2015年护理质量考核办法

2015 年护理质量管理考核办法 一、护士值班时应遵守“值班、交接班制度” 。 1、护理人员上班时按要求着装，使用规范用语，热 情服务，实行首问负责制，违者每次扣 10 元。 2、上班做到“四轻”“十不”， 违者每次扣 10 元；执行操作过程中接听电话或手机，每次扣 20 元， 导致病人投诉者每次扣 100 元。科内 备有投 诉本， 对投诉本的内容护士长要及时反馈、 整改与妥善处理，未采取措施 经查实按院级投诉处罚。 3、严格交接班制度，坚持“十不交接” ，对病人逐个 进行床头交接，物品器械交接 帐物相符 并记录， 违者每次扣罚 20 元， 导致差错事故按医院有关规定处罚。危重病人 转科时有专人护 送至转入科室并进行详细交接，有记录可查， 违者每次扣 20 元，如因交接不当出 现差错、纠纷， 交接前由转出科室负责，交接后由转入科室负责。 4、遵守劳动纪律，医德医风规范，如有 违反，按医院相关规定处罚。对值晚夜班人员（除 值全夜班外）当班时在办公室睡觉或办公室内有被子、躺椅等，每次扣 100 元；当班时在值班 室睡觉，每次扣 200 元，发现当月或当季度评奖一票否决，再次发现作待岗一月处理，本年度 不评优、 评先。值全夜班人员值班期间不得离开工作 场所，否 则按离岗处理，值助班者在指定 区域休息或待岗，电话通知 5 分钟未到者，每次扣 50 元；因上述行为导致医疗纠纷者，按医院 有关规定处罚，年度取消评优评先资格。 5、认真完成各班工作任务，熟悉本班病人 动态，按护理级别落实病房巡视工作，每漏巡查 一次罚款 5 元，依次类推；病人动态不熟悉或病情观察记录弄虚作假每次扣 10 元，病人出现 病情变化未观察到或未及时报告医生造成医疗纠纷按医院有关规定处罚。输液现配现用，备 用液体用瓶口贴封口，否则 每瓶扣 2 元。 输液完毕要及 时更换，如 护士坐办公室闲聊或做工作 以外的事，要病人到办公室叫 换液、拿液体或病人按铃无人接听，在 场者每人每次扣 10 元，接 听后不及时更换，每次扣 5 元。 6、新入院病人 10 分钟内准备好床单位，当班完成 卫生处置，出院、死亡病人当班做好 终 末处理，未按时做好每次扣 10 元。 二、认真落实各项护理工作制度，严格执行查对制度、值班交接班制度、分级护理制度、 执行医嘱制度、消毒隔离制度、抢救制度、 药品、物品、器材管理制度、护理安全管理制度、 护 理不良事件处理与报告制度等，严格遵守护理技术操作规程，保证护理安全。 1、护理安全：认真履行各项告知义务，做好医 护与护患沟通；准确采集好病人的相关信息。 医嘱班班核对，每日总对。原则上不执行口头医嘱、 电话医嘱（抢救时除外），发药、注射、输液、 处置严格执行“ 三查八对一注意 ”。输血病人双人核对，并签名；昏迷、新生儿、神志不清及手术 2 病人应戴手腕标识，执行操作前查看手腕标识，各种管道应有识别标识；配药环节需双人核对； 特殊用药按要求监测生命体征；对药物过敏者床头卡、黑板、三测单、 病历夹封面要有过敏标 识和患者姓名并做好相关宣教；有青霉素专用盘，凡做过敏试验及注射需做过敏试验的药物 时需备急救盒；认真落实高危跌倒病人的评估与上报，积极采取防范措施，对昏迷、躁 动、小儿、 神志不清者床旁加护栏；使用约束带的患者要做相关的告知并交接班，防走失的病人佩戴手 腕标识，注明身份信息，一项（次）没做到扣 10 元。医嘱漏执行一次扣 20 元，不按时执行医嘱 每次扣 10 元，错执行医嘱一次扣 50-100 元，由此引发纠纷或造成不良后果按医院有关规定 处罚。 