2011年医务科医疗质量管理检查表

医疗质量安全管理季通报记录 检查日期 2011 年 1 月 25 日 主要检查重点 1、住院部登记本；2、病历及时归档； 督导信息来源 1、行政查房；2、医 务科督导检查；3、院病 历考核小组的月 考核；4、各职能部门的反馈。 医疗质量安全 管理存在问题 1、a、35 岁以上患者登记本记录间断；b、门诊 日志登记不连 续；c、大型器械维修记录不完整。2、a、医生交接班本有漏 记；b、危重病人讨论记录本登记不完整，缺参加人员签字； 3、病历考核：a 、个别病历首页缺项；b、病历语 法不通顺，读 起来比较拗口；c、病人名前后不一致； 整改措施 （包括处罚情况） 1、要求交接班医生在交接班同时要及时做好记录。3、对危 重病人讨论要认真对待，防止医疗纠纷发生。4、病历中存 在问题对责任医师进行了处罚。 反馈方式 1、晨会通报；2、文字性反馈。 效果评价（主要 针对上期出现 问题的整改效 果） 1 通过主任督导，质控员反复抽查，基本能够完整做好记录； 2、经各科主任的强调，质控员对登记本抽查，都能将记录 补充完整。3、通 过医院继续医学教育学习，加强对危重病 人管理，能够有效防止医疗纠纷。病人满意度较高，得到院 领导的肯定。 下期抽查的重 点内容 1、患者病情评估制度落实情况； 2、告知制度落 实情况；3、 手术分级管理；4、大型设备阳性率。 医疗质量安全管理季通报记录 检查日期 2011 年 6 月 25 日 主要质控重点 1、患者病情评估制度落实情况； 2、告知制度落 实情况；3、 手术分级管理；4、大型设备阳性率。 督导信息来源 1、医务科督导检查； 2、八个排队记录；3、病历考核小组的 考核。 医疗质量安全 管理存在问题 1、a、外科一例重症患者评估只有住院医师签 字，无上级医 师签字。b、部分住院医师对患者病情评估制度不够熟悉， 评估不到位。2、 a、部分医生在告知患者病情 时告知不到位， 引起患者家属的不满意； 3、a、手 术科室对本专业手术分级 管理制度没读懂，让低年级住院医师单独去做一些手术。 b、重大手术审批的原始资料不够完整。 4、相关科室对 CT、B 超阳性率经行了统计， CT、B 超阳性 率都做的相对较好。5、病人满意度较高。 6、病 历中共性问 题 a、化验单无眉批；b、电子病历病程记录千篇一律，甚至 对患者性别都不加改动，出现低级错误；c、手术同意书上缺 手术医师签字，d、部分科室病历不能按时归档。 整改措施 （包括处罚情况） 1、相关科室加强对患者病情评估制度及告知制度的学习， 做到熟读制度，按制度要求做好工作。2、要求科主任对临 床医师的手术分级管理，按手术权限实施手术。按规定实行 重大手术报告、审批制度，做好原始记录。 3、要求科主任把 好科室病历出科前第一关，对出现问题的责任医师进行了 处罚。问题处方已处罚相关人员。 反馈方式 1、晨会通报；2、文字性反馈。 效果评价（主要 针对上期出现 问题的整改效 果） 1、通过科室加强对患者病情评估制度及告知制度的学习， 能够做到熟读制度，并按制度要求做好工作。2、通过相关 部门对临床医师的手术分级管理，手术科室都能按手术权 限实施手术。并能按规定实行重大手术报告、审批制度，做 好相关原始记录。3、病历中的共性问题得到改善。 下期抽查的重 点内容 1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度落实情况； 3、会诊制度 的落实情况；4、病历、处方考核；5、 门诊服务环境。6、对门 诊满意度调查。 医疗质量安全管理季通报记录 检查日期 2011 年 9 月 25 日 主要质控重点 1、门诊患者就诊流程； 2、首诊制度落实情况； 3、会诊制度 的落实情况；4、病历考核； 督导信息来源 1、医务科督导检查； 2、平时巡查；4、病 历考核小组的考核。 医疗质量安全 管理存在问题 1、a、门诊挂号、划价、收 费、取 药等服务窗口在周一、二患 者等待时间超过 15 分钟。b、放射科做 CT 患者，自检查到 出具结果时间大于半小时；c、导医台护士对全院情况了解 不到位，无法正确引导患者就医；2、通过对门诊病历的抽查 及对当班大夫的问题，首诊负责都能落到实处；3、急诊患者 会诊做的不到位，急诊患者被急救车送到 120 后做完相关 检查后才通知会诊，延误会诊时间。4、 a、个别病历首页缺 项，填写错误；b、患者预约时间模糊，不 够详细。c 、病历中 做了辅助检查，但无辅助检查分析；d、现病史描述不够完整； e、缺相关辅助检查。5、门诊患者满意度较高。 整改措施 （包括处罚情况） 1、a、经月质量会议分析、讨论，制定相关制度，对门诊服务 流程进行了优化。b、通过业务院长与放射科主任沟通，简 短了出片时间，使患者都能在 30 分钟内拿到报告。2、通过 对导医的培训，使导医能够熟悉医院工作流程，掌握各科基 本情况。3、通过对急诊会诊制度的改进，要求 120 出车接 到病人的同时就通知相关科室人到位，第一时间给患者会 诊。4、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题 的病历经行了经济处罚，病历都能按时归档；5、门诊科室满 意度较高。 反馈方式 1、晨会通报；2、文字性反馈。 效果评价（主要 针对上期出现 问题的整改效 果） 1、经过改进门诊服务流程得到了优化，缩短了病人等待时 间，患者满意度得到了提升。2、 导医能够熟悉医院工作流 程，掌握各科基本情况。3、通 过对急诊会诊制度的改进，要 求 120 出车接到病人的同时就通知相关科室人到位，第一 时间给患者会诊。4、病历质量得到提升。 下期抽查的重 点内容 1、依法执业； 2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核； 4、夜间查岗。 医疗质量安全管理季通报记录 检查日期 2011 年 12 月 25 日 主要质控重点 1、依法执业； 2、围手术期管理制度；3、病历、处方考核； 4、夜间查岗；5、 满意度调查。 督导信息来源 1、医务科督导检查； 2、总值班夜间查岗；4 、病历考核小组 的考核。 医疗质量安全 管理存在问题 1、a、手术未进行术前讨论；b、病历中缺术前 讨论记录。 2、 首页医疗信息未填写；b、缺首次病程记录或首次病程记录 中缺诊断依据或鉴别诊断、诊疗计划。c、有明 显涂改、在病 历中摹仿他人或代替他人签名；d、缺手术同意书或缺患者 （近亲属）签名。e 、病历中做了辅助检查，但无辅助检查分 析。5、总值班夜查岗无人缺岗。 6、患者满意度较高，无特殊。 整改措施 （包括处罚情况） 1、病历中存在问题下发科室已得到改正，对存在问题的病 历经行了经济处罚，病历都能按时归档；2、门诊科室满意度 较高。 反馈方式 1、晨会通报