2015年普通内科主治医师职称考试考点点评

2015年普通内科主治医师职称考试考点点评 结核性脑膜炎的考点是普通内科主治医师职称考试的重要考点，小张老师 通过本文详细梳理这一考点如下，供广大考生参考复习。 结核性脑膜炎(TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。 在肺外结核中大约有5%15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为 常见，约占神经系统结核的70%左右。 近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者 的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。 病因 TBM约占全身性结核病的6%。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结 核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起TBM。 临床表现 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症 状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为 1.结核中毒症状 低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。 2.脑膜刺激症状和颅内压增高 早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颅内压增高在早期由于脑膜、 脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通 性脑积水所致。颅内压多为轻、中度增高，通常持续12周。 晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水。颅内压多明 显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质状 态。 3.脑实质损害 如早期未能及时治疗，发病48周时常出现脑实质损害症状，如精神萎靡、 淡漠、谵妄或妄想，部分性、全身性癫痫发作或癫痫持续状态，昏睡或意识模 糊;肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等; 如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。 4.脑神经损害 颅底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、 面和视神经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等。 5.老年人TBM的特点 头痛、呕吐较轻，颅内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典型， 但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死的较多。 结核性脑膜炎治疗 本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者 临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始 抗结核治疗。 1.抗结核治疗 异烟肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇链霉素是治疗TBM最有效的联合用药 方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽 量不选用。 (1)异烟肼 异烟肼可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、 外结核杆菌均有杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单 独应用易产生耐药性。主要不良反应有末梢神经炎、肝损害等。 (2)利福平 利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的 生长繁殖，导致细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透 过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜，是治疗结脑的常用药物。单独应用也易 产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。 (3)吡嗪酰胺 在酸性环境中杀菌作用较强，pH5.5时杀菌作用最强，能杀灭 酸性环境中缓慢生长的吞噬细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆 菌几乎无作用。吡嗪酰胺渗入吞噬细胞后进人结核杆菌体内，菌体内的酰胺酶 使其脱去眦胺基，转化为吡嗪酸而发挥杀菌作用。吡嗪酰胺能够自由通过正常 和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害、 关节酸痛、肿胀、强直、活动受限、m尿酸增加等。 (4)链霉素 为氨基糖苷类抗生素，仅对吞噬细胞外的结核菌有杀灭作用， 为半效杀菌药。主要通过干扰氨酰基tRNA与核蛋白体30S亚单位结合，抑制 70S复合物的形成，抑制肽链延长、蛋白质合成，致细菌死亡。链霉素能透过部 分炎性的m脑屏障，是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。主要不良反应有 耳毒性和肾毒性。 (5)乙胺丁醇 与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖 代谢和脱氧核糖核酸、核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态 的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无影响。主要不良反应有视神经损 害、末梢神经炎、过敏反应等。 WHO的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺， 轻症患者治疗3个月后可停用吡嗪酰胺，再继续用异烟肼和利福平7个月。耐药 菌株可加用第四种药如链霉索或乙胺丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已 足够;利福平耐药菌株需连续治疗1824个月。 由于中国人为异烟肼快速代谢型，成年患者每日剂量可加至9001200mg， 但应注意保肝治疗，防止肝损害并同时服用维生素B。以预防该药导致的周围神 经病。 2.皮质类固醇 用于脑水肿引起颅内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重症 患者，可减轻中毒症状，抑制炎症反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松口服， 34周后逐渐减量，23周内停药。 3.药物鞘内注射 脑脊液蛋白定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核 药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注 射，异烟肼0.1g、地塞米松510mg、a糜蛋白酶4000U、透明质酸酶1500u， 每隔23天1次