1例胆管癌根治术患者的营养支持讨论-王旭

1 例胆管癌根治术患者的营养支持讨论 一、病例特点: 1、患者：女，58 岁，身高：162cm，体重：80kg，体重指数：30.5 2、主诉和现病史： 患者系眼黄尿黄 1 月入院治疗。 患者 1 月前无明显诱因下出现眼黄尿黄，伴全身瘙痒，无畏寒发热，无腹痛腹胀，未予重视，情况未 见明显好转，入外院行 B 超提示：肝内胆管轻度扩张、生化示直接胆红素及转氨酶高，为求进一步治 疗如我院。病程中患者无泛酸嗳气，无咳嗽咳痰，无心慌气短，一般情况可，饮食睡眠可，大小便正 常，近期体重无明显减轻。 查体：患者皮肤巩膜中度黄染，全腹无压痛及反跳痛，腹平，未及异常包块，双下肢无浮肿。 T：36.5，BP：136/75mmHg 既往病史：胆囊切除病史多年 入院诊断：梗阻性黄疸 出院诊断：未出院 二、主要治疗药物： 用药目的 起止时间 用法用量 用药天数 保肝 6.20-6.26 门冬氨酸鸟氨酸 10g+0.9%NS 250ml ivgtt qd 6 补液补充电解 质补维生素 k1 6.20-6.26 维生素 k1 30mg+葡萄糖氯化钠 250ml ivgtt qd 6 6.25-6.26 甲硝唑 0.4g po bid 1 预防感染 6.25-6.26 庆大霉素 16 万 po bid 1 6.26 在全麻下行胆管癌根治术，手术约 7 小时 6.26-7.5 头孢西丁 2g+0.9%NS 100ml ivgtt qd 9 6.26-7.3 奥硝唑葡萄糖 1g ivgtt qd 7抗感染 7.5- 头孢丙烯分散片 0.5g po tid 抑酸 6.26-7.3 泮托拉唑 80mg+0.9%NS 100ml ivgtt qd 7 止血 6.26-6.28 血凝酶 1IU 静推 tid 2 补充蛋白 6.27-7.1 白蛋白 10g+0.9%NS 100ml ivgtt qd 4 利尿 6.27-6.29 呋塞米 20mg 静推 tid 2 6.27-7.1 盐酸氨溴索 150mg+0.9%NS 100ml ivgtt qd 4祛痰 6.27-7.1 盐酸氨溴索 30mg+0.9%NS 20ml+糜蛋白酶 8000iu 喷雾 tid 4 营养支持 6.27-7.2 参麦注射液 100ml+20%脂肪乳 250ml ivgtt qd 5 保肝 6.27-7.5 门冬氨酸鸟氨酸 10g+5%GS 250ml ivgtt qd 8 补钾 7.8- 氯化钾缓释片 1g po bid 6.20-6.26 低脂饮食 6 6.26-7.1 禁食 5 7.1-7.3 低脂流质 2 7.3- 半流 6.26-7.1 胃肠减压 5 6.26-7.1 保留导尿 5 6.26- 文氏引流 其它 6.26- 吻合口引流 6.26 术后临时医嘱：呋塞米 20mg 静推 ST，异甘草酸镁 200mg+5%GS 250ml+胰岛素 5iu ivgtt ST，复 方氨基酸（18AA-7）200ml+kcl 1g ivgtt ST，转化糖电解质 500ml+复合维生素（12 种）1 支 ivgtt ST， 地佐辛 5mg+0.9%NS100ml ivgtt ST，酚磺乙胺 3g+维生素 K1 30mg+氨甲苯酸 0.3g+葡萄糖氯化钠 500ml ivgtt ST，0.9%NS 100ml ST 6.27 临时医嘱：停呋塞米，余同 6.26 日 6.28 临时医嘱：异甘草酸镁 200mg+5%GS 250ml+胰岛素 5iu ivgtt ST，复方氨基酸（18AA-7） 200ml+kcl 1g ivgtt ST，转化糖电解质 500ml+复合维生素（12 种）1 支 ivgtt ST，0.9%NS 100ml ST，果 糖 25g+多种微量元素 6ml ivgtt ST 6.29 临时医嘱：同 6.28 6.30 和 7.1 临时医嘱同 6.28 三、病程 2013-6-21(患者入院第 2 天) 今日患者神志，无恶心呕吐，无畏寒发热。查体 T：37 BP：136/78mmHg，皮肤巩膜中度黄染， 浅表淋巴结未及肿大，腹平，未及异常包块，肝脾肋下未及，全复无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛， 双下肢无浮肿。 2013-6-22(患者入院第 3 天) 患者今日无明显不适主诉。查体 T：36.5，患者目前各项检查及病史考虑肿瘤可能，予行上腹部 增强 CT 检查了解病变性质及与周围组织的关系，有无手术指证，现继续保肝等对症治疗。 