2、基础护理、特护、一 级护理合格率90%，各科月查、季查每下降 1%扣 20 元，坚持晨 晚间护理，保持病房整洁，床单位清洁，住院 7 天更 换被服一次，随脏随换，晨晚间护理没落 实扣 10 元；认真落实等级护理，特级、一 级护理病人 严密观察患者病情变化，按 时监测生命体 征，漏测 生命体征每次扣 10 元，依次 类推；心电监护 患者，保持各 导联连接正常，心电波型、 数据清晰，否则每发现一次扣 5 元；按要求做好病人的基础护理，做到“ 三短九洁”，保持病人 皮肤、口腔清洁，无长须、 长指甲，否则一项扣 5 元；卧床病人落实压疮评估与防治措施，院外 带入、难 免、院内发生压疮及时上报护理部，否 则按院内 产生压疮处罚；吸氧病人保持吸氧管 道通畅， 输氧卡上记录完整、湿化水及湿化瓶按要求更换，氧气 简根据有氧和无氧情况分别挂 “有氧”和“空”标识，否则每 项扣 10 元。 责任护士对病人做到“十知道” ，发现一人不合要求扣 5 元。因护 理不当，出现压疮、 烫伤、跌倒、坠床、病人走失等护理不良事件，如能合理处理，及 时上报者， 扣当事人绩效工 资 50 元；未报告每例按造成后果轻、中、重度不同分 别扣罚 100、150、200 元，扣 护士长 20、30、50 元，由此引发纠纷按医院有关规定处罚，发现当月或当 季评奖一票否决。 3、随时保持办公室、治疗室、处置室清洁整齐，物品定位放置，保持病室安静、整洁、舒适， 给病人的布类用品或一次性用品应清洁，如有破损、血迹或不清洁， 发现一次扣 5 元。对随意 丢弃棉签、胶布等废弃用物于病房或走廊者，每次扣 5 元，在治 疗室、处置室烧煤炉一次扣 10 元。发现 病人及家属在病房内吵架、打牌、 赌博未及 时劝阻者或劝阻无效未上报保卫科者，扣 10 元/ 次。 4、抢救室用物处于应急状态， 抢救药品品种齐全（包括抢救车和急救盒）， 抢救药品品种 不全，每缺一种扣 10 元；抢 救药品定位、定数放置；无过期、 变质药品，违者每次罚款 20 元；抢 救车每周清理一次，否则，每漏一次扣 10 元；护理人 员熟练掌握心肺复苏等常用急救技术，熟 悉抢救程序、抢救药品和抢 救仪器的使用，熟悉各种意外事件的应急预案，抽考一次不合格 扣 10 元。 危重病人陪检备 好急救用物，由医 护人员 陪送，途中 为保证病人安全，不随意离开， 3 严密观察病情，做好保暖防跌伤措施，否 则每发现一次扣 10 元。建立危急 值报告制度，规范危 急值报告程序，记录符合要求，接到危急值信息不报告医生、不 记录每次扣 10 元，引起严重后 果者按医院规章制度处罚。 5、科室内物品、药物、器材管理符合要求，固定资产每月清点一次，帐物相符、保管良好， 一项未做到扣 10 元。贵重、精密、光电仪器有使用及保养 记录，电视、空调、冰箱出现故障及 时通知维修，因护士长不报 告维修， 导致病人投诉者每次扣护士长 10 元。因操作不当 导致护 理用物及仪器损坏，由操作者 赔偿。麻醉 药品专柜加 锁，有使用登 记本，班班交接，精神 类药 有专柜放置并固定基数，班班交接；青霉素、氯化钾 、高 钠、剧毒药品分区放置并有醒目标识； 口服药、外用药、注射药在有效期内， 药品分区放置，管理符合药品管理制度，否则，每项 扣 10 元。医用冰箱及时清理、除霜，冰箱内无食物，病人存放的药品应有标记，一项不合要求 扣 10 元。 6、严格遵守无菌技术操作原则，无菌操作 时衣帽整洁，戴好口罩，无菌物品使用及管理方 法正确，进手术室及产房应 按规定着装、 换鞋。