2015年理县新农合补偿方案

理县 2015 年新型农村合作医疗补偿方案 一、筹资标准 2015 年新农合筹资标准为 470 元人。其中，财政补助 380 元人，个人缴费 90 元人。 二、基金分配及使用 （一）风险基金。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金 总额的 10，尚未达到 10%的应及时补充提取。 （二）大病医疗保险基金。2015 年实行全州统筹的大病医疗 保险政策，筹资标准按照当年筹资总额中每人 18 元的标准提取， 用于新农合住院报销后患者自付部分合规医疗费的二次补偿。 （三）统筹基金。 1.门诊统筹基金。占当年筹资总额的 10%。主要用于门诊统 筹补偿、特殊慢性病门诊补偿、门诊一般诊疗费补偿。 2.住院统筹基金。占统筹基金总额的 76%，主要用于支付参 合农民住院补偿、正常产住院分娩、重特大疾病住院补偿。 三、补偿方案 （一）门诊补偿。 1.门诊统筹补偿。以家庭为单位，不设立起付线，报销比例 80%，封顶线 40 元/ 人/ 年，家庭成员共享，即看即 报。由医疗机构 先行垫付，按月向县新合办申请结算。门诊统筹基金限当年使用， 结余资金转统筹基金。 - 2 - 2.门诊一般诊疗费补偿。主要用于参合农民门诊诊治中的一 般诊疗项目费，即挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，肌肉 注射费，不含药品费）以及药事服务成本的报销。村卫生室 4.5 元 /人/ 疗程，乡镇卫生院 10 元/人/ 疗程。每疗程周期为 2 天。一般诊 疗费补偿实行单项考核，具体办法由县新农合管理委员会办公 室另行制定。 3.县级公立医院取消药品加成后调增的门（急）诊诊查费补 偿。县级医院（县人民医院和县妇幼保健院）取消药品加成后调 增的门（急）诊诊查费 6 元，由新农合基金补偿，患者在县级医院 门诊就诊时，携带新合证，凭新合证挂号可以减免 6 元/人/次的 门（急）诊挂号诊疗费；未携带新合证的不享受减免政策。 4.慢性特殊病种大额门诊补偿。依据我县慢性特殊病种患病 率、门诊就诊率、年人均门诊费用相关数据，结合新农合筹资水 平，将 22 种慢性病和 23 种重特大疾病纳入门诊特殊病种。患者 发生的大额门诊费用，按总额的 60%报销，慢性病封顶线为 2000 元/人/年，重特大疾病封顶线为 5000 元/ 人/年。 慢性特殊病种医疗证申请程序：本人提出申请并附县级以 上医院病情证明和辅助检查报告单（当年内有效）户籍所在地 乡镇卫生院或（定点医疗机构）领取申请表理县人民医院核实 签章县新农合办备案审核发放慢性特殊病种医疗证。 慢性 特殊病种医疗证的有效期为两年。 慢性特殊病报销方式：每年进行两次集中报销（5-6 月份、11- - 3 - 12 月份各一次），当年产生的医疗费用当年进行报销，次年 1 月 1 日后申报的不予补偿(鉴于财政结算时间，当年 12 月 20 日以 后就诊票据可在次年 3 月底前申报)。 慢性特殊病种医疗证每年 3 月下旬集中审核，年审后方 可进入当年度的门诊费用报销，未年审不得报销；连续两年未年 审，取消特殊病报销资格。 （二）住院补偿。 1.起付线和报销比例。 附表 1：各级医疗机构住院起付线及报销比例 医疗机构 起付线（元） 报销比例（%） 乡镇卫生院 50 90 县级定点医院 300 80 州藏医院 300 75 州人民医院 600 60 阿坝军分区医院 600 60 阿坝州林业中心医院 600 60 州外定点医院 500 50 省部级定点医院 1000 40 非定点医院 1200 30 2.住院分娩补偿。农村孕产妇住院分娩补偿包括专项补助和 住院补偿，由各级医疗保健机构先行垫付，按月结算。农村孕产 - 4 - 妇住院分娩实行限价定额补偿，专项补助标准按 500 元/人/次执 行，由县项目办从项目资金中支付。其余住院费由新农合经办机 构从住院补助基金中支付。各级医疗保健机构住院分娩补助标 准按下表执行（未提供医院等级证明的，按照 500 元/人/次补偿， 妇幼保健机构参照执行）。 附表 2：住院分娩补偿标准 三级乙等及以上 二级甲等 二级乙等 乡镇卫 生院 分娩方式 顺产 非医 学指 征剖 宫产 医学 指征 剖宫 产 顺产 非医学 指征剖 宫产 医学 指征 剖宫 产 顺产 非医 学指 征剖 宫产 医学 指征 剖宫 产 顺产 破宫产率 40% 18% 42% 65% 7% 28% 70% 5% 25% 次均费用 最高限价 2800 4000 6000 2200 3500 4300 1800 3000 3800 1200 项目补助 500 500 500 500 500 500 500 500 500 500 补助标准 800 800 2000 700 700 1600 600 600 1500 500 3.