077_关于糖尿病的若干问题答读者问

拙作我治糖尿病发表以后，许多读者来信来电询问有关中医对糖尿病的认识和治疗问 题，这些读者中，有医生，也有患者或其家属，兹一并作答： 一糖尿病古称“消渴” ，但杂病中的“消渴”是一个以症状命名的疾病，除了糖尿病， 还包括以“消渴”为主要症状的其他疾病（如尿崩证） ，但毫无疑问主要是指糖尿病。 二糖尿病是一个古老的疾病，早在公元前 2 世纪左右成书的黄帝内经一书中就 明确指出：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转 为消渴” （素问.奇病论 ） ，这一认识极其精辟。引起糖尿病的原因很多，但主要还是饮 食因素。最早发现糖尿病人的尿是甜的，见于唐初甄立言古今录验方 ，至今也有 1400 多年了。 中医对糖尿病不仅有精辟的理论认识，更有极其丰富的经验。汉代张仲景金匮要略 有专篇论述消渴，其所拟之人参白虎汤、肾气丸这两张处方至今还用于治疗糖尿病。 三糖尿病初、中期多为气阴两虚，其病在脾；中、后期则肾、心、肝、肺四脏皆受 其累。 中医的脾，其主要功能是“主运化” ，也就是把饮食物的精微，通过肺的气化作用而敷 布全身，这一功能，又叫“转输” 、 “散精” 。脾虚则运化失职，于是上奉者少，流失者多， 糖尿病之“糖尿” ，就是精微的流失。 至于脾虚的原因，主要有四：一是饮食，二是劳倦，三是缺少运动（金代刘河间称之 为“逸病” ） ，四是肝气郁滞，影响及脾（古称“木乘土” ） 。饮食因素实居其首位。 脾与胃相表里。胃主纳，饮食太多、太好，或暴饮暴食，远远超过脾胃负担，初尚不 觉，久之则必然伤胃损脾，既伤脾胃之气，也伤脾胃之阴。气虚则功能衰减，纳化皆失其 常，阴虚则热自内生，津液为之消烁。于是“三多” （多饮多食多尿） 、 “一少” （体重减轻） 、 “一乏” （乏力）的典型症状就渐渐出现了，其合并症如肥胖、高血脂、高血压也纷至沓来， 甚至出现得更早，且往往和糖尿病互为因果。应当指出：西医所说的“胰”包括在中医 “脾”的功能中。因此，中医治“脾” ，也包含了治“胰”在内。如前所述，中医学的“脾” ，主要是一个主运化的功能单位，而非西医的解剖学单位。 四今日临床所见的糖尿病，并不一定都因有了“三多一少”的表现才被发现，很多 患者是在体检时偶然发现血糖高、尿糖阳性才被戴上“糖尿病”帽子的。也有潜在糖尿病 而不自知，先是发现冠心病心绞痛、心律失常、脑血栓、高血压、高血脂、白内障等糖尿 病并发症，然后才得知早已患有糖尿病。 既然先进的检测技术，可以在上述可怕的并发症出现之前发现糖尿病，那么，此时得 到及时、有效治疗，就可以预防或推迟并发症的发生，使“坏事”变“好事” 。 五我治疗糖尿病的思路是基于糖尿病多见脾胃气阴两虚的认识。但有偏于气虚的， 有偏于阴虚的，亦多气阴两虚的。此外，糖尿病亦多夹瘀、夹痰、夹湿或湿热、夹气滞， 但气虚、阴虚是本，这些都是标。原则上是以治本为主，标证突出者，有时也需要先处理 标证。病情复杂者尤须具体情况作具体地分析和处理，不能拘于任何一法、一方、一药。 