 年第三期 大余县人民医院药事管理委员会 2005 年 10 月 12 日 3 (A4-2-5)排除法 排除法也是一种逻辑推理方法。这种方法是在许多条件相同的人群中采取排除方法，对已知不可能引 起某种医学事件的因素逐一排除，最后保留下来而没有任何排除依据的某一因素可能就是引起医学事件的 原因。例如 1972 年在湖北某农村地区有些夫妇不生孩子，经对这一人群进行调查，把生理性不育或曾作 节育术和眼用避孕药的夫妇除外，发现余下的不育夫妇并未服用过影响生育的任何药物，唯独值得注意的 是，这些夫妇有吃生棉油的现在史。后经研究证实生棉油中的棉酚有杀灭精子的作用并影响男、女双方生 殖系统的正常发育。 (A4-2-6) 流行病学的因果判断原则 任何因果关系必有其内在联系，而内在联系是靠一些相关因素连结起来的。因此，在判定因果关系时 一定要以这些相关因素作依据，也就是说，首先要考虑假设的“因”与实际上的“果”之间是否存在着相 关性。 联系的强度 毫无疑问，联系的强度越大，形成因果关系的可能性也越大。要知联系的强度如何，必须借助于流行 病学方法，从而形成药物流行病学自身的思维和实施方法，随着我国药物流行病学工作的向前推进，其方 法也必将逐步充实和完善。 评估因果联系的强度，可以通过相对危险度（RR）和比值比（OR）来表达，RR 是药物暴露组 ADR 的 危险度（发生率）除以非暴露组 ADR 的危险度（发生率） 。例如在一组接受指定药物的病人中观察到 121000 人年发生某种医学事件，另一组未接受同一药物的病人仅观察到 21000 人年，按上法相除得 6。这并非表示事件的发生如何频繁，而只说明暴露组出现事件的频率是非暴露组的 6 倍。 如因选择性偏倚而不能计算出测定 RR 所必须的频率或出现无相关的假象时，为了测定 RR 的估计值， 可以应用 OR。当暴露组病人的 ADR 的出现率逐渐下降到罕见水平时，OR 就越来越接近 RR，大于 1 的值表 示与药物暴露有关的危险度上升，小于 1 则表示下降。 剂量效应关系 剂量增加的意义并非仅指投与病人用药量的实际增加，而是以 3 个途径表达出来的：投与了增大的 药量；个体存在较大的生物利用度；用药时间持续延长。以上任何一种或一种以上的途径都代表着加 大了的用药剂量。当我们在加大可疑药物剂量的同时，其危险度也随之上升，就可以说这种现象具有剂量 效应关系。如果能以剂量效应曲线显示出效应随剂量增加而加大的生物学阶梯图象，就说明可能存在因果 联系。确定实际的暴露剂量既不能唯一依据数据库的记录，也不能仅凭病历记载和处方检索，因为病人的 依从性不佳很可能造成剂量增加的假象。除非有客观证据能说明病人确实摄取了处方的加大剂量，否则， 剂量效应关系是难以成立的。但当尚未肯定剂量效应关系时，并不一定就能排除可能存在的因果关系，因 为量效关系并不是因果关系的唯一依据。 联系的一致性 如果不同的研究者、不同的研究方法、或在不同的人群中对某一药物引起某医学事件所进行的研究均 能获得类似的结果，就会增加这种联系的可靠性程度。这种在联系上的一致性就是因果联系的可重复性； 当一研究结果不具有可重复性时，其结果可能就属于假阳性。 当某一可疑药物导致某种医学事件的因果联系被不同的研究者评估时，由于各个研究者所征集到的病 例数太少，可能造成研究结果互不一致，或者把握度（检验效能）不足以证实是否存在因果联系。此时， 如能利用 meta-ana1ysis 方法进行分析，往往可获得符合客观情况的结果。 联系的特异性 所谓联系的特异性指的是某种药物只会引起某种医学事件，而别的药物则不然。例如反应停致短肢畸 形，氯碘羟喹致 SMON，乙萘胺致膀胱癌等都是典型的例子。 有因必有果，有果必有因，当病例符合时，可加强事件原因推断的说服力，但当不存在联系的特异性 时也不可就因此而排除因果联系。