03 老年慢性支气管炎诊疗常规

文件编号 老年科 03/02南京中医药大学附属医院（江苏省中医院） 疾病诊疗规范文件 批准实施日期 20061104 修订者 黄煦霞 文件分发部门 审核者 郭宏敏 批准者 熊宁宁 老年科医生办公室，科技处，医务处， 档案室 版本号 02 版本日期 20061104 复 审 本规程 1 年复审 1 次 老年慢性支气管炎诊疗常规 一、病史采集 1. 易患因素： （1）长期吸烟； （2）吸入二氧化硫气体、大气中的化学毒物、粉尘与刺激性烟雾等； （3）呼吸道感染（细菌感染，常见的有草绿色链球菌，奈瑟球菌、肺炎双球菌和流感 嗜血杆菌四种，病毒感染，有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒 和支原体等） ； （4）过敏（细菌感染的代谢产物，某些吸入物（霉菌孢子、杀虫药、化学气体等） 、气 温、气压等） ； （5）老年人呼吸道组织退行性变和免疫功能低下，植物神经功能失调。 2. 诱因、起病形式： 部分患者在起病前有急性支气管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，患者常在寒冷 季节发病，出现咳嗽、咯痰，尤以晨起为著，痰呈白色粘液泡沫状，粘稠不易咳出；在急 性呼吸道感染时，症状迅速加剧，痰量增多，粘稠度增加或为黄色脓性，偶有痰中带血； 反复发作后，可出现过敏现象而发生喘息。 3. 症状： 咳嗽、咯痰、气短、喘息 二、物理检查 1. 肺部过度充气：桶状胸，心浊音量缩小，呼吸音降低。长期发作的病例可有肺气肿 的体征。 2. 气流受阻：呼吸频率增快，辅助呼吸肌运动，肋缘矛盾运动，缩唇呼吸，呼气相延 长。喘息型支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮喘音，发作时，有广泛哮鸣音。 3. 呼吸衰竭：紫绀，震颤，体表静脉充盈。 4. 右心衰竭：心尖抬举活动，颈静脉怒张，外周水肿。 5. 罗音：有时在肺底部可听到湿和干罗音。 三、辅助检查 1. 肺功能：早期无明显改变，急性发作期可出现闭合气量增加和最大通气量及 1 秒钟 呼气量减低，经治疗后可恢复至正常。若并发肺气肿时肺功能测定则有较大的帮助。肺功 能测还可确定有无阻塞性通气功能障碍以及其可逆程度。 2. X 线征象：单纯型慢性支气管炎，X 线检查阳性，或仅见两肺下部纹理增粗，或呈 索条状，这是支气管壁纤维组织增生变厚的征象。若合并支气管周围炎，可有斑点阴影重 叠其上。支气管碘油造影，常可见到支气管变形，有的狭窄，有的呈柱状扩张，有的由于 痰液潴留，呈截断状。由于周围瘢痕组织收缩，支气管可并拢呈束状。有时可见支气管壁 有小憩室，为粘液腺开口扩张的表现。临床上为明确诊断，透视或摄平片即可满足要求。 支气管碘油造影只用于特殊研究，不作常规检查。 3. 动脉血气分析：可有低氧血症和二氧化碳储留。 4. 痰检查：严重急性发作时需作痰病原学检查。可分离出流感杆菌、肺炎双球菌、甲 型链球菌等致病菌。急性发作期白细胞计数及中性粒细胞计数可增高。喘息型血嗜酸性粒 细胞增多。 5. 血常规检查：部分病人可有继发性红细胞增多。 四、诊断依据 1. 诊断(主要依靠病史和症状 )： 在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、 心功能不全等）后，临床上凡有慢性或反复的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年发病至少持续 3 个月，并连续两年或以上者，诊断即可成立。