兹大略而言之：偏于气虚的，表现为乏力，腿软，稍活动即觉累，口不甚渴甚至根本 不渴，饮水多则腹胀，食不多，多食即胀，大便溏或便次增多，但饿了又极难受，甚至会 心慌，出汗，消瘦（体重锐减）或肥胖，腹大，肌肉绵软，舌体胖大，齿痕，苔白腻，脉 弱。偏于阴虚的，表现为口渴，虽饮很多水也不解渴，心烦易怒，消谷善饥，消瘦，尿多， 大便干结，甚至数日一行，舌红苔少，脉细数或滑数。气阴两虚的，则兼气虚和阴虚两种 证候。 气虚为主者，我常用补脾益气为主，常用药如生黄芪、党参、红人参、黄精、山药、 苍白术；脾气下陷，便溏，便次多者，加干荷叶、葛根以升清阳。此外，适当佐以养阴药， 如玄参、旱莲草、女贞子。 阴虚为主者，以养脾胃之阴为主，常用药如麦冬、玄参、生地、五味子、枸杞子、玉 竹、天花粉、西洋参、石斛、白芍、桑白皮、地骨皮等；阴虚燥热而渴饮无度者，加石膏、 知母；心烦，消谷善饥，加黄连、十大功劳叶。由于脾失健运，既不能输布饮食精微，又 不能将水湿排出，故亦常见脾虚湿盛或脾虚湿热之证。前者饮水不化，饮后、食后胀满不 适，食不多，大便稀溏，苔腻舌淡，脉濡。后者渴不思饮，心中嘈杂，似饥非饥，似饱非 饱，痞满，恶心便溏，大便黏滞不爽，舌红苔黄腻，脉濡数。前者宜温化健脾，常用苍白 术、厚朴、陈皮、薏苡仁、扁豆、木瓜、藿香、谷芽、山楂、建粬、车前草、茯苓、泽泻。 后者宜清化湿热，常用薏苡仁、藿香、佩兰、黄芩、茯苓、泽泻、车前草、建粬、豆卷、 鸡内金、杏仁（通利三焦） 、枇杷叶（醒胃） 。可以认为这是糖尿病的变证变法，但就辨证 论治的角度说，变法也是常法。脾虚湿盛，补阴药如地黄、麦冬，嫌其腻；益气药如党参、 黄芪，嫌其壅，都不可概投。 如彭某，男，52 岁，体检发现空腹血糖 12.2mmol/L，餐后 22 mmol/L， “三多一少” 症状不明显，惟觉腿软乏力而已。平素喜饮茶水，但最近饮后觉胀，食不多，多郁怒，两 胁胀，大便不成形，每日 3 次，舌淡苔白腻，脉濡，左关弦。拟疏肝健脾，用柴胡、郁金、 姜黄、蒺藜、生麦芽、山楂、建粬、苍术、蒲公英、鸡内金、薏苡仁、茯苓等，抄方医生 痛诋此非糖尿病方，而服药期间空腹血糖渐降至 8.3mmol/L 再降到 5.3mmol/L，餐后血糖 亦下降至正常，不过一个月时间，精神体力均大有进步，现仍在观察治疗中。 六我的验方“四桑汤” ，用桑叶、桑椹、桑白皮、桑寄生，对糖尿病无明显症状，仅 化验血糖高者，配合苦瓜（每天 1 根榨汁服） ，有降糖之效。后来因为真桑寄生少，市售者 多是杂树寄生，乃改用或加入桑枝。对有阴虚、气虚症状者，还当结合辨证用药，四桑一 瓜酌情配合使用。惟苦瓜苦凉，用于阴虚燥热者较佳，而气虚便溏者用苦瓜会腹泻，所以 对气虚者后来我不用苦瓜，改用每日或隔日用猪胰子一具煨汤，或猪胰子研粉吞服。 七糖尿病初、中期，特别是型糖尿病人，重点治脾，已如上述。晚期则因久虚不 复，伤及真阴真阳，重点就要放在治肾上，所谓“久病不已，穷必及肾”也。1 型糖尿病 亦重点治肾，兼调四脏。肾阴虚多见消瘦，面色黧黑，耳轮枯焦，渴饮尿多，盗汗潮热， 心烦腰酸，大便干结，舌红无苔，脉细数，治宜壮水之主，以制阳光，麦味地黄汤加减， 常用药如生地、地骨皮、枸杞子、菟丝子、玄参、麦冬、石斛、桑椹、桑叶、山萸肉、山 药、首乌、白芍。