因为此种特异性不可能使每一例药物暴露者都因应用某一特定药物而出 现同一种医学事件；也就是说特异性不可能出现在所有药物暴露者身上，就象反应停不可能使每一位怀孕 早期用药的孕妇都生下短肢畸形婴儿一样。 4 联系的时间性 先因后果，联系的时间性不仅指“因”必在“果”之前，而且还表示在药物暴露后的一定时间内出现 医学事件这一明确的事实。以氯碘羟喹所致的 SMON 为例，本来是因有腹痛、腹泻才服用该药的，而在服 后不久或间隔数日之后又出现了剧烈的腹痛和腹泻。事发的早期，难以和疾病本身的症状相区别，至于伴 有的神经症状就完全被忽略了。然而，自提出氯碘羟喹致 SMON 的假设后，就注意到暴露者的医学事件都 是在一定时段内发生的，说明了联系的时间性。反应停事件则具有更独特的时间联系：只有在早孕 48 周内服药才有导致短肢畸形的可能；实际上母亲眼药后不久就已形成了胎儿畸形，早产或足月产 下的畸形婴儿只不过是事实的延后出现而已。 联系的合理性 所谓联系的合理性是指从医学和生物学角度衡量，因果联系的判断是合理的，符合科学逻辑的。例如 反应停所致短肢畸形都是在怀孕早期眼药后所形成的，而这一段时间正是胚胎形成期，容易致畸。再如氯 碘羟喹致 SMON 有服药后舌着绿色，尿、粪色亦然的现象，后经检验此着色物质正是致病的氯碘羟喹的三 价铁络合物。 药品不良反应信息通报 警惕含马兜铃酸中药的安全性问题 近年国内外研究证实马兜铃酸具有肾毒性，含马兜铃酸中药材的肾毒作用与其马兜铃酸含量和用药 时间长短有一定关系：短期大剂量服用可引起急性马兜铃酸肾病，病理表现为急性肾小管坏死，临床出现 急性肾功能衰竭；长期间断或持续小剂量服用可引起慢性马兜铃酸肾病，病理表现为寡细胞性肾间质纤维 化，临床出现慢性进行性肾功能衰竭（持续服用者肾损害进展较快）；小剂量间断服用数周至数月可出现 肾小管功能障碍型马兜铃酸肾病，病理表现为肾小管变性及萎缩，临床出现肾小管酸中毒和（或）范可尼 综合征，而血清肌酐正常。此外，还有马兜铃酸致癌的报道，人体主要诱发泌尿系统上皮癌。 目前，马兜铃科的药材关木通、马兜铃、青木香、寻骨风、广防已、朱砂莲已检出马兜铃酸，天仙 藤检出马兜铃酸类物质，其中关木通因安全性问题已被国家食品药品监督管理局取消药用标准。 1988 年至 2004 年 3 月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关马兜铃、青木香、广防已、 朱砂莲引起肾损害的不良反应病例报告共 31 例，详细情况如下： 含青木香：中药汤剂 1 例，不良反应为急性肾功能衰竭；冠心苏合丸 25 例（5 例合用其他含关木通 制剂），不良反应为慢性肾功能衰竭；舒肝理气丸 1 例，不良反应为慢性肾功能衰竭。 含马兜铃：二十五味松石丸 1 例，不良反应为慢性肾功能衰竭。 含广防已：中药汤剂 2 例，不良反应为慢性肾功能衰竭 1 例、急性肾功能衰竭 1 例，2 例均合用关木 通。 含朱砂莲：中药颗粒剂 1 例，不良反应为慢性肾功能衰竭。 典型病例如下： 男性患者，52 岁，1998 年至 2001 年间断服用冠心苏合丸，1 次 3 丸，每日 2 次。2002 年 6 月开始出 现夜尿增多，23 次/夜。2002 年 8 月检查，尿蛋白。2002 年 11 月检查，血常规：血色素 100g/L， 白细胞 7109/L，血小板 147109/L；肾功能：血清肌酐 287mol/L，肌酐清除率 39.82ml/min；尿酸 化功能：pH 6.7，碳酸氢根 15.09mmol/L，可滴定酸 5.93mmol/L，铵离子 26.41mmol/L（提示远端肾小管 酸中毒）；B 超：左肾长径 10.5cm，皮质厚 1.65cm，右肾长径 10.2cm，皮质厚 1.50cm；肾活检：慢性肾 小管间质肾病。