2014年全科医学高级职称考点点评

2014 年全科医学高级职称考点点评 2014 年全科医学高级职称考试的考点知识很多，为了让参加考试的考生更好的掌握这 方面的相关知识点，小张老师特准备了部分知识点，供大家参考复习。 一、急性应激性障碍 急性应激障碍类似于创伤后应激障碍，表现为受到创伤后的人一再重复体验创伤经历， 避开令其回忆起创伤经历的刺激，并且警觉性增高。但是，在定义上，急性应激障碍开始 于创伤事件后 4 周内，至少持续 2 周，但不超过 4 周。 该障碍患者具有下列独立的症状中的三项到四项：感觉麻木，感觉分离，或缺乏情感 反应；对环境的知觉减弱（如茫然） ；感到事物不真实；感到其自己不真实；以及对创伤的 一个重要部分遗忘。 急性应激障碍的患病率不详，据推测与创伤的严重性以及暴露于创伤的程度成比例。 许多病人一旦脱离创伤性的处境，同时给予适当的支持如对其应激表示理解，同情， 以及让其有机会描述发生了什么以及他们。网对所发生的反应等便能得到康复。 许多人几次描述他们的体验就会获得好转。帮助睡眠的药物可能有所助益，但其他药 物由于可能会干扰自然的康复过程而最好避免使用。 二、壶腹周围癌症状 1.黄疸：较早出现，进行性加重，但少数病人可因肿瘤坏死，胆管再通而黄疸消退或 减轻，但以后重新加深，呈现波动性黄疸。可有尿色深、粪色浅及胆盐在皮下沉着刺激神 经未稍而出现皮肤瘙痒。 2.上腹痛：早期部分病人有剑突下钝痛，可向背部放射。进食后较明显，常未受重视， 后期因癌肿浸润范围扩大，或伴有炎症而疼痛加重，并出现背脊痛。 3.发热：合并胆道感染或邻近部位的炎症，可有寒战、高热，甚至出现中毒性休克。 4.消化道症状：病人有食欲不振、饱胀、消化不良、腹泻、乏力及体重下降并出现继 发性贫血，胰腺癌腹膜转移或门静脉转移可出现腹水。 5.肝、胆囊增大：为胆管梗阻、胆汁瘀滞所致，常可触及肿大的肝脏及胆囊。 三、肾上腺皮质功能减退症 当两侧肾上腺绝大部分被破坏，出现种种皮质激素不足的表现，称肾上腺皮质功能减 退症。可分原发性及继发性。原发性慢性肾上腺皮质功能减退症又称 Addison 病，比较少 见；继发性可见下丘脑垂体功能低下患者，由于 CRF 或 ACTH 的分泌不足，以致肾上 2 腺皮质萎缩。 （一)、病因 一） 、肾上腺结核只有双侧肾上腺结核，大部分肾上腺组织被破坏才出现临床症状。多 伴有肺、骨或其他部位结核灶。在 50 年代约占慢性肾上腺皮质功能减退的半数，近年随结 核病被控制而逐渐减少。 二） 、自身免疫紊乱特发性自身免疫反应引起的肾上腺皮质萎缩为目前最多见的原因， 血清中经常可以测到抗肾上腺组织抗体。主要侵及束状带细胞，抗原主要在微粒体和线粒 体内。本病多伴有其他自身免疫紊乱疾病。如多发性内分泌腺体功能不全综合征 （Schmidt 综合征） ，可包括如肾上腺皮质功能减退、甲状腺功能减退、甲状旁腺功能减退、 性腺衰竭、糖尿病、垂体功能减退、胃壁细胞抗体阳性、恶性贫血、甲状腺功能亢进、结 肠瘤、重症肌无力、孤立性红细胞再生障碍等。 三） 、其他恶性肿瘤肾上腺转移，约占癌肿转移患者的 10%有双侧肾上腺转移，以肺 癌和乳腺癌为多见。也可见于双侧肾上腺切除术后、全身性霉菌感染、肾上腺淀粉样变等。 （二） 、临床表现 一） 、发病缓慢可能在多年后才引起注意。偶有部分病例，因感染、外伤、手术等应激 而诱发肾上腺危象，才被临床发现。 二） 、色素沉着皮肤和粘膜色素沉着，多呈弥漫性，以暴露部，经常摩擦部位和指（趾） 甲根部、疤痕、乳晕、外生殖器、肛门周围、牙龈、口腔粘膜、结膜为明显。色素沉着的 原因为糖皮质激素减少时，对黑色素细胞刺激素（MSH ）和促肾上腺皮质激素（ACTH） 分泌的反馈抑制减弱所致。部分病人可有片状色素脱失区。继发性肾上腺皮质功能减退症 患者的 MSH 和 ACTH 水平明显降低，故均无色素沉着现象。 三） 、乏力乏力程度与病情轻重程度相平行，轻者仅劳动耐量差，重者卧床不起。系电 解质紊乱，脱水，蛋白质和糖代谢紊乱所致。 四） 、胃肠道症状如食欲不振、恶心、呕吐、上腹、右下腹或无定位腹痛，有时有腹泻 或便秘。多喜高钠饮食。经常伴有消瘦。消化道症状多见于病程久，病情严重者。 五） 、心血管症状由于缺钠，脱水和皮质激素不足，病人多有低血压（收缩压及舒张压 均下降）和直立性低血压。心脏较小，心率减慢，心音低钝。 六） 、低血糖表现由于体内胰岛素拮抗物质缺乏和胃肠功能紊乱，病人血糖经常偏低， 但因病情发展缓慢，多能耐受，症状不明显。仅有饥饿感、出汗、头痛、软弱、不安。严 重者可出现震颤、视力模糊、复视、精神失常、甚至抽搐，昏迷。