肾阳虚多见畏寒足冷，腰酸足软，乏力短气，阳痿，大便溏或五更泻， 舌淡，脉细弱，宜阴阳兼调，金匮肾气丸加减，常用药如鹿茸（1g，研细冲吞，每日 2 次） 、 熟地、山药、山萸肉、菟丝子、杜仲、补骨脂、淫羊藿、附子、肉桂（桂附用小量） 、葫芦 巴。阴虚阳虚夹瘀者都可酌加活血化瘀药，阳虚气弱加人参、黄芪，阴虚燥热口渴者加知 母、石膏、天花粉，方如玉女煎等。 糖尿病的发病与瘀血有相当关系。在古代文献中，甚少这方面的记载，但金代李东垣 兰室秘藏?消渴活血益气汤、生津甘露饮子已有桃仁、红花、当归与生地、知母、石膏、 黄柏等配伍的用药；清末唐容川血证论也提到过因瘀而致渴。今人祝谌予先生从临床 实践到实验研究两方面均明确提出活血化瘀方药在糖尿病治疗上的意义。我也观察到患者 有手足麻木、眼眶黯黑、舌下静脉怒胀、脉涩或结代等瘀血症状，所以，我学祝先生的经 验，常配合活血药如桃仁、红花、丹参、益母草、鬼箭羽、葛根、赤芍、川芎、蒲黄等。 特别是在气虚阴虚症状缓解或消失之后，血糖不降者，我都常从此入手，以促进血糖下降， 并改善瘀血阻络的症状。但是，活血化瘀的方法我并不单用，而是视其病情配合益气或养 阴药用，治病求本也。盖瘀血是继发于气虚或阴虚的，气虚者血必瘀，阴虚者血必滞。 八并发高血脂、肥胖、脂肪肝者，多从痰浊考虑，燥湿健脾是有效方法。常用药如 干荷叶、苍术、白术、枳壳、泽泻、山楂、首乌、决明子、丹参、川芎、虎杖等。有时用 明矾，每日 1 次，吞服米粒大一枚（约 1.5g） ，连用 1 个月。如白某，34 岁，糖尿病家族 史。血糖偏高，甘油三脂、胆固醇亦高，脂肪肝，体重 95kg 多，察其舌淡有齿痕，脉滑大， 乏力，有时心烦易怒。即用上方加黄芪、太子参益气，柴胡、姜黄、郁金疏肝，2 个月后， 血糖已恢复正常水平，体重平稳下降约 10kg，现仍在治疗中。 九并发高血压者，多为阴虚肝旺，常结合使用滋清潜降法，药如夏枯草、磁石、代 赭石、决明子、野菊花、黄芩、桑寄生、石决明、珍珠母、益母草、川牛膝。另用益母草 60g，桑寄生、桑叶各 30g，煎汤早晚浸足 20 分钟。但高血压也有气虚、阳虚的，不在此 例。 十中药治疗糖尿病，其优点不仅是降低血糖，而是辨证论治，整体调节，对减轻或 消除症状，提高生活质量，预防和推迟糖尿病并发症的发生都有积极意义，西药降糖药则 起不到这些好的作用，副作用也多，而且有些患者用后血糖也不见下降。 北京医科大学林志彬教授在北京晚报上多次指出：“长期服用降糖药产生的毒副 作用是造成糖尿病合并症的重要原因之一，比如因长期服用降糖药物造成的白细胞减少、 肝肾损伤、消化系统功能紊乱等都会直接引发各种合并症；长期的低糖饮食往往不能维持 正常生理的需要，造成患者体质弱，免疫力低下，营养缺乏，也是引起各种并发症的重要 原因。 ”他还说：“用降糖方法控制血糖，掩盖了病情发展的事实。糖是机体的主要能量， 高血糖的本质是心、脑、肾等重要器官能量供求不平衡，持续使用降糖药压制血糖，并不 能帮助身体解决这些矛盾，反而促使心、脑、肾等重要器官能量供求矛盾加剧，引起全身 性、系统性病变，而表面正常的血糖往往使患者产生糖尿病已被控制住的错误概念， 忽略内部系统的整体变化，错失防治良机，一旦合并症发作，对其身心打击很大，病情极 易恶化。 ”解放军 301 医院潘长玉教授也指出：“英国著名的 UKPDS 研究发现，对糖尿病 患者严格控制血糖，确可减少眼睛和肾脏并发症，但威胁生命的心脏病和脑卒中并没有显 著减少” ，因为“糖尿病仅是代谢紊乱的一种表现，只有控制血压、血脂，同时控制血糖， 才能综合控制糖尿病及心脑血管病的发展。 ”两位西医专家的观点与中医整体调节的观点可 谓不谋而和。 我的经验是：如果没用过胰岛素或其它西药降糖药的，用中药后血糖即降得快，有的 患者服药后一周血糖即直线下降；用了胰岛素和降糖药的，中药降糖作用就慢，这可能与 药物依赖性有关。因此，一般要在服中药一段时间后逐渐减少西药用量再逐渐停用，不要 一下子停用。如辽宁一位女士，来电说她母亲患糖尿病，空腹血糖 8.9mmol/L，餐后 11mmol/L，饥饿，一点力气也没有，睡眠不实，长期服达美康等降糖药，血糖不降，服我 介绍的处方（黄芪 45g，黄精 15g，桑寄生 30g，苍白术各 10g，山药 30g，葛根 30g，桑椹 10g，桑皮、桑叶各 10g，丹参 15g，熟地 15g，枸杞子 10g，山楂 10g，苦瓜 1 根。 ）服 30 余剂，精神体力都很好，也不饿了，但血糖只降了一点，太慢，我认为降糖药已服 2 年， 已形成药物依赖性，建议她在服中药的同时逐渐停服降糖西药。 而另一例石家庄藁城县的宋某，男，25 岁，空腹血糖 14.9mmol/L，餐后 20.9mmol/L，尿糖，未接受西医治疗。来诊时口不渴，也不饿，惟以乏力、脱发 为主要表现，治以益气为主。用黄芪、党参、山药、苍白术、黄精配以活血养阴药当归、 丹参、玄参、桑椹、黑芝麻、桑枝、桑白皮、桑叶、桑寄生等，1 周内空腹血糖即下降至 12.1mmol/L，两周后降至 8.6mmol/L，4 周后降至 5.5 mmol/L，且不再乏力，精神也好。 这两例病人都是最近的案例，都还在治疗中，目的在于说明用没用过西药，中药的疗 效就不一样。记得祝谌予老师生前曾明确地提到这一问题，谨以事实供临床者参考。 十一中药治疗糖尿病是有效的，以中医为业者要自重自爱，不要妄自菲薄，轻言放 弃。祖先们在 2 千年前就有那么深刻认识，2 千年至今积累的经验非常丰富，亟当努力发 掘，加以整理、研究、提高，并在实践中总结新的经验，以造福于人民。有的中医同道认 为， “中医治不好糖尿病” ， “目前中药降糖的效果是无法与西药相比的” 。他们为中医设计 的可用武之地，就是“针对治疗引起的副作用以及一些并发症”的处理。你治不好，只能 说你还需努力，不等于中医治不好。西医专家对于降糖药的使用还在反思，还在探索综合、 有效、无害的防治糖尿病的方法，而在我们中医界却出现这样的观点，难道不值得深思吗？ 十二糖尿病人的饮食和运动。糖尿病人在用中药治疗期间，主食控制在每天 0.5kg 以下较为适宜，一般早餐用 50g，午餐、晚餐各 100g，这样，也就是七分饱的样子，饥饿 时可以辅以牛奶、炒黄豆、豆制品、蔬菜（苦瓜、黄瓜、南瓜、西红柿及绿色蔬菜） 。