经治疗患者肾功能未好转。 建议在服用含马兜铃酸的中药材或中成药时，必须在医师的指导下使用，严格控制剂量和疗程，并 在治疗期间注意肾小管及肾小球功能监测。 左旋咪唑等咪唑类驱虫药与脑炎综合征 左旋咪唑（又称左咪唑、驱虫速、驱钩蛔、左旋四咪唑、左旋驱虫净、左旋噻咪唑、肠虫净、驱虫 糖、小儿治虫栓等）、甲苯咪唑（又称甲苯达唑、安乐士、驱虫康、二苯酮咪胺酯、一片灵、二苯酮咪唑 胺酯、威乐治、苯甲酰咪胺甲酯、二苯酮胍甲酯等）、阿苯达唑（又称丙硫达唑、丙硫咪唑、肠虫清、阿 丙条、抗蠕敏、扑尔虫、丙硫苯咪胺酯、丙巯咪唑等）等三种咪唑类驱虫药均为广谱驱虫药，临床用于蛔 虫、钩虫、囊虫等病的驱虫治疗。其中左旋咪唑尚作为免疫调节剂使用。 1988 年至 2004 年 3 月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关左旋咪唑引起脑炎综合征 的病例报告 1 例。目前，世界卫生组织（WHO）药品不良反应病例报告数据库中涉及此三种咪唑类驱虫药 的脑炎病例报告 61 例，其中左旋咪唑 53 例、甲苯咪唑 6 例、阿苯达唑 2 例。 医 院 药 讯 2004 年第三期 大余县人民医院药事管理委员会 2005 年 10 月 12 日 5 1994 年至 2003 年，国内文献报道中检索到此三种咪唑类驱虫药引起脑炎综合征的病例 632 例，其中 左旋咪唑 543 例、甲苯咪唑 43 例、阿苯达唑 46 例。国外文献中有左旋咪唑作为免疫调节剂使用引起脑炎 综合征的报道。同时，国内已完成的多项药物流行病学研究表明，左旋咪唑可引起脑炎综合征。 此三种咪唑类驱虫药引起的脑炎综合征的特点：1）多在服药后 10-40 天逐渐出现精神神经方面的症 状和体征；2）多表现为缄默少动、情感淡漠、思维抑制、记忆力障碍和计算力锐减等精神呆滞症状；继 之出现神经系统弥漫性受损，如头晕、头痛、行走无力、抽搐及大小便失禁、四肢瘫痪等；有的伴有不同 程度的意识障碍；3）体检可见肌张力改变、腱反射亢进和病理反射阳性；4）脑电图检查可见中、重度异 常，以慢波表现为主；5）脑脊液检查半数病灶呈轻度炎症改变及 IgG 增高；6）CT 检查脑部呈多病灶片 状低密度阴影；核磁共振图像显示脑白质多病灶密度增高。 鉴于此三种咪唑类驱虫药与脑炎综合征的关系，建议在医师指导下使用（包括群防群治），严格掌 握适应症和禁忌症。并提请注意此类反应多为迟发反应。处方时应询问患者的过敏史、家族过敏史，有咪 唑类驱虫药过敏史或家族过敏史者禁用，对其他药物有过敏史者慎用。 盐酸芬氟拉明的心血管系统严重不良反应 盐酸芬氟拉明是拟交感胺类衍生物，为苯丙胺类食欲抑制剂，用于肥胖症治疗。国外有芬氟拉明引 起瓣膜性心脏病和原发性肺动脉高压的报道。 目前，世界卫生组织（WHO）药品不良反应病例报告数据库中，有关芬氟拉明的不良反应报告共 16,893 例。涉及心血管系统异常的不良反应表现 16,851 例次（占 31%），包括心脏瓣膜异常 4,269 例次 （占 7.9%）、心律不齐 2,268 例次（占 4.2%）、肺动脉高压 2,060 例次（占 3.8%）等；涉及精神系统、 呼吸系统异常的不良反应表现分别为 8,664 例次（占 16.3%）、6,282 例次（占 11.6%）。 1988 年至 2004 年 3 月，国家药品不良反应监测中心病例报告数据库中有关盐酸芬氟拉明的不良反应 报告 2 例，1 例为瓣膜性心脏病、1 例为心律不齐。其中瓣膜性心脏病的病例情况如下： 患者，女性，41 岁，因心慌气短乏力 2 年余，近日加重，入院治疗。患者自述曾因减肥间断服用盐 酸芬氟拉明 6.5 年，每日 40mg，了解到该药有关不良反应后停用。