2014年心血管内科高级职称考点点评

2014 年心血管内科高级职称考点点评 瓣膜病的知识点是心血管内科主治医师考试的考点之一，小张老师特详细 整理这一方面的考点知识如下，供广大考生参考复习。 由于心脏瓣膜（包括瓣叶，腱索，乳头肌）的炎症、退行化改变等引起的 结构毁损，纤维化，粘连，缺血性坏死或先天发育畸型，使单个或多个瓣膜发 生急性或慢性狭窄和（或）关闭不全等功能障碍者为心脏瓣膜病。 一、二尖瓣狭窄 【 病史采集 】 1.病史采集应包括病因、症状的发生、发展过程、治疗经过及反应。 2.风湿热及风湿活动病史。 【 症 状 】 1.肺循环淤血情况、呼吸困难程度及与体位及体力活动的关系。咳嗽，咯 血及声嘶的情况。 2 2.有无心律失常及栓塞的病史。 3.体循环淤血的表现、纳差、腹胀、下肢浮肿。 【 体格检查 】 入院要求全面体格检查。重点包括： 1.二尖瓣面容，紫绀，体位，颈静脉怒张。 2.心脏检查：可触及舒张期震颤，第一心音亢进，部分病人可闻及开瓣音。 窦性节律时，肺动脉区第二心音亢进，分裂。早博或房颤。心尖部可闻及局限 的舒张期隆隆样递增性杂音。 3.肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音，肝脏增大， 触痛，肝颈回流征阳性，腹水。 【 实验室检查 】 1.三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项 目根据病情选择检查。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 3 2.胸部 X 光片（正位侧位吞钡）根据病情尽快完成。可见左房、右室增 大， 肺淤血表现。 3.心电图：入院立即完成。可见二尖瓣 P 波，右室增大，房颤及其它心律 失常。 4.超声心动图：应根据病情尽快完成。M 型超声可见二尖瓣曲线呈“城垛“ 样改变，前后叶同向运动，左房右室增大，二维可见瓣叶增厚变形，瓣口面积 减小。有无附壁血栓。 【 诊 断 】 在有风湿热病史的患者，心尖部听到舒张期隆隆样杂音伴第一心音亢进， 有左房右室增大的证据则可诊断。超声心动图有确诊的价值。 【 鉴别诊断 】 主要鉴别诊断包括相对性二尖瓣狭窄，左房粘液瘤及缩窄性心包炎斑痕压 迫二尖瓣环。 【 治 疗 】 4 1.内科治疗： （1） 一般治疗：无症状时主要预防链球菌感染及细菌性心内膜炎。年轻 患者有风湿活动应正规的抗风湿治疗，同时用长效青霉素 120 万 u/月，肌注。 每次注射前均需行青霉素皮试。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。 （2） 出现心功能不全时： 1）限制体力活动，重度心衰卧床休息 12 周。限盐，12 克/日。 2）洋地黄制剂：单纯二尖瓣狭窄伴窦性心律无心衰禁用洋地黄。 二尖瓣狭窄合并心衰在利尿及静脉扩张药基础上应用。 3）静脉扩张药：视病情轻重选用口服或静脉硝酸酯类制剂。 （3） 快速房颤：无论有无心衰均用洋地黄，二周内未用过洋地黄，地高 辛 0.25mg日，如足量洋地黄仍难以控制心律，可选用其他抗心律失常药物， 但须注意洋地黄中毒。以控制心室律在 100 次分以下。 （4） 抗凝治疗：下列情况必须抗凝治疗： 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 5 1）二尖瓣病变合并房颤； 2）二尖瓣病变窦律，但以前有栓塞史。 3）二尖瓣病变换瓣术后。 华法令 23mg日，检测凝血酶原时间不超过对照 25%或用药前 1.52 倍或力抗栓 250mg/日。 2.手术治疗： （1）二尖瓣球囊扩张术。 （2）二尖瓣成形术。 （闭式分离或直视分离。 ） （3）二尖瓣瓣膜置换术。 【 疗效标准 】 1.治愈：心功能恢复到级，休息时房颤控制心室率在 100 次分以下。 2.好转：心功能明显改善了 12 级。房颤控制心室律在 100 次分以下。 6 3.未愈：未达到上述标准。 【 出院标准 】 凡经治疗后达到临床治愈或好转及病情稳定者可出院。 二、二尖瓣关闭不全 【 病史采集 】 病因包括风湿热及其它结缔组织病，感染性心内膜炎，缺血性心脏病，心 衰病史。 【 症 状 】 1.肺淤血及低心排症状。呼吸困难的发生时间，诱发因素，严重程度。头 晕、乏力，疲劳的发生时间，严重程度。 2.体循环淤血的症状。腹胀、纳差的发生时间。 3.用药情况，特别是二周内应用洋地黄制剂的情况。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 7 【 体格检查 】 入院要求全面体格检查，重点检查包括： 1.心脏检查：心界左下增大，第一心音减弱，肺动脉瓣第二心音亢进伴分 裂。心尖部可闻及高调，粗糙响亮的级以上全收缩期杂音，向左腋下传导， 少数病例可伴有收缩期震颤。 2.肺循环及体循环的衰竭表现：呼吸频率增快，肺部湿性罗音。肝脏增大 触痛，肝颈回流征阳性，腹水。 【 实验室检查 】 1.三大常规：肝肾功能，电介质等项目必须常规检查，有关风湿活动的项 目及血糖、血脂、血尿酸等根据病情选择检查。 2.胸部 X 光片（正位侧位吞钡）应根据病情尽快完成。可见左房、左室 增大。 3.心电图：入院立即完成。可见左室肥厚并劳损，电轴左偏。 8 4.超声心动图：应根据病情尽快完成。可见左房左室增大，瓣膜关闭不全 及左房收缩期返流。 【 诊 断 】 心尖部有粗糙响亮的三级以上全收缩期杂音，向左腋下传导，可伴有震颤。 左房左室增大的证据可初步诊断，心脏超声心动图有确诊的价值。 【 鉴别诊断 】 1.功能性收缩期杂音； 2.二尖瓣脱垂； 3.乳头肌功能失调（包括腱索断裂） 。 【 治 疗 】 1.内科治疗： （1）一般治疗：无心脏扩大及心功能不全主要预防风湿热反复发作及细菌 性心内膜炎。拔牙或其它手术时常规使用抗生素。每 6 个月至一年复查心脏超 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 9 声一次。 （2）出现心功能不全时：按心功能不全常规治疗。 1）限制体力活动，重度心衰卧床休息 12 周。限盐，12 克/日。 2）强心：根据病情选用洋地黄口服或静脉制剂。 3）利尿剂：视病情轻重选口服或静脉利尿剂，注意纠正电介质失调。 4）血管扩张剂：可选用硝酸酯类及 ACEI 类药物。 （3）房颤：治疗同二尖瓣狭窄。 （4）抗凝：治疗同二尖瓣狭窄。 2.外科治疗： 手术治疗： （1）二尖瓣成形术。 10 （2）二