本病对胰岛素特别敏感， 即使注射很小剂量也可以引起严重的低血糖反 应。 医学考试 视频题库押题辅导 考试一次过 权威辅导 助您考试一次过 3 七） 、精神症状精神不振、表情淡漠、记忆力减退、头昏、嗜睡。部分病人有失眠，烦 燥，甚至谵妄和精神失常。 八） 、肾上腺危象 病人抵抗力低下，任何应激性负荷如感染、外伤、手术、麻醉等均 可诱发急性肾上腺皮质功能减退性危象。 九） 、其他对麻醉剂，镇静剂甚为敏感，小剂量即可致昏睡或昏迷。性腺功能减退，如 阳萎，月经紊乱 等。 十） 、原发病表现如结核病，各种自身免疫疾病及腺体功能衰竭综合征的各种症状。 （三） 、实验室及其他检查 一） 、一般检查 血像检查有轻度正细胞正色素性贫血，淋巴细胞及嗜酸粒细胞偏高。 血生化检查，部分病人血清钠偏低，血清钾偏高。血糖偏低，约 13 病例低于正常 范围。葡萄糖耐量试验呈低平曲线或反应性低血糖。 心电图低电压和 T 波低平或倒置， QT 时间可延长。 X 线检查，可见心影缩小，呈垂直位。 二） 、特殊检查 （1）尿 17 羟皮质类固醇（17OHCS）和 17 酮皮质类固醇（ 17KS）排出量低于正常。 其减低程度与肾上腺皮质呈功能平行关系。 （2）血浆皮质醇测定，多明显降低，而且昼夜节律消失。 （3）ACTH 兴奋试验此试验为检查肾上腺皮质的功能贮备。可发现轻型慢性肾上腺 皮质功能减退症患者及鉴别原发性慢性肾上腺皮质功能减退与继发性慢性肾上腺皮质功能 减退。 简化法：于晨 8 时采血测定血浆皮质醇基础浓度，并立即肌肉注射或静脉注射 ACTH25mg（个别病人有对 ACTH 发生立即型过敏反应的可能，且有致死病例报告，必 须注意） ，30 分钟和 60 分钟后复查血浆皮质醇浓度，正常人注射 ACTH 后皮质醇浓度升 高 2.5 倍以上，本病则无明显升高。静脉滴注法；第 12 天连续 2 次测定 24 小时尿 17 羟 皮质类固醇含量作为基础值，第 34 天或 37 天每天以 ACTH25mg 加入 5%葡萄糖液 500ml 内缓慢静脉滴注，持续 8 小时，在静脉滴注的最后两天复测 24 小时尿 17 羟皮质类 固醇含量，正常人升高 12 倍，本病则无明显升高，继发性慢性肾上腺皮质功能减退症则 呈正常反应或稍延迟。 4 三） 、血浆 ACTH 基础值测定原发性肾上腺皮质功能减退者明显增高，多超过 55pmol/L（250pg/ml） ，常介于 88440pmol/L（400200pg/ml）之间（正常值 1.111pmol/L 即 550pg/ml）而继发性肾上腺皮质功能减退者血浆 ACTH 浓度极低。 四） 、病因检查 结核性者在肾上腺区 X 光片中可能看肾上腺内的钙化灶也可能有其他 组织和器官的结核病灶。在自身免疫性肾上腺皮质破坏的患者血清中可能测到肾上腺皮质 抗体，病人经常伴有其他自身免疫性疾病及内分泌腺功能低下。转移性肾上腺癌肿患者， 可能发现原发性癌灶。 （四)、诊断及鉴别诊断 临床表现有皮肤和粘膜广泛的色素沉着，乏力、消化系统和精神系统等症状时应考虑 本病。确诊主要依靠对肾上腺皮质激素测定，兴奋试验和病因检查。 本病需要与其他色素沉着性疾病相鉴别。如黑变病、血色病、糙皮病、硬皮病、皮肌 炎、多发性结肠息肉、多发性神经纤维瘤，肝硬化，异位 ACTH 分泌症候群，药物（重金 属类如砷、汞，和氯丙嗪、阿的平等）所致的色素沉着。 对于急症患者有下列情况时应考虑肾上腺危象：所患疾病不太重而出现严重的循环虚 脱，脱水、休克、衰竭、不明原因的低血糖、难以解释的呕吐、体检时发现色素沉着、白 癜、体毛稀少、原有体质衰弱，慢性消耗现象者应考虑肾上危象。可以给予含糖盐水和糖 皮质激素，待病情好转后再作检查。 （五） 、预后 决定于病因，伴发疾病和治疗。结核性者经有效的抗结核治疗预后可以较好缓解。自 身免疫所致者经免疫抑制剂治疗可以收到较好效果。病因未明，单独给予替代疗法，尤其 剂量不当时，有发生感染播散等的可能。在应激状态时应加大皮质激素剂量，以防危象。 （六） 、治疗 一） 、基础治疗平时进高钠饮食，替代疗法可以服氢化考的松每天 2030mg，或强地 松 57.5mg ，应清晨服总剂量的 23，下午服 13 如不能纠正乏力、疲倦和低钠血症， 则可以加用小剂量盐皮质激素，如 9氟氢考地松每日 0.2mg 或每月肌注三甲醋酸去氧 皮质酮 125mg. 二） 、急性皮质功能危象的治疗在轻度应激时每天增加氢化考地松 50mg 左右，不能口 服者可以静脉滴注给药。重度急性肾上腺危象，多危及生命，必须及时抢救。 补充盐水，在前两天应迅速补充盐水，每天 23L。 糖皮质激素，立即静脉注射磷酸氢化