体检：血压 110/70mmHg，心率 91 次 /min；心电图示：大致正常；彩超示：主动脉瓣、二尖瓣关闭不全；诊断为瓣膜性心脏病。经抗心律失常 治疗，仍有心悸的症状。 鉴于盐酸芬氟拉明可导致心血管系统的严重不良反应，建议此类药物必须在医师指导下使用，严格 掌握适应症和禁忌症。青光眼患者和对芬氟拉明或其它拟交感胺类药物过敏者禁用。使用单胺氧化酶抑制 剂的患者在 14 天内避免使用。高血压、心血管疾病、情绪低落的患者慎用，如果使用应注意监护。另外， 无论是减肥治疗还是希望通过减少体重达到塑形的人群，应长期坚持科学的生活方式，如适当控制进食量、 坚持体力劳动、运动锻炼等，才能保持体重，减少反弹。 【药事管理】 三季度不合理用药处方检查分析 本季度抽查处方 11861 张存在如下问题： 一、重复用药 1. 小白糖浆+小儿速效颗粒，小儿退热片+小儿速效颗粒；小白糖浆+扑热息痛；小白糖浆+小儿退热 片；扑热息痛+小儿速效颗粒, 散利痛片+速效伤风胶囊；2 岁儿童用梅翁退热颗粒+小儿退热片+安痛定针 +散利痛片+小儿速效颗粒+小儿退热栓，均重复超量用扑热息痛，可致肝损害且体温骤降而发生虚脱。后 一方存在退热打 “包围战” 。 2. 血栓通针+血栓通胶囊； 维生素 B1 针+维生素 B1 片；口服、注射重复用。 3. 雷尼替丁针或西米替丁针+奥美拉唑胶囊，减少胃氢离子浓度作用类似，说明书明确用泮托拉唑不 宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。 4. 止血敏针+安络血针+止血芳酸针，止血作用药打“包围战” 。敌清片（含甲硝唑）+甲硝唑片 (廖 光风 20040819354)。盖天力片+葡萄糖酸钙片, 钙剂重复。 5. 通宣理肺丸+蜜炼川贝枇杷膏，桔梗、苦杏仁、甘草、陈皮、半夏等重复；夏枯草口服液+汝快欣 片；温胃舒胶囊+六味安消胶囊(,它们的功能与主治类似。 二、不注意用药禁忌和配伍问题 1. 安定针+苯巴比妥钠粉针；舒必利片+阿米替林片；伍用中枢抑制作用加强，不良反应增加。小白 糖浆+小儿速效颗粒（含扑尔敏）+扑尔敏，伍用不但重复用扑热息痛，增加扑尔敏用量，可使小儿产生嗜 6 睡、乏力、眩晕等。 2. 氨茶碱针+左氧氟沙星针或氟哌酸胶囊，喹诺酮类可抑制茶碱的正常代谢，合用时可引起茶碱血药 浓度升高，已有引起死亡医疗纠纷报道，必须高度重视。 3. 环丙沙星片+碳酸氢钠片，环丙沙星是有机酸，尿碱化药可导致结晶尿和肾毒性。强力霉素片+红 霉素肠溶片+碳酸氢钠片，碳酸氢钠可影响强力霉素吸收，破坏红霉素肠溶衣，进而影响疗效和增加副作 用。 4. 乳酸菌素片+罗红霉素胶囊+黄连素片，乳酸菌素片是活菌制剂，合用抗菌药可灭活乳酸菌，不宜 与抗菌药伍用。 5. 氟哌酸胶囊+次碳酸铋片或盖天力片+思密达，氟哌酸可被铋、钙螯合或被思密达吸附。盖天力片+ 异烟肼片；盖天力片+异烟肼片+补血药（铁剂）+维生素 B6；钙铁离子与异烟肼生成难溶性螯合物影响吸 收，影响疗效；此外，一般剂量异烟肼不需加用维生素 B6。 6. 普鲁卡因青霉素粉针+复方新诺明片，普鲁卡因的代谢物为对位氨基苯甲酸，可代替新诺明被细菌 摄取，两者相互拮抗。 7. 拜糖平片+同仁六味地黄丸，同仁六味地黄丸是小蜜丸，降糖应选无糖的浓缩丸。熊去氧胆酸片+ 消炎利胆片+头孢曲松钠粉针，头孢曲松钠可引起胆石，胆道感染的非手术胆石病人不宜伍用头孢曲松钠。 8. 果导片+654-2 片；胃复安针+654-2 片；前者可增加胃肠道上部蠕动，加快胃肠道的排空。两类药 存在药理拮抗，合用后药效下降。 三、滥用抗生素或贵重、滋补药品 除抗结核病药外，三联伍用比较上季度多，存在不按照分线分级滥用抗生素现象，如抗生素与抗病毒 药伍用，滥用阿昔洛韦治疗感冒，其只对疱疹病毒有效。 1. 滥用四联抗生素：