2011甲亢和其他原因甲状腺毒症诊治指南

2011 年 6 月美国甲状腺学会（ATA)和临床内分泌医师学会(AACE)在 Thyroid上联合发表有关甲亢和其他原因甲状腺毒症诊治指南，共形成 100 条建议。同时，配发了来自欧洲、日本、韩国等国家和地区的专家述评。 A、背景 Singer PA, et al. Treatment guidelines for patients with hyperthyroidism and hypothyroidism. Standards of Care Committee, American Thyroid Association. JAMA. 1995; 273:80812. Baskin HJ, et al. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract. 2002; 8:45769. B、病因学诊断和对症处理 对非 GD 甲状腺毒症患者应行碘-131 摄取试验。对结节性甲状腺病患者应加行 甲状腺显像。以下甲状腺毒症患者应给予 -肾上腺素能阻滞剂： a.有症状的老年患者 b.静息状态下心率大于 90 次/分 c.合并心血管疾病 对于所有有症状的甲状腺毒症患者均可考虑使用 -肾上腺素能阻滞剂。作用： 减慢心率，降低收缩压，缓解肌肉乏力、震颤、精神过度兴奋、情绪不稳、运 动耐力下降等 C、显性 GD 的治疗 显性 GD 的治疗方式可选择碘-131 治疗、ATD 治疗和甲状腺切除治疗中的任何 一种。选择时应充分考虑上述方法的适应症、禁忌症及相关影响因素、 碘-131 治疗优先 a.计划 4-6 月后妊娠的女性患者 b.存在增加手术风险的合并症 c.有手术或颈部外照射史 d.缺乏高通量甲状腺外科医生 e.存在 ATD 使用禁忌症 ATD 治疗优先 a.缓解可能性大者（女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAB 阴性或滴度低） b.老年、存在增加手术风险的合并症或生存期有限 c.无法遵守辐射安全规定的护理人员 d.有手术或颈部外照射史 e.缺乏高通量甲状腺外科医生 f.中、重度活动性 GO 手术治疗优先 a.有压迫症状或巨大甲状腺肿（80 g） b.摄碘率相对较低（40%） c.怀疑或已确诊甲状腺恶性肿瘤 d.无功能结节 e.伴发需要手术治疗的甲旁亢 f.计划在 4-6 月内妊娠者（尤其是 TRAB 显著升高者） g.中、重度活动性 GO 禁忌症 碘-131：妊娠、泌乳、伴发甲状腺癌、不能遵守辐射安全规定、计划在 4-6 月 内妊娠 ATD：已知主要副作用 手术：严重伴发疾病（心功能减退、晚期癌症、衰竭） ；妊娠的第一、三阶段 影响因素 碘-131：注重根治甲亢、避免手术和 ATD 的潜在副作用；轻视终生甲状腺素替 代、立即解除甲亢、GO 的发生和加重的潜在可能 ATD：注重缓解的可能和避免终生甲状腺素替代、手术和辐射；轻视 ATD 的潜 在副作用、持续监测和复发可能 手术：注重立即根治甲亢、避免辐射和 ATD 的潜在副作用；轻视手术风险和终 生甲状腺素替代 D、碘-131 治疗 GD 治疗前准备 对于由于甲亢加重（症状突出或游离 T4 大于正常值上限 2-3 倍）导致并发症发 生风险增加者，应在碘-131 治疗前给予 -肾上腺素能阻滞剂。 对于上述患者，在碘-131 治疗前给应考虑给予 MMI 进行预治疗。 （工作组中有 一位专家认为没有必要） 反对理由：碘-131 治疗加重甲亢临床表现和生化指标的证据不足；延缓碘-131 治疗时间；降低碘-131 治疗疗效 碘-131 治疗前应暂时停用 MMI3-5 天，治疗后 3-7 天重新启用，其后每 4-6 周 减量一次至甲功正常 锂剂使用不够广泛，且没有足够推荐证据 甲状腺毒症患者若同时患有其他疾病，应在实施碘-131 治疗对伴发疾病的状况 进行优化使之稳定。 