2013工业产品生产许可证申请书(样表)

全国工业产品生产许可证 申 请 书 产品类别： 建筑防水卷材 产品名称： 建筑防水卷材 企业名称：北京市建筑防水卷材有限公司（公章）与营业执照一致 联系电话：13801153265 联 系 人： 李立 申请类别：发证迁址增项 其他 申请日期： 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制 填写实施细则的产品名称 2 一、申请企业基本情况 企业名称 北京市建筑防水卷材有限公司 与营业执照一致 住 所 北京市朝阳区育慧南路 3 号 与营业执照一致 生产地址 1、 北京市朝阳区育慧南路甲 3 号 2、 北京市海淀区知春路 1 号 注：具体生产地址（分支机构或生产车间备案的地址） 邮政编码 100035 电 话传 真电子邮箱 M 组织机构代 码 12345678（与组织机构代码一致） 经济类型 股份公司（与营业执照一致） 工商登记机 构 北京市工商行政管理局朝 阳分局 （与营业执照一致） 营业执照注 册号 87654321 （与营业执照一致） 成立日期 2004 年 5 月 6 日 （与营业执照一致） 经营期限 11 年（与营业执照一致） 固定资产（万元） 300 注册资金（万元） 300（与营业执照一致） 年总产值 1000 万元 年销售额 920 万元 年缴税金额 28 万元 年利润 95 万元 法定代表人 刘俊（与营业执照一致） 企业负责人 王莉 质量保证负 责人 张军 联系人 李立 从业人员总 数 60 人 专业技术人 员数 8 人 3 其他需要 说明的情况 异地生产，塑性体改性沥青防水卷材生产地在北京市朝阳区育慧南路甲 3 号； 弹性体改性沥青防水卷材生产地在北京市海淀区知春路 1 号。 二、申报产品基本情况 项目总投资 35 万元 年设计生产能力 400 万平米/年 涉及国家产业政策 的情况 申请的产品属于产业政策限制类，但是企业成立于 2004 年 5 月 6 日，产业部门出具了申请产品符合建设 时点要求，符合产业政策。 文件名 （xxx2009xx 号） 。 产品单元 产品品种、规格型号 产品标准 申请类别 塑性体改性沥青防水卷材 GB18243-2000 改性沥青类防水卷材 弹性体改性沥青防水卷材 GB18242-2000 新办 4 5 三、企业主要负责人和技术人员情况 （法定代表人、质量和技术负责人、开发设计、生产、工艺、采购、设备管理的主要负责人、检验人员等） 序 号 姓 名 性别 身份证号码 职务 职称 学历 所学专业 工作 年限 工作岗位 1 2 3 4 5 6 7 王某某 刘某某 邓某某 马某某 袁某某 贾某某 李某某 男 男 男 男 男 男 女 120* 120* 120* 120* 120* 120* 120* 法定代表人 总经理 车间主任 综合部 销售部 设计部 检验员 注：行政职务 （总经理、总工、 车间主任） 工程师 工程师 工程师 工程师 工程师 会计师 高级工程 师 注：职称 资格证书 （工程师 等） 本科 本科 本科 中专 中专 本科 本科 管理 建材 化工 机械制造 营销 建材 化学分析 40 年 30 年 15 年 15 年 12 年 8 年 6 年 注：本工 作年限， 不是工龄 全面 质检 车间 设备管理 供销部 设计部 检验室 注：部门或岗位 6 四、主要生产设备、工艺装备明细 序号 产品单元 名称 规格型号 数量 完好 状态 使用场所 生产厂 及国别 生产日期 购置日期 1 密闭式沥青 储存罐 MB-200 2 完好 罐区 自制 2001-08-01 2001-08-01 2 密闭式沥青 储存罐 MB-120 1 完好 罐区 自制 2001-08-01 2001-08-01 3 保温配料罐 ZL-6 5 完好 配料间 石家庄展立防水 机械研究所 2002-03-04 2002-06-27 4 胶体磨 JTR-23/0.1 1 完好 配料间 丹东亿阳泵业科 技有限公司 2005-10-05 2005-10-28 5 改性沥青 类防水卷 材 计量罐 SCS-5 1 完好 配料间 吴桥天星电子衡 2003-03-02 2003-03-20 7 器 6 有机热载体 导热油锅炉 YLL-1200MA 1 完好 锅炉房 吴桥导热油锅炉 有限公司 2005-01-13 2005-03-16 7 浸油池 ZL500-01 1 完好 生产车间 石家庄展立防水 机械研究所 2002-03-04 