辅检：肿瘤指标示 CA199:213.60U/ml，CEA 正常。磁共振示：肝内胆管及左右胆管扩张，梗阻点 位于肝总管区，胆总管走行区结构欠清，残余胆囊颈部局限性扩张，双肾多发囊肿。 2013-6-25(患者入院第 6 天) 术前讨论：患者血常规、尿常规、血生化、凝血四项、全胸片、心电图、免疫组合报告单未见明 显手术禁忌症，予明日拟施剖腹探查+术中冰冻+备肝门部胆管癌根治术。 2013-6-26(患者入院第 7 天) 今日在全麻下行胆管癌根治术，术中探查见腹腔内粘连明显，胆囊缺如，胆总管中上段可扪及肿 块，上界达左右肝管汇合不下方，切除病变胆管及肿瘤，远端胆管封闭，近端肝总管与空肠行端侧吻 合，同时将空肠对空肠侧侧吻合。手术顺利，术毕病人安返。术后诊断：肝门部胆管癌。 2013-6-27(患者入院第 8 天) 今日患者诉切口疼痛难忍，予以对症处理（地佐辛 5mg+0.9% NS 100ml ST） ，无畏寒发热，胃肠 减压引流出 90ml 胃液。体格检查：T：38.2，中上腹部手术切口辅料干燥，无明显红肿渗出，文氏孔 引流出胆汁样血性液体约 200ml，吻合口引流出胆汁血性液体约 100ml，余无明显压痛，无反跳痛。 2013-6-28(患者入院第 9 天) 患者诉切口疼痛难忍，肛门尚未恢复排气，胃肠减压引出 120 胃液。体格检查：T：37.7，中上 腹部手术切口辅料干燥，无明显红肿渗出，文氏孔引流出胆汁样液体约 2600ml，吻合口引流出胆汁样 液体约 500ml，余无明显压痛，无反跳痛。 2013-6-29(患者入院第 10 天) 患者诉切口疼痛难忍，肛门尚未恢复排气。体格检查：T：37.2，中上腹部手术切口辅料干燥， 无明显红肿渗出，文氏孔引流出胆汁样液体约 350ml，吻合口引流出胆汁样液体约 5ml，余无明显压痛， 无反跳痛。 2013-7-2(患者入院第 13 天) 患者今日无畏寒发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。体格检查：T：36.7，文氏孔引流出胆汁样液 体约 550ml，吻合口引流出极少胆汁样液体，余无明显压痛，无反跳痛。 2013-7-5(患者入院第 16 天) 患者今日无畏寒发热，无腹痛腹胀，无恶心呕吐。体格检查：T：36，文氏孔引流出胆汁样液体 约 300ml，吻合口引流出极少胆汁样液体，余无明显压痛，无反跳痛。 2013-7-8(患者入院第 19 天) 患者今日 T：36.4，文氏孔引流出胆汁样液体约 250ml，吻合口引流出极少胆汁样液体，患者现 引流较少，可适当抬高引流管。 2013-7-11(患者入院第 22 天) 患者今日 T：36.5，文氏孔引流出胆汁样液体约 350ml，吻合口引流出极少胆汁样液体。 6.21 6.28 7.5 白细胞(109/L) 8.81 22.77 12.51 中性粒细胞绝对值(109/L) 6.33 19.98 8.48 中性粒细胞百分比(%) 71.9 87.7 67.8 淋巴细胞百分比(%) 18.8 5 20.4 红细胞（1012/L ） 4.42 3.49 3.2 血红蛋白（g/L） 127 101 91 血小板(109/L) 218 284 313 6.21 6.29 7.5 7.11 总胆红素 229.6 108.4 46 29.7 直接胆红素 214.9 89.5 36.7 23.7 间接胆红素 14.7 18.9 9.3 5.8 总蛋白 61.6 59.8 67.9 61.8 白蛋白 39 38.4 36.6 34.2 谷丙转氨酶 300.7 72 69.7 82.5 谷草转氨酶 157.7 24.1 53.7 42 碱性磷酸酶 532.2 242.9 180.3 182.3 肌酐 50 50.3 38.5 钾 3.6 3.8 3.6 钠 140 141 145 氯 101 97 106 钙 2.49 2.44 2.42 视黄醇结合蛋白 51.6 -45.10 17.6 葡萄糖 8.02 9.58 7.15 前白蛋白 151.1 105.3 甘油三酯 3.79 4.32 问题： 1、应用维生素 K1 的原因？ 2、若术后给予患者正规的 TPN（6.27-7.2 ） ，下列组方是否合适（参考 6.29 日生化）？ 非蛋白质能量约 20Kcalkg-1d-1，非蛋白能量：氮约为 120:1，糖脂比约为 2:1，糖