最高支付限额。最高支付限额全年累计计算，包括门诊统 筹补偿、住院补偿、正常产住院分娩补助。最高支付限额每人每 年不超过 12 万元。 4.重大疾病特殊保障。将艾滋病机会性感染、耐多药肺结核 等 23 种重大疾病，住院费用实行定额支付的，定点救治医院只 能按该定额支付标准收取费用，新农合基金承担 70%（三级医院） 或 75%（二 级医院），其余由患者负担。在其他医疗机构、州级及 以上定点医疗机构住院治疗、未按照临床路径及限额收费的，按 - 5 - 理县 2015 年新型农村合作医疗统筹补偿方案规定的相应比例 报销。 5.母（父）婴共享补偿。新农合年度缴费结束后（即 1 月 1 日 后）出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合 证以及患儿出生医学证明，享受当年度新农合统筹补偿政策。 6.国家基本药物及中（藏、羌）药报销特殊规定。各级各类医 疗机构使用国家基本药物，在规定报销比例基础上提高 5%报销； 使用中（藏、羌）药，在规定报销比例基础上提高 10%报销。 7.高额检查费、治疗费及高值耗材费用补偿。单项检查费或 一次性治疗费在 500 元以内的，按新农合正常比例报销；超过 500 元的部分，患者自付 20%后再按正常比例报销。单项高值耗 材费用 2000 元以内的，按新农合正常比例报销；超过 2000 元的， 患者承担一定比例自付费用后，再按新农合正常比例报销。其中， 2000-5000 元的，患者自付 10%；5000-10000 元，患者自付 25%；10000 元以上的，患者自付 30%。 8.意外伤害补偿。因工伤事故、交通事故、违法犯罪、刑事肇 事、打架斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、非本年度发生的意外伤害、 医疗事故、未经审批办理转诊到统筹地区外就诊的意外伤害、不 属于基本医疗保障支付范围的医疗费用、依法应当由第三方负 担等所致的意外伤害,均不属新农合报销范围，其余意外伤害纳 入新农合报销范围但需要提供外伤证明。属新农合报销范围内 的意外伤害，无论定点、非定点、统筹地区内、统筹地区外医疗 - 6 - 机构就诊，其可报医疗费用按非定点医疗机构标准补偿，为起付 线 1200 元，报销比例 30%。 9、精神分裂症不在分级诊疗调整范围内。报销标准以就诊 医疗机构级别报销。 10.新型农村合作医疗大病保险实施方案。 筹资标准。2015 年农村居民大病保险筹资标准为每人 18 元。以后年度的筹资标准根据城乡居民大病保险当年实际净赔 付率情况进行调整。 起付标准。大病保险起付标准为 5000 元，即在大病保险 的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以 及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过 5000 元后，大 病保险承办机构按合同约定的报销比例对超过 5000 元的部分及 时给予报销。 报销比例。大病保险根据参保（合）城乡居民个人负担的 合规医疗费用高低实行分段按比例赔付，不设置最高支付限额。 城镇居民赔付比例为：参保城镇居民一个自然年度内累计个人自 付的合规医疗费用在大病保险起付标准 0.5 万以上至 2 万元(含 2 万元)的按 60%赔 付，2 万元以上至 5 万元(含 5 万元)的按 65% 赔付，5 万元以上至 10 万元(含 10 万元)的按 70%赔付，10 万元 以上的按 75%赔付。 农村居民赔付比例为：参合农村居民一个自然年度内累计个 人自付的合规医疗费用在大病保险起付标准 0.5 万以上至 2 万 - 7 - 元(含 2 万元) 的按 50%赔付，2 万元以上至 5 万元(含 5 万元)的 按 55%赔付，5 万元以上至 10 万元(含 10 万元)的按 70%赔付， 10 万元以上的按 75%赔付。 大病保险具体业务办理由县新合办协调，中华联合财产保 险股份有限公司阿坝州中心支公司具体经办。 四、严格执行分级诊疗制度 各级医疗机构要加大新农合统筹方案和分级诊疗制度的宣 传，确保患者享有知情权和选择权，积极推行基层首诊、逐级转 诊、双向转诊制度，我县参加新农合群众就医时，应做到基层首 诊，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室（社区卫生 服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、县 级公立医院、二级甲等及以下民族医疗机构、二级甲等及以下新 农合民营定点医疗机构及驻州部队医院、阿坝州林业中心医院。 