严格 执行消毒隔离制度，做好一人一针一管一 用一消毒，一处不合要求扣 10 元，垃圾分 类不规范，一次扣 5 元。 9、各科室住院费用实行日清单制， 电脑班护士按规定收费，每日核 对清单后下发，及时解 释病人的费用质疑，如费用 错收、多收，经核属实，每次扣执行者 20 元，造成病人投诉，按医 院投诉制度处罚。 10、凡护理人员违反护理规章制度及操作规程，在 执行治疗、 护理过程中出现护理差错， 如能合理处理、及时上报，未给病人造成不良后果扣当事人 50 元/次，造成纠纷需护理部或医 院出面协调，按医院相关制度 处罚，当月或当季度 评奖 一票否决；凡科室隐瞒护理过失，不按 规定及时上报每发现一次扣护士长 50 元；科室有差错事故，不组织分析讨论，及时改进者，每 次扣护士长 20 元，科内发 生输液反应未及时上报相关部门，每次罚 10 元；护士发生职业暴露， 不按规定及时上报，每次扣 护士长 20 元；遗失血液标本，根据情况每次扣当事人绩效工资 20- 50 元， 遗失手术标本者，每次扣当事人绩效工资 200 元并承担相应的不良后果。 11、带教老师按要求严格执行实习生、 进修生带教工作，保证每位学生每班次有固定的带 教老师，操作时做到放手不放眼。带教老师定期对学生 进行考核，学生出科未考 试，扣带教老 师 10 元/人次。 三、按全省护理文书书写规范及管理规定书写护理记录，严格执行“ 谁执行、谁记录、谁 签名、谁负责” 的原则，客 观、真实、完整、准确、及时地作好各项护理记录。 4 1、危重病人班班有记录，病情变化随时记录，病人入院、手术、分娩、出院有 记录，缺一次 记录、签 名或代签名扣 5 元。质控检查时评出的优秀病 历及护理病历缺陷按质控科制定的护 理病历考核办法进行奖罚，由于护理记录不全， 导致医 疗纠纷者，按医院有关 规定处罚。 2、输液、注射等各项治疗应有执行单，执行单完整无漏 项，护士签字清晰可认，无涂改， 执行者、 执行时间与实际相符，液体滴速符合要求，执行治疗、换液时端盘，换液时要瓶签以 上每项不符合要求扣罚 5 元。 四、各科每月有学习计划，每月组织业务学习 1 次（有讲课资料，个人有学 习笔记），每月组 织护理业务查房一次，并有 记录， 护士长不组织学习 扣护士长 10 元/次，科室组织的业务学习 和开会无故不参加者一次扣 20 元，迟到扣 10 元；医院及护理部组织的学习、考试、考核，按 护 理部学习培训管理办法执行。为提高危重病人护理质量，各科护士长每半年组织一次疑难 病例讨论或护理会诊，每年向护理部申请一次疑难病例讨论或护理会诊，缺 1 次扣护士长 20 元。 五、各科每月 5 日前将上月科室各种报表交护理部，数据应准确无误， 发现一处不准确或 未按时上交每次扣 10 元。 六、科室派班要体现以病人为中心，保 证工作需要，护理人员要服从护理部和科室安排， 不得擅自更改、调换班次，否则一次扣 50 元，护士 长在非节假日休假不向护理部请假者，每次 扣护士长 20 元；护士长派班造假，派班本排上班，而 护士不在岗，每 查实一次扣护士长和护士 各 50 元，如临时有事向护 士长请求休假， 护士长应 及时在派班本上注明休假，否 则每发现一 次扣护士长 10 元；护士长节假日、晚夜查班房需按时到岗并认真查房，否则每次酌情扣 10-20 元，漏查 房一次扣 50 元。 七、聘用护士按医院聘用人员管理方案执行。 八、护士长的考核按护士长考核办法执行。 九、手术室护理工作，除按上述考核要求外， 还有以下考核要求。 