剂量 对于 GD 甲亢患者，应一次给予足够的剂量（一般 10-15mCi）从而使 GD 患者 达到甲减。 固定剂量法：10mCi 69%；15mCi75% 计算剂量法：Activity (Ci)?=?gland weight (g)?150?Ci/g?1/24 hour uptake on% of dose) 范围：50-200 Ci/g 注意事项 对育龄期女性在实施碘-131 治疗前 48 小时内应进行妊娠测试，确认结果阴性 后方可实施。 经治医生实施碘-131 治疗前应给患者提供关于辐射安全防护的书面建议。如果 患者不能遵循该建议，应选择其他治疗方式。 成人公众受照剂量应低于 0.5mSv 或 1 米处剂量率应低于 7mrem/h 随访 碘-131 治疗后 1-2 月的随访应包括 fT4 和 TT3 的测定。若患者甲状腺毒症持续， 应每隔 4-6 周进行生化监测。 应根据甲状腺功能决定甲状腺素替代的时机和剂量，以避免显性甲减（尤其是 活动性 GO 患者） 。甲状腺功能达到正常后，建议终生检测甲状腺功能（每年一 次） 谨慎解释 TSH，建议和 fT4 和 TT3 联合测定 重复治疗 在碘-131 治疗 6 个月后甲亢持续存在或治疗 3 个月后治疗反应微弱，建议再次 进行碘-131 治疗。 治疗反应可以通过临床症状和体征、甲状腺大小和功能等进行评估 少数经多次碘-131 治疗无效的患者可以考虑手术治疗 E、ATD 治疗治疗 治疗前准备 MMI 可用于几乎所有选择 ATD 治疗的 GD 患者。除外：妊娠前 3 个月；甲亢危 象；患者对 MMI 反应较差且拒绝碘-131 治疗或手术治疗。 必须将 ATD 的副作用告知患者，如出现痒疹、黄疸、无胆汁粪或深色尿、关节 痛、腹痛、恶心、疲乏、发热、咽炎应立即告知医生。在开始 ATD 治疗前和之 后的每一次随访中，当有症状提示有粒缺或肝损时，患者应立即停止该药物并 且告知医生。 在 ATD 开始治疗前建议应先给患者做一个包括白细胞分类计数在内的基线全血 细胞计数和包括胆红素和转氨酶在内的肝功能检测。 用药方法 由于阻断-替代法提高了 ATD 用量，增加了其副作用发生率，本指南推荐采用 滴定法 MMI：每天一次，10-20 毫克/天（起始） ，5-10 毫克 /天（维持） PTU：每天三次， 50-150 毫克/天（起始） ，50 毫克 /天（维持） 严重副作用 MMI：胆汁淤积性黄疸、新生儿头皮发育不良、后鼻孔和食管闭锁 PTU：ANCA-阳性小血管炎、爆发性肝坏死 MMI 和 PTU：关节病和狼疮样综合症 随访监测 ATD 治疗期间如有发热和咽炎，应进行白细胞分类计数。不建议常规监测白细 胞计数。 由于两类药物存在交叉反应，ATD 治疗期间若发生严重副作用，禁止进行药物 间互换治疗。 服用 PTU 的患者若出现皮疹、黄疸、浅色便或深色尿、关节疼痛、腹痛或腹胀、 厌食、恶心、疲乏等症状需检测肝功能和肝细胞完整性。 常规监测肝功能有助于防止严重肝脏毒性。转氨酶超过正常值上限 2-3 倍且 1 周内复查没有改善者应停用 PTU，其后每周监测肝功能，无明显好转者尽快转 消化科或肝病科诊治。 过敏反应的处理 轻微的皮肤反应可以加用抗组胺药物处理，而不必停用 ATD。若该皮肤反应持 续存在，应停止 ATD 治疗，改用碘 -131、手术、或另一种 ATD 治疗。严重过 敏反应者，不建议 ATD 转换治疗。 疗程 MMI 治疗 GD 需持续约 12-18 月，此时若 TSH 正常，可减量或停用。 建议在停用 ATD 前检测 TRAb 水平以帮助预测患者能否断药，TRAb 水平正常 者缓解率较高。 完成一个疗程 MMI 治疗后仍然出现甲亢，应考虑选择碘-131 治疗或甲状腺切 除术。偏好 MMI 治疗的未缓解患者可考虑进行更长时间低剂量 MMI 治疗。 