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客 观检查依据（如 X 线、肺功能等）亦可诊断。 根据临床表现，将慢性支气管炎分为单纯型与喘息型两型。前者主要表现为反复咳嗽、 咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息症状，并伴有哮鸣音。 2. 根据病程经过可分为三期(治疗有所侧重) ： （1）急性发作期 指在 1 周内出现脓性或粘液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现，或 1 周 内“咳”、 “痰”或“ 喘” 任何一项症状显著加剧，或重症病人明显加重者。 （2）慢性迁延期 指有不同程度的“咳” 、 “痰”、 “喘”症状，迁延到 1 个月以上者。 （3）临床缓解期 经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持 2 个月以上者。 五、鉴别诊断 慢性支气管炎应和肺结核、支气管哮喘、支气管扩张、慢性咽炎、尘肺、肺癌、心脏 病等病鉴别。 1. 肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的 活动性有关。X 线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明 显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。 2. 支气管哮喘 起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高， 表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。 胸部叩诊有过清音，听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。晚期常并发慢性支气管炎。嗜酸 粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。 3. 支气管扩张 第 3 页 共 7 页 常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，有反复大量脓痰和咯血症状。两肺下部可听到湿罗 音。胸部 X 线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。支气管碘油造 影示柱状或囊状支气管扩张。 4. 心脏病 由于肺郁血而引起的咳嗽，常为干咳，痰量不多。详细询问病史可发现有心悸、气急、 下肢浮肿等心脏病征象。体征、X 线和心电图检查均有助于鉴别。 5. 肺癌 多发生于长期吸烟男性，常有痰中带血，刺激性咳嗽。胸部 X 线检查肺部有块影或阻 塞性肺炎。痰脱落细胞或纤维支气管镜检查可明确诊断。 六、治疗原则 处理原则：针对慢支的病因、病期和反复发作的特点，采取防治结合的综合措施。在 急性发作期和慢性迁延期应控制感染和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时，应解痉平喘治疗。 在临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防发作为主。 1. 预防为主 吸烟是引起慢性支气管炎的重要原因，烟雾对周围人群也会带来危害，应大力宣传吸 烟的危害性，要教育青少年杜绝吸烟。同时，针对慢性支气管炎的发病因素，加强个人卫 生，包括体育、呼吸和耐寒锻炼，以增强体质，预防感冒。改善环境卫生，处理“三废”， 消除大气污染，以降低发病率。 