1、各种布类每日与供应中心清点，数据正确无误，放置位置正确；贵重物品建档，每月清 点一次；水、电、气、空调、空气 净化设备有专人负责定期检查和维修并记录，一次未做到扣 10 元，丢失、损坏物品、设备按医院规定赔偿。 2、严格执行消毒灭菌隔离制度和清洁卫生制度。三区管理及通道管理合要求，隔离手 术 安置在隔离手术间。消毒液按 时更换，手 术间每日小 扫除一次、消毒一次，每周大 扫除一次、 大消毒一次；连台手术按要求进行空气、物表消毒；手术中工作人员不许闲谈，与手术无关人 员不准进入手术间，不准穿手 术衣外出，外出 时穿外出服，一次未做好扣 10 元；严格通道管理， 工作人员或手术病人不按要求进出，工作区域通道通开，每发现一次扣 10 元。 5 3、严格无菌操作原则，有菌、无菌物品 严格分区放置，各类无菌物品管理合要求，一项不 合要求扣 20 元； 吸痰用物、消毒用物按要求定 时更换，否则每项扣 10 元；外来器械、植入物 品不在手术室消毒，否则一次扣当事人 50 元，并承担相应不良后果责任；腔镜按要求低温灭 菌，取消浸泡，否则每发现一次扣 50 元。 4、严格查对制度、术前暂停制度、体腔手 术物品核 对记录；外用药、静脉药物、静脉液体 分类存放， 严格执行围手术 期抗生素使用规范，一次未做到扣 20 元。 5、手术室接、送手术病人要与科室进行认真交接并作好交接记录，及 时写好手术护理记 录单，一 处未不符合要求扣 10 元， 发现病人由卫生 员接送每次扣科室 20 元，扣 卫生员 5 元。 6、手术室必须保证全院手术的及时开展，急症手 术随到随做，因 护理原因推迟一台扣 50 元，由此引起病人及家属投诉加倍处罚，造成医 疗差 错事故按医院有关规定处罚。 7、保管好手术标本，认真履行交接手续并及时送检， 丢失标本一次扣 200 元，并承担相应 责任。 8、手术室每月要到临床科室征求意见，及 时改进工作，一次未做到扣 20 元，择期手术病 人作好术前访视及术后指导，并有记录可查，一次未做到扣 10 元。 十一、消毒供应中心工作考核除上述相应考核要求外，还有以下考核要求： 1、器械、布类专人管理，每月清点一次，有记录，贵重仪器建档；水、电、气、空 调、空气净 化及消毒、清洗设备有专人 负责，定期保养和 维修有 记录可查，一次未做到扣 10 元，丢失、损 坏物品、设备按医院规定赔偿 。一次性无菌用品每月与药剂科对帐有记录，一次未做到扣 20 元。 2、严格执行消毒隔离制度、质量管理与追溯制度、监测制度、安全管理制度，一 项不落实 扣 10 元。 3、做好消毒灭菌供应工作，如因消毒供应不及时，影响抢救病人每次扣 50 元，情节严重 者加倍处罚。 4、有菌、无菌物品严格分区放置，三区管理符合要求，各扇房门保持关闭状态；三区按要 求每日空气消毒；洁车、污车 不得混用，一 项不符合要求扣 10 元；严格执行查对制度，做到双 人核对，双 签名，各种消毒包器械齐全，性能良好，有指示标签、指示卡并卡物相符；无湿包、 过期包，无菌物品发放记录应 具有可追溯性，一 项未做到扣 20 元，清 洁卫生不合要求，一处 扣 10 元。 5、各类物品必须按规程清洗、干燥、包装，各种包布做到一用一洗一更换，无污渍、无破 损，数目清楚，一次未做到扣 10 元。 6 6、严格掌握消毒灭菌操作规程，每天 观察清洗消毒的运行情况，记录运行参数，定期检查 高压锅灭菌效能，按要求做好消毒灭菌监测工作， 监测 不符合要求时必须有追溯记录和处理 结果及改进措施；清洗、消毒、监测