缓解的定义：ATD 治疗终止后 TSH、FT4、T3 保持正常达 1 年。美国缓解率 20-30%，META 分析发现延长治疗时间未能提高缓解率。男性、吸烟者、甲状 腺肿大显著（80 克） 、 TRAB 持续升高、血流丰富者缓解率较低。 F、手术治疗 术前准备 只要可能，术前应服用 MMI 使甲状腺功能维持正常。即将手术前服用碘化钾。 若术前不能使其甲状腺功能维持正常而需紧急手术，或患者对 ATD 过敏，患者 在即将手术前应足量应用 -阻滞剂和碘化钾。外科医生和*应具备相关经验。 ATD 可以预防手术、麻醉和甲状腺按压促发的甲亢危象。碘化钾有利于减少出 血（Lugols 液 5-7 滴/次或 SSKI1-2 5-7 滴/ 次， 3 次/天，连续 10 天） 。糖皮质 激素的使用便于紧急手术的快速准备。 手术方案和医生选择 首选甲状腺近全切除术或全甲状腺切除术。 应由高通量甲状腺外科医生施行。 高通量甲状腺外科医生的手术并发症较低：永久性甲旁减2%；永久性喉返神 经损伤1% ；因出血而行第二次手术 0.3%-0.7%；死亡率 1/10000- 5/1000000 术后处理 检测血清钙或甲状旁腺激素水平，并根据检测结果补充钙剂和骨化三醇。 术后无不适、血清总钙1.95mmol/L 且不下降可予出院；PTH10-15pg/mL 者需补充钙剂和骨化三醇。 术时应停用 ATD，术后应停用 -肾上腺素能阻滞剂。 术后应根据患者的体重口服左旋甲状腺素（1.7 mcg/kg） ，每 6-8 周检测一次血 清 TSH 水平。 TSH 正常且稳定后，每年至少复查一次。 G、GD 伴结节的处理 参照最近出版的有关甲状腺功能正常患者甲状腺结节诊治指南进行评估和治疗。 ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Cancer. Thyroid. 2011；19:1167 1214. AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010；16:468475. H、甲亢危象 对于发生甲亢危象的患者应采用 -肾上腺素能阻滞剂、ATD、无机碘、皮质类 固醇、急速降温（对乙酰氨基酚和凉毯） 、容量复苏、呼吸支持等多种模式联合 治疗，并进行重症监护。 I、毒性结节性甲状腺肿（TMNG）和毒性腺瘤（TA） 建议采用碘-131 或甲状腺切除术治疗显性 TMNG 或 TA。长期低剂量 MMI 治疗 应用较少。 碘-131 优先：老年、严重伴发疾病、有颈部手术史或疤痕、甲状腺轻度肿大、 RAIU 足够高、缺乏高通量甲状腺外科医生（后者对 TMNG 尤其重要） ； 碘- 131 禁忌症：妊娠、泌乳、伴发甲状腺癌、不能遵守辐射安全规定、4-6 月内有 妊娠计划的妇女 手术优先：有颈部压迫症状或体征，怀疑甲状腺癌、伴发需手术治疗的甲旁亢、 甲状腺重度肿大（80 克） 、累及胸骨后、 RAIU 不足、需要迅速纠正甲亢； 禁忌症：严重伴发疾病、妊娠早期和晚期。 J、碘 -131 治疗 治疗前准备 高龄、心血管疾病、重症甲亢等因素增加碘-131 治疗风险，应在碘-131 治疗前 使用 -阻滞剂至甲状腺功能正常。 如有高龄、心血管疾病、重症甲亢等因素，应在碘-131 治疗前给予 MMI 治疗。 （一位专家认为在 -阻滞剂保护下没有必要使用 MMI） 对于核素扫描显示“冷结节 ”或在超声检查显示有可疑特性的结节应参照最近出 版的甲状腺结节诊治指南进行处理。 ATA Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Cancer. Thyroid. 