2. 急性发作期 （1）抗菌药物： 根据感染的主要致病菌和严重程度选用敏感的抗生素，最好根据痰培养及药物敏感试 验选用。属轻中度感染可口服或肌肉注射给药，严重感染者可选用 1 种或联合 2 种以上有 效抗生素静脉给药物。抗菌药物疗程一般为 10 日至 2 周以上。一般病例或药敏结果未出来 前，可以常见致病菌为依据。常用抗生素有青霉素、红霉素、氨基糖甙类、头孢菌素类、 喹诺酮类等。 （2）祛痰、镇咳： 在急性发作期抗感染的同时，应用祛痰、镇咳药物，以改善症状。除刺激性干咳外， 不宜单用镇咳药物，如痰不宜咳出，可加重病情,用祛痰止咳剂，促进痰液引流，有利于感 染的控制。常用药物有溴己新( 必嗽平)8-16mg,1 日 3 次,盐酸溴环已胺醇 (沐舒坦)30mg,1 日 3 次或 15mg 加生理盐水 30ml 静脉注射; 吉诺通 0.3g,1 日 3 次口服等。 （3）解痉、平喘： 常选用溴化异丙托品（爱全乐）雾化吸人溶液或吸人剂（每次 2 喷，每日 3 次） ；特布 他林（博利康尼、喘康速）2.5-5mg,每日 3 次口服,气雾剂每次喷 0.25mg-0.5mg；沙丁胺醇 （舒喘宁、喘乐宁）2-6mg,每日 3 次口服,气雾剂 0.2%,每次 0.1-0.2mg；普鲁卡特罗（美喘 清）50ug,每日 2 次；氨茶碱 0.1g-0.2g,每日 3 次口服,或 0.25g+5%葡萄糖水静脉滴注( 维持量 0.8-1.0mg/kg)。 如气道扩张剂使用后气道仍有持续阻塞，可试用糖皮质激素。 （4）气雾疗法： 生理盐水加 -糜蛋白酶气雾湿化吸人,或溴化异丙托品，博利康尼令舒雾化吸入,以稀 释气道分泌物,利于排痰。 3. 缓解期 加强锻炼，增强体质，提高免疫功能；注意个人卫生，避免各种诱发因素。 （1）卡介苗素注射： 是提取卡介苗有效成分，试验证明卡介苗素可提高细胞免疫、体液免疫和吞噬细胞的 噬菌能力，并有抗过敏作用。每日 1ml（含卡介苗提取物干重 0.5mg） ，肌肉注射，每周 2- 3 次，疗程一年，对预防感冒和减少慢性支气管炎急性发作有一定疗效。 （2）核酪： 是麻疹病毒疫苗的培养液，每周皮下或肌肉注射 2-4ml，发病季节前用 2-3 个月。可减 少感冒及慢支急性发作。 （3）气管炎菌苗： 常用三联菌苗，每周皮下注射 1 次，从 0.1ml 开始,每次递增 0.1ml,直到 0.5-1ml,疗程 1-2 年.可提高抗病能力,减少慢支的复发。 七、中医辨治原则 1. 辨证要点： 咳嗽、咯痰是慢支的主要证候，咳嗽的辨证论治，首先要辨明外感、内伤，及其见证 的属虚属实。 外感咳嗽-常在受凉之后，突然发生，伴有鼻塞流涕、喷嚏、咽痒、头胀痛、恶风寒、 发热、全身酸楚。 内伤咳嗽-起病缓慢，往往有较长的咳嗽病史，有其他脏俯病症，如疲乏无力、胸满 肋痛、食少便溏等。 2. 证型： （1）风寒袭肺 证候：咳嗽，痰稀薄色白，咽痒。常伴有鼻塞、流清涕，喷嚏、头痛、恶寒、发热、 肢体酸痛。舌苔薄白，脉浮。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 方药：三拗汤合杏苏散加减。麻黄 5g，杏仁 10g，苏叶 10g，前胡 10g，桔梗 10g，陈 皮 6g，生姜 3g，茯苓 10g，生甘草 5g。 咳嗽较盛者，加金沸草 15g、紫苑 10g，宣肺止咳；咽痒明显者加蝉衣 6g、防风 10g 祛风利咽；肢体酸痛者加羌活 6g 以疏风活络；鼻塞明显者加辛夷 6g 宣通鼻窍。 （2）风热犯肺 证候：咳嗽，痰稠或黄粘，咯吐不畅，口干咽痛，鼻流黄涕，发热，恶风，头痛，汗 出。舌苔薄黄，脉浮数。