对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65 岁以上老年人、 0-6 岁婴幼儿、重度残疾人等）、急危重症患者、同类疾病需再次 入院治疗患者、孕产妇、专科疾病患者等，可根据病情需要自主 选择省内首次就诊医疗机构。 （一）双向转诊医疗费用报销。由下级转上级定点医院住院治 疗的患者，住院起付线仅补差额部分；由上级转入下级定点医院 的患者，住院起付线不再另行收取。相应定点医院内发生的住院 医疗费用按规定比例分别给予报销。 （二）越级诊疗医疗费用报销。患者因病情紧急未能及时办 - 8 - 理转院手续的，可先行入院，但应在 5 个工作日内以电话等方式 向县新合办登记备案（备案电话，报账时须提供 转院手续（县新合办备案登记表）和收治医疗机构出具的急诊病 情证明书方可报销。凡越级诊疗未履行转诊手续或急诊患者未 补办转院手续无收治医院急诊病情证明的，新农合原则上不予 报销。但鉴于我县实际，凡越级诊治未履行转院手续的和因急诊 患者未补办转院手续且无收治医院急诊证明的，无论医院级别 高低，均按起付线 1200 元和 20%报销比例予以报销。 （三）外出务工、探亲等人员医疗费用报销。外出务工、探亲 等人员住院治疗，应首选居住地和发病地的基层医疗机构并实 行逐级转诊，自入院次日起 5 个工作日内须以电话等方式向县 新农合办登记备案（备案电话。未按规定履行报 告备案和未执行逐级转诊患者所发生的住院费用，新农合原则 上不予报销。在实现异地即时结报的定点医院住院，出院后在医 院窗口报销住院费；在未实现异地即时结报的定点医院住院患者， 到所参合乡镇卫生院报销。并需提供以下资料：工作单位出具的 务工证明或亲属所在地居委会（村委会）出具的探亲证明、住院 结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（加盖医 院医务部门公章）、户籍所在地新农合办规定的其它资料，县级 以上医院住院患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。 五、确定定点医疗机构 根据州卫计委公布 2015 年新农合定点医疗机构范围要求， - 9 - 结合我县患者就医流向选择成都、都江堰等其他区域的定点医 疗机构为我县定点医疗机构，在此范围内的定点即时结算医院 报销起付线 500 元，报销比例 50%（定点即时结算医院需遵循理 县定点即时结算相关规定）。三级以上定点医疗机构仍需逐级转 诊，我县定点即时结算医疗机构名单见附件 2。 六、全面推行支付制度改革 （一）改革支付方式。各定点医疗机构年度基金预算实行“按 月报账、年终考评结算”的方式支付。各定点医疗机构于次月 20 日前到新农合办申请结算上月补偿费用，每季度补偿费用扣减 10%，年终 根据协议约定，对定点医疗机构进行全面考评，根据 全年住院率、次均住院费用、实际补偿比例、药品费占总费用比 及自费部分占总费用比等关键指标的合理性和其他重点指标的 考核结果作为拨付每季度扣减 10%补偿资金的依据，并结清全 年补偿费用。 （二）推行单病种付费。根据2015 年阿坝州新型农村合作医 疗单病种限价参考标准，我县单病种限价标准原则上价格调整 幅度不超过参考标准的 15%。积极探索建立单病种付费制度改 革，2015 年县人民医院实行单病种付费的病种不得少于 10 种， 今后逐年增加病种。 七、其他 本方案自 2015 年 1 月 1 日起执行。 - 10 - 附件：1.特殊慢性疾病病种、补偿条件及封顶线 2.理县新农合定点医疗机构名单 - 11 - 附件 1： 特殊慢性疾病病种、补偿条件及封顶线 病 种 补 偿 条 件 封 顶 线 1.高血压二 级（合并心功 能二级以上、 脑卒中.肾功 能不全） 1.合并心功能二级或二级以上症状.体征，必须彩超证实心脏扩大或射血分数降低，或心电图示 明显左室扩大。2.合并脑卒中症状、体征，必 须有 CT 或 MRI 报告证实。3 .合并肾功能不全症状、 体征，必须有三次或三次以上检查有血尿或蛋白尿或氮质血症。血肌肝大于 225mmoI/L,尿素氮 大于 8mmoI/L，二次以上。 以上三种具备一项即可。 2000（元/年） 2.心脏病合 并心功能不 全 1.有典型心绞痛症、体征或心梗后心绞痛症状、体征，必 须有心电图示明显心肌缺血或冠状动脉 造影证实。