2011；19:1167 1214. AACE/AME/ETA Task Force on Thyroid Nodules. Guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract. 2010；16:468475. 治疗方案 在碘-131 治疗 TMNG 时应一次性给予充足剂量以缓解甲亢症状。 固定剂量法：30mCi 计算剂量法：Activity (Ci)?=?goiter weight (g)?150?Ci/g?1/24 hour uptake on% of dose) 范围：150-200 Ci/g 在碘-131 治疗 TA 时应一次性给予充足剂量以缓解甲亢症状。 固定剂量法：10-20mCi 计算剂量法：Activity (Ci)?=?nodule weight (g)?150?Ci/g?1/24 hour uptake on% of dose) 范围：150-200 Ci/g 随访与疗效 在碘-131 治疗后 1-2 月的随访应包括 fT4、TT3 和 TSH 的测定。每 1-2 月复查 一次直至结果稳定，其后每年至少复查一次。 TMNG：3 个月和 6 个月的甲减发生率分别约 55%和 80%，失败率为 15%，总 缩容率约 40% TA：75%患者 3 个月后甲亢消失，2 年后结节体积缩小 45% 重复治疗 如果在碘-131 治疗后 6 个月甲亢持续存在，建议再次实行碘-131 治疗。 重症甲亢或碘-131 治疗无效的患者可以考虑手术治疗 碘-131 治疗后尚有轻度甲亢的患者可以考虑 MMI 辅助治疗，直至碘-131 疗效 充分发挥 K、手术治疗 术前准备 对于有显性甲亢的患者应在手术前服用 MMI（前提是无过敏）加或不加 -肾上 腺能阻滞剂，使甲状腺功能维持正常。术前不宜使用碘剂。 手术方案和医生选择 TMNG 患者应选择甲状腺近全切或全切术。 TMNG 患者应选择高通量甲状腺外科医生。 TA 患者应根据腺瘤的部位施行同侧腺叶切除术或峡部切除术。 TA 患者应选择高通量甲状腺外科医生。 术后处理 TMNG 术后，建议检测血清钙或甲状旁腺激素水平，并据此补钙剂和骨化三醇。 TMNG 或 TA 患者在手术时应停用 MMI。术后，-肾上腺素能阻滞剂应缓慢减 量至停用。 TMNG 术后应根据患者的体重(1.7 mcg/kg) 和年龄服用适量甲状腺激素进行替 代治疗，高龄患者剂量稍减。每 1-2 个月检测 TSH 直至稳定，之后每年检测一 次。 TA 术后应每 4-6 周检测 TSH 和 fT4 水平，如果 TSH 持续高于正常水平需开始 补充甲状腺激素。 持续或复发的处理 对于 TMNG 或 TA 患者，如果因手术切除不充分导致甲亢持续存在或复发，应 进行碘-131 治疗。 L、M 其他治疗方法 除了高龄患者、监护良好的短寿病人和对 MMI 治疗偏好者，应避免 TMNG 或 TA 患者长期进行 MMI 治疗。 射频、热消融或 PEI 等方法治疗 TMNG 和 TA 的经验有限，不做常规推荐 N、未成年 GD 患者的治疗 对于未成年 GD 患者，可选用 MMI、碘-131 或甲状腺切除术进行治疗。年龄 5 岁者应避免使用碘-131 治疗。5-10 岁者，如果计算剂量10 岁者，治疗剂量150uCi/g 的碘-131 治疗是可以接受的。 年龄太小不能行碘-131 治疗却需要进行根治者应选择高通量甲状腺外科医生施 行手术。 O、ATD 治疗 MMI 适用于适合 ATD 治疗的所有儿童。 应告知患者及其监护人 ATD 治疗的副反应，如出现痒疹、黄疸、无胆汁便和深 色尿、关节痛、腹痛、恶心、疲乏、发热、咽炎等症状时应及时停药并告知医 生。 在开始 ATD 治疗前，建议患者检测基线全血细胞计数（包括分化型白细胞计数） 和肝功能（包括胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶） 。 对症处理 有症状的患者建议给予 -肾上腺素能阻滞剂，尤其是心率100 次/分者。 