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 方药：桑菊饮加减。桑叶 12g，菊花 10g，杏仁 10g，桔梗 10g，薄荷 5g，连翘 12g， 芦根 30g，前胡 10g，生甘草 5g。 如咽痛明显者加射干 10g；若热邪较盛，身热口渴明显者，加黄芩 10g、知母 19g；咳 甚痰多者，加鱼腥草 15g、贝母 10g；若痰中带血丝者，加白茅根 30g。 （3）风燥伤肺 证候：干咳，连声作呛，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，咽干咽痛，唇鼻干燥。 咳甚则胸痛，初起有恶寒、发热等表证。舌苔薄白或薄黄，质红、干而少津，脉浮数。 第 5 页 共 7 页 治法：疏风清肺，润燥止咳。 方药：桑杏汤加减。桑叶 10g，杏仁 10g，南沙参 12g，麦冬 10g，蝉衣 6g，前胡 10g，桔梗 5g，芦根 30g，贝母 10g。 如燥热现象明显者，加知母、石膏清肺泻热；如津伤较甚者配玉竹、生地滋养肺阴； 如咳嗽明显者加紫菀、百部止咳；若恶寒甚，可配荆芥、防风以散寒解表。 （4）痰湿蕴肺 证候：咳嗽多痰，痰白而粘，咳声重浊，胸脘作闷，纳少，四肢乏力，大便时溏，舌 苔白 腻，脉象濡滑。 治法：健脾燥湿，化痰止咳 方药：二陈汤合三子养亲汤加减。苏子 10g，半夏 10g，茯苓 10g，陈皮 6g，杏仁 10g，苍术 10g，白术 10g，贝母 10g，炙甘草 5g。 如痰湿较重，痰多，脘闷明显，加厚朴、苡仁以加强燥湿化痰之力；若寒痰较重，痰 粘白如沫，怕冷，加干姜、细辛温肺化痰；如久病脾虚，神疲乏力，酌加党参、太子参益 气健脾。 （5）痰热郁肺 证候：咳嗽，痰多，痰色黄稠而难排出，或有热腥味，或痰中带血，胸肋胀满，或有 身热，口干，口苦，舌苔黄腻，脉滑数。 治法：清热化痰，肃肺止咳。 方药：清金化痰汤加减。桑白皮 12g，黄芩 10g，贝母 10g，瓜蒌 10g，桔梗 6g，橘红 10g，杏仁 10g，山栀 10g，甘草 5g。 如痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦、苡仁、冬瓜子清化痰热；胸满咳逆，痰涌， 便秘配葶苈子、风化硝泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。 （6）肝火犯肺 证候：咳嗽气逆，咳则连声阵作，痰少质粘，甚则咳吐鲜血，或痰中带血，胸肋串痛， 性急易怒，燥热口苦咽干，舌苔薄黄少津，脉象弦数。 治法：清肝泻肺，化痰止咳。 方药：黛蛤散合泻白散加味。桑白皮 12g，地骨皮 12g，丹皮 10g，黄芩 10g，蛤壳 10g，青黛 5g，枳壳 10g，旋复花 6g，知母 10g。 还可酌加苏子、竹茹、枇杷叶化痰降气；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯， 酌加海浮石、贝母清热化痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天 化粉养阴生津。 （7）肺脾气虚 证候：咳嗽声低无力，气短，痰多清稀，神疲乏力，畏风自汗，易于感冒。面色苍白， 气少倦怠，便溏脘胀，苔薄白或白腻，舌质胖边有齿痕，脉细弱。 治法：健脾益肺。方药：玉屏风散合六君子汤加减。黄芪 15g，防风 10g，党参 10g， 半夏 10g，陈皮 10g，茯苓 10g，白术 10g，款冬花 10g，杏仁 10g，甘草 5g。 如气虚咳嗽而痰多稀薄，时觉形寒，可加干姜温中；若中焦阳虚，气不化水，湿聚成 饮，而咳嗽，痰涎清稀，治宜温阳化饮，用苓桂术甘汤加味。 （8）肺肾阴虚 证候：喘促气短，动则加重，口咽发干，潮热盗汗，干咳无痰或痰少不爽，面赤心烦， 手足心热，腰酸耳鸣。舌红少苔，脉沉细。 治法：滋养肺肾 方药：百合固金汤加减。方药：生地 12g，熟地 10g，麦冬 10g，玄参 10g，百合 10g，贝母 10g，当归 10g，甘草 5g。 如咳而气促，加五味子敛肺气；潮热，酌加功劳叶、银柴胡、清蒿以清虚热；盗汗加 浮小麦、瘪桃干收敛止汗；痰中带血加丹皮、藕节、山栀清热止血；咯吐黄痰加黄芩、海 蛤粉清肺化痰。 3. 验方： （1）固本咳喘丸。40 粒；每日 2 次，连服 3 个月为 1 疗程。用于慢性支气管炎合并 咳喘者。四佛合剂， 20m1，每日 3 次，1 月为 1 疗程。用于慢性支气管炎迁延期的治疗。 十味贝砂散， 5g，每日 3 次，用于慢性支气管炎喘息型；化痰平喘片 5 片，每日 3 次，7 日为 1 疗程，连服 3 个疗程。复方蛤蚧散， 8g，每日 2 次，分别在秋末、春初服用。主要 用于喘息型老年性支气管炎。百合固金丸，1 丸，每日 2 次，适用慢性支气管炎，肺肾两 虚者。消咳喘，20ml、每日 3 次，用于慢性支气管炎急性发作期。息喘平胶丸， 68 粒， 每日 3 次，适用老年慢性支气管炎。安喘舒片，45 片。每日 3 次，3 个月为一疗程。适 用慢性支气管炎急性期控制后，病人体虚。 （2）瓜蒌仁 20g、川贝 10g、杏仁 10g、苏子 10g、半夏 6g、桑叶心、麻黄各 10g，水 煎服。适用慢性支气管炎急性发作，咳嗽气喘痰多者。 （3）佛手、姜半夏各 6g，砂糖等分。水煎服，治慢性支气管炎湿痰咳嗽。 （4）扁柏 10g、冬瓜皮 10g、豆腐 1 块。用开水煎出味后服下，每日 1 剂。治慢性支 气管炎。 （5）夏枯草 20g、法半夏 10g、代赭石 30g、车前草 30g，水煎服。适用慢性支气管炎 久咳气急痰多。 （6）瓜蒌皮 10g、莱菔子 6g、白芥子 6g、板兰根 10g、沙参 10g、杏仁 10g、苏子 10g，水煎服。适用慢性支气管迁延期。 4. 针灸治疗、推拿治疗： （1）体针：取孔最、丰隆、肺俞、定喘、中喘、膻中等穴。耳针可取神门、平喘、肾 上腺。 （2）艾灸：用艾条温和炙足三里各式各样 10 分钟，石门 5 分钟，以皮肤发红为度， 起床及睡前各式各样 1 次。10 天后改为每天 1 次，常年不断。 （3）穴位敷贴：常用冬病夏治消喘膏：白芥子、玄胡、甘遂、细辛各 12g 共研末。于 夏季三伏天开始使用。每次以三分之一药末，加姜汁调成膏状，分摊末 6 块直径 5cm 的油 纸或塑料布上， 贴于背部肺俞、心俞、膈俞（均双侧）穴位上，用胶布固定，贴 46 小 时。每隔 10 天贴 1 次，于初伏、中伏、晚伏各 1 次，共 3 次，连贴 35 年。对老年慢性 支气管炎有良好预防作用。 八、疗效标准 1. 单项症状疗效判断 （1）临床控制（临控）：症状及肺部哮鸣音不足轻度，或咳、痰、喘症状好转 9 成以 上。 （2）显效：咳、痰、喘症状好转 6 成以上或症状及肺部哮鸣音明显好转（+） 。 第 7 页 共 7 页 （3）好转：咳、痰、喘好转 3 成以上，或症状及肺部哮鸣音好转（+，或 +） 。 （4）无效：症状及肺部哮鸣音无改变，或好转不足 3 成者，以及症状及肺部哮鸣音加 重者。 2. 急性发作期疗效判断 （1）临控：咳、痰、喘及肺部哮鸣音恢复到急性发作前水平。 （2）减轻：咳、痰、喘及肺部哮鸣音有好转，但未恢复到发作前水平。 （3）无效：咳、痰、喘及肺部哮鸣音在 1 个月内仍未恢复到发作前水平。 3. 慢性迁延期疗效判断（至少经过一个冬春的观察） 单纯型：以咳嗽、咯痰 2 项为病情疗效判定标准。 （1）临控：咳嗽、咯痰均有