2.心功能三级或三级以上症状、体征，必 须有心电图示明显心肌缺血或冠状动脉造影 证实。3.心梗后频发室性心律失常或房颤。以上三种具备一项即可。 2000（元/年） 3.肝硬化（肝 功能失代偿 期） 1.肝功能反复出现异常，转氨酶在正常值 2 倍以上，白/球倒置，且有肝功能化验单证实。2.蜘蛛症、 肝掌、腹壁静脉曲张，腹水等一项或多项并发症。3. 必须有 B 超或 CT 或其他影像学诊断报告等 支持。以上三项缺一不可。 2000（元/年） - 12 - 4.慢性阻塞 性肺部疾病 （含矽肺病）。 1.有肺部疾病或其它疾病症状、体征，肺通气功能检查异常。 2.有心衰症状、体征。 3.心电图、X 线、 彩超支持心衰或血气分析报告支持呼衰。以上三项具备两项即可。 2000（元/年） 5.中风后遗 症或其它慢 性严重的神 经性疾病 1.有脑梗塞或脑出血或其它慢性严重的神经性疾病的症状或体征。2.有因中风或其它严重的神经 性疾病所致的肢体功能障碍或失语或其它严重功能障碍。3.有 CT 或 MRI 的影像学诊断支持。以 上三项缺一不可。 2000（元/年） 6.精神分裂 症和燥狂抑 郁症 1.符合 CCMD-3 精神分裂症或燥狂抑症诊断标准。2.病程三年以上。 3.需长期门诊维持治疗。以 上三项缺一不可。 2000（元/年） 7.糖尿病合 并严重并发 症 1.糖尿病必经有确诊资料，空腹血糖大于 7mmol/L,餐后二小时血糖大于 11.1mmol/L。2.有长期服 用降糖药或胰岛素治疗的病历记录。3.合并有心、 脑、 肾、神经病变及糖尿病足等一项或以上严重 并发症（心功能不全三级以上、肾病（大量蛋白尿）或肌肝达到 200umol/L、神经肌电图有改变， 脑 梗或脑出血 CT 报告）。以上三 项缺一不可。 2000（元/年） - 13 - 8.系统性红 斑狼疮 1.符合 SLE 分类标准 11 项中的 4 项或 4 项以上。2. 有实验室化验报告。3.需长期门诊维持治疗 。 以上三项缺一不可。 2000（元/年） 9.再生障碍 性贫血 1.有此疾病的症状和体征，如严重的非失血性贫血、伴发热、感染等。 2.有骨髓细胞学检查依据。 3.需长期的门诊维持治疗。以上三项缺一不可。 2000（元/年） 10.恶性肿瘤 1.有各项恶性肿瘤的症状、体征，并经临床诊断，病理组织学。细胞学或其它辅助检查确认。2.需 门诊长期维持治疗或因该症引起的并发症需长期门诊治疗。以上二项缺一不可。 门诊放、化疗 5000（元/年） ，其他 2000（元/年）。 11.原发性血 小板减少性 紫癜 1.有血小板减少性紫癜的症状和体征。2.排除其它继发性因素。3.有血小板显著减少(低于 50000/ul)的实验室诊断依据。以上三项缺一不可。 2000（元/年） 12.慢性肾功 能衰竭（尿毒 症）及肾移植 后抗排治疗 1. 慢性肾功能衰竭维持血液透析的患者。 2.有肾移植的病史。3.有长期门诊抗排治疗的病历记录。以上两项缺一不可。 尿毒症透析或肾移植后 抗排斥治疗 5000（元/年） 13.类风湿关 1.符合类风湿性关节炎的分类标准七项之的四项。2.有长期门诊维持治疗的病史记录。以上两项 缺一不可。 2000（元/年） - 14 - 节炎 14.血友病 1、有血友病的症状和体征。2、有化验室的诊断依据。 以上两项缺一不可。 5000（元/年） 15. 帕金森 氏病 1.临床表现：震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态异常、口、咽、腭肌运动障碍。 2.辅助检查：高效液 相色谱可检测到脑脊液和尿中 HVA(高香草酸)含量降低。颅脑 CT 可有脑沟增宽、脑室扩大。以 上两项缺一不可。 2000（元/年） 16. 慢性病 毒性肝炎 有 B 超等 辅助检查诊断，以及血清肝炎病毒 标志物化 验阳性，ALT/AST 大于正常值 3 倍，且符 合下列条件之一：胆红素大于正常值 2 倍以上，白蛋白小于 33g/L，电泳 r 球蛋白大于 23，凝血 酶原活动度(PTA)小于 40，胆碱脂 酶(CHE)小于 45%。 2000（元/年） 17. 甲状腺 功能亢进 1.具有疲乏无力、怕热多汗、体重减轻、神经过敏、等临床表现。2.客观的检查依据（血 T3、T4 增 高或促甲状腺激素测定血 TSH0.5mu/L）。以上两项缺一不可。 2000（元/年） 18.结核病 1.临床表现：咳嗽、咳痰，痰内带血丝或小血块。2.实验 室检查：痰涂片、X 线检查、结核菌素试验。 2000（元/年） 19.白癜风 2000（元/年） - 15 - 20.癫痫 2000（元/年） 21. 各种原