随访监测 MMI 治疗者若出现发热、关节痛、口腔疼痛、咽炎等不适，应立即停用并检测 白细胞计数。 PTU 治疗者若出现厌食、瘙痒、皮疹、黄疸、浅色便或深色尿、关节痛、右上 腹痛或腹胀、恶心等不适，需立即停用并检测肝功能和肝细胞的完整性。 过敏反应的处置 因服用 MMI 而出现持续轻微的皮肤反应，应联合应用抗组胺药物治疗或暂停 MMI 治疗而改用碘-131 或手术治疗。如对 ATD 有严重过敏反应者，不建议改 换成另一种 ATD 药物进行治疗。 疗程 如果选择 MMI 作为一线治疗，应持续服用 1-2 年后停用或减量维持，并评估是 否缓解。 若经过 1-2 年的 MMI 治疗后疾病没有缓解，应考虑改用碘-131 治疗或甲状腺 切除术。 P、碘-131 治疗 对 TT4260 nmol/L 或 fT460 pmol/L 者，应在治疗前服用 MMI 和 -肾上腺 素能阻滞剂治疗直至 TT4 和/ 或 fT4 水平正常。 应一次给予足量碘-131 以使患者出现甲减。 Q、手术治疗 术前应服用 MMI 使患者甲状腺功能正常，在即将手术前应服用碘化钾。 应施行甲状腺全切或近全切术。 应选择高通量甲状腺外科医生施行手术。 R、亚临床甲亢 当 TSH 持续0.1 mU/L 时，对所有年龄65 岁、没有服用雌激素或双磷酸盐 治疗的绝经后妇女、存在心脏病风险、心脏病、骨质疏松症和有甲亢症状的患 者应进行治疗。 当 TSH 持续低于正常值下限但0.1 mU/L，对年龄 65 岁、有心脏疾病或甲亢 症状的患者可以考虑给予治疗。 亚临床甲亢的治疗应根据甲状腺功能异常的病因并遵循显性甲亢的治疗原则。 S、妊娠期甲亢 妊娠期甲亢的诊断需根据血清 TSH 值、TT4 和 TT3（参考范围调整到未孕时的 1.5 倍）或者 fT4 和 fT3（妊娠期特定正常参考范围） 。 妊娠早期短暂的 HCG 导致的 TSH 抑制不需使用 ATD 治疗。 妊娠期 GD 应使用 ATD 治疗。 PTU 应用于妊娠头 3 个月，之后应使用 MMI。 既往服用 MMI 的患者有怀孕征象时应进行妊娠测试，并尽早改服 PTU，妊娠中 期起恢复 MMI 治疗。同样，在妊娠头 3 个月服用 PTU 者，在其后改服 MMI。 n 采用最低剂量 ATD，维持母体的甲状腺激素水平稍高于妊娠期正常 TT4 和 TT3 水平并轻微抑制 TSH 水平。fT4 应保持在或稍高于非妊娠期参考范围的上 限。每月检测甲功并根据需要调整 ATD 剂量。 需用甲状腺切除术治疗甲亢时，手术应尽可能在妊娠中期进行。 TRAB 检测的价值 妊娠期甲亢病因不明时应检测 TRAb 水平。 TRAB 诊断 GD 的灵敏度和特异性分别为 95%和 99% 妊娠前曾行碘-131 治疗或甲状腺切除术的 GD 患者，应在第 22-26 周检测 TRAb 水平；妊娠早期 TRAb 升高者，应在第 22-26 周复测。 妊娠期 GD 患者应检测 TRAb 水平，如有升高应在第 22-26 周复测。 妊娠 22-26 周的 TRAb 水平应用于指导新生儿监护。 产后甲状腺炎 患有甲状腺毒症的妇女在分娩后应选择合适的筛查手段进行病因学诊断（区分 产后甲状腺炎和产后 GD） 。 建议有症状的甲状腺毒症产妇慎用 -肾上腺素能阻滞剂。 T、Graves 眶病 对于伴 GO 的甲亢患者或有发生 GO 风险患者，应尽快纠正其甲状腺功能并维 持在正常范围。 风险因子：碘-131 治疗、吸烟、T3 升高、TRAB 升高、 碘-131 治疗后发生甲 减 GD 患者若不吸烟且无临床 GO，碘-131 治疗（不同时使用类固醇） 、甲巯咪唑 或甲状腺切除这三种治疗方案都均可考虑。 医生应建议 GD 患者戒烟，找出被动吸烟者并告知其负面影响。 非活动性 GO 伴非活动性 GO 的 GD 患者，碘 -131（不同时