2002-06-27 8 涂油池及厚 度控制 ZL500-02 1 完好 生产车间 石家庄展立防水 机械研究所 2002-03-04 2002-06-27 按与申报产品单 元相关的所需的 设备工装的实际 名称填写（与细 则内名称不一致 的应注明细则中 的名称） 填企业实际设备/ 工装的规格型号 国内的全称；国外的 国别 8 五、主要原材料、外购件和外协件明细 序 号 产品单元 名称 规格型号 年需量 标准名称和编号 生产单位 1 沥青 90# 5000 吨 90#沥青 GB15180-2000 xxx 特种沥青公司 2 沥青 10# 100 吨 10#沥青 GB/T494-1998 xxx 石油物资销售处 3 SBS 改性剂 LG411 300 吨 SBS 改性剂 Q/SH019.05.P003-1998 韩国 xxx 4 聚酯无纺布 200g/平方米；280g/平方米 600 万平米 聚酯无纺布 GB/T17987- 2000 xxx 无纺布厂 改性沥青 类防水卷 材 9 六、主要检测仪器、设备明细 序 号 产品单元 名称 规格型号 精度 等级 数量 完好 状态 使用场 所 生产厂国别 生产日期 购置日期 1 台秤 ZGT-10 型 0.2kg 2 台 完好 检验室 华鹰衡器厂 2007-03-29 2007-07-20 2 台秤 TGT-100 型 0.2kg 1 台 完好 检验室 保定华联恒 器厂 2007-03-29 2007-07-20 3 改性沥青 类防水卷 材 厚度仪 0 10mm 0.01m m 1 把 完好 检验室 沧州智晟试 验仪器厂 2007-03-29 2007-07-20 按与申报产品单元相关的采购、过程 和出厂检验所需的检测仪器、设备的 实际名称填写（与细则内名称不一致 的应注明细则中的名称） 国内的全称；国 外的国别 10 七、 集团公司所属单位明细 序号 所属单位名称 与集团公司关系 无 八、提交的文件资料目录 序号 文件资料名称 页数 1 全国工业产品生产许可证申请书 317 2 有效的法人营业执照复印件 31 3 有效的组织机构代码证书复印件 11 4 环评批复复印件 31 5 项目备案通知书复印件（发改委出具） 31 11 省、自治区、直辖市 质量技术监督局 受理意见 经手人（签字） 年 月 日 （盖章） 企业实地核查 结 论 年 月 日 （盖章） 产品质量检验 结 论 年 月 日 （盖章） 全国工业产品生产 许可证办公室 审批意见 年 月 日 （盖章） 12 全国工业产品生产许可证申请书 填写说明 1 适用范围 全国工业产品生产许可证申请书 （以下简称申请书 ）适用于企业发证、换 证、迁址、增项等的生产许可证申请。集团公司与其所属单位一起取证的，集团公司 与所属单位分别填写申请书 。增项包括增加产品单元、增加规格型号、产品升级、 增加集团公司所属单位等。 2 封面 2.1 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。 2.2 产品名称：填写实施细则的产品名称。 2.3 企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。 2.4 联系电话：填写有效的企业联系电话。 2.5 联 系 人：填写企业负责办理生产许可证工作的人员姓名。 2.6 申请类别：根据企业申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“”中 打“” ，集团公司增加所属单位在“增项”后的“”打“” 。 2.7 申请日期：填写企业的实际申请时间，用大写数字填写，如：“二五年七月十 五日” 。 3 申请企业基本情况 3.1 企业名称、住所、经济类型等：填写企业营业执照上的注册名称、住所、经济类 型等。 3.2 生产地址：填写申请企业的实际生产场地的详细地址，要注明省（自治区、直辖 市） 、市(地)、区(县)、路(街道、社区、乡、镇)、号（村）等。 3.3 年总产值、年销售额、年缴税金额、年利润：填写企业上一年度实际完成情况， 新投产、实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。 4 申报产品基本情况 4.1 涉及国家产业政策的情况：对照国家产业政策的要求，按企业实际情况填写。 4.2 产品单元、产品品种、规格型号：按照产品实施细则的规定填写。 4.3 一次申报产品数量多的申请企业可附页，附