2017年湖南临床医学理论内科学重要知识点复习(十一)

2017 年湖南临床医学理论内科学重要知识点复习（十一） 糖尿病 一、定义：是指由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的一种代谢性疾病，是由于胰 岛素分泌或(和)作用缺陷所引起的，导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢 异常。 胰岛素抵抗：是指由于各种原因使胰岛素作用的靶器官(主要是肝脏、肌肉和脂肪组织)对 胰岛素作用的敏感性下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种状态，从 而使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛 素血症，以维持血糖的稳定。 二、病因分类： 1、1 型糖尿病(B 细胞破坏，胰岛素绝对不足) 自身免疫性 1 型糖尿病(1A 型)急发型、缓发型； 特发性 1 型糖尿病(1B 型) 2、2 型糖尿病(胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗) 3、某些特殊类型糖尿病： (1) 细胞功能遗传性缺陷 1)青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) 2)线粒体基因突变糖尿病 (2)胰岛素作用遗传性缺陷(基因异常) (3)胰腺外分泌疾病 (4)内分泌疾病 (5)药物或化学品所致糖尿病 (6)感染 (7)不常见的免疫介导糖尿病 抗胰岛素受体抗体 (8)其他 可能与糖尿病相关的遗传性综合征 4、妊娠期糖尿病(GDM)：指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛 素，不论分娩后是否持续，均可认为是 GDM。妊娠结束 6 周后，复查并按血糖水平分类： (1)糖尿病 (2)空腹血糖过高 (3)糖耐量(IGT)减低 (4)正常血糖者 三、基本临床表现： 1、代谢紊乱症状群：表现为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻，可有皮 肤瘙痒、视物模糊、乏力等症。1 型症状明显，首发症状可为 DKA2 型症状隐匿、缓慢， 除三多一少外，视力下降、皮肤瘙痒均可为首发症状。围手术期或健康检查时发现高血糖。 2、并发症或(和)伴发病： (1)急性严重代谢紊乱:是指 DKA 和高血糖高渗状态。 (2)感染性并发症： 皮肤化脓性感染(疖、痈)；皮肤真菌感染(足癣、体癣)； 真菌性阴道炎；肺结核尿路感染；肾乳头坏死 (高热、肾绞痛、血尿、尿中 排出坏死的肾乳头组织)。 (3)慢性并发症： 1) 大血管病变；2)微血管病变：糖尿病肾病 ；糖尿病性视网膜病变；糖尿病 心肌病。 3)神经系统并发症：中枢系统并发症：A、伴随严重的 DKA、高血糖高渗状态和低血 糖症出现的神志改变；B、缺血性脑卒中；C、脑老化加速及老年性痴呆危险性增高等。 周围神经病变：最为常见，通常为对称性，下肢较上肢严重病情进展缓慢。早期出 现肢端感觉异常，可伴痛觉敏感、疼痛，腱反射亢进；后期可有运动神经受累，出现肌力 减弱甚至肌无力和瘫痪，腱反射减弱或消失，音叉震动感减弱或消失等。感觉神经、运动 神经。 医学考试之家论坛 （） 自主神经病变：也较常见，并可较早出现，影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统功能。 临床表现为瞳孔改变、排汗异常、腹泻、便秘等，直立性低血压，持续心动过速、心搏间 距延长等，以及残尿量增加、尿储留、尿失禁等。 4)糖尿病足：末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部疼痛、 皮肤溃疡、肢端坏疽。 5)其他：出现视网膜黄斑病、白内障、青光眼等眼部并发症；皮肤病变。 (4)诊断标准： 糖尿病诊断是基于空腹(FPG)、任意时间或 OGTT 中 2 小时血糖值(2h PG)。 1. 空腹血浆葡萄糖(FPG)的分类 正常 6.0 mmol/l (108mg/dl) 空腹血糖过高(IFG)6.16.9mmol/l(110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/l(126mg/dl) (需另一天再次证实) 2. OGTT 中 2 小时血浆葡萄糖(2hPG)的分类 正常 7.7mmol/l 糖耐量减低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/l (200mg/dl) 3. 糖尿病的诊断标准为： 糖尿病症状+随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)，或 FPG7.0mmol/L(126mg/dl)，或 OGTT 中 2h PG11.1mmol/L(200mg/dl)。需重复一次确认，诊断才能成立。而对于症状不 典型者，需另一天再次证实。 (5)治疗： 治疗目标消除症状、血糖正常或接近正常、防止或延缓并发症、维持良好健康状况和 劳动(学习)能力、保障儿童生长发育、延长寿命、降低病死率、提高生活质量。 治疗原则早期治疗、长期治疗、综合治疗以及治疗措施个体化。 治疗措施以饮食治疗和体育锻炼为基础，根据病情给以药物治疗。 一、糖尿病健康教育：是重要的基础治疗措施之一。 对象：包括糖尿病人、家属、医疗保健人员。 内容：糖尿病知识、糖尿病的危害、自我监测。 二、饮食治疗(医学营养治疗) 1 型合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排基础上，配合胰岛素治疗，控制高血 糖、防止低血糖。 2 型肥胖或超重患者，饮食治疗有利于减轻体重，改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压， 减少降糖药物剂量。 三、体育锻炼 1 型：在接受胰岛素治疗时，常波动于胰岛素不足和胰岛素过多之间。 (1)胰岛素不足时，肝葡萄糖输出增加，血糖升高，游离脂肪酸和酮体生成增加 (2)胰岛素过多时，运动使肌肉摄取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低 甚至发生低血糖。 2 型 尤其是肥胖的 2 型糖尿病患者，运动有利于减轻体重、提高胰岛素敏感性，改善血糖 和脂代谢紊乱。 四、病情监测： 定期监测血糖、尿糖，每年 12 次全面复查，包括血脂水平、心、肾、神经、眼底情 况等。 五、口服降糖药物 (一) 促胰岛素分泌剂 1、磺脲类； 2、非磺脲类(格列奈类) (二) 双胍类 (三) -糖苷酶抑制剂 (四) 噻唑烷二酮类(胰岛素增敏剂) 六、胰岛素治疗 (一)适应证 1、1 型糖尿病； 2、急性并发症(DKA、高血糖高渗状态等)； 3、严重慢性并发症； 医学考试之家论坛 （） 4、合并重症感染、急性心肌梗死、脑血管意外等应激状态； 4、需外科治疗的围手术期； 5、妊娠和分娩的糖尿病患者； 6、肝功能不全； 7、2 型糖尿病患者经饮食、运动和口服药物控制不佳； 8、胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病。 (二)治疗 1 型糖尿病 胰岛素强化治疗 (1)三餐前 RI,晚餐前或睡前低精蛋白胰岛素 (2)胰岛素泵(CSII) 2 型糖尿病 睡前低精蛋白胰岛素 早、晚餐前低精蛋白胰岛素 早、晚餐前普通胰岛素+低精蛋白胰岛素 (三)胰岛素的抗药性和副作用 一)胰岛素的抗药性是指在无 DKA,也无拮抗胰岛素因素的情况下，每日胰岛素需要量 超过 100U 或 200U，应改用单组分人胰岛素速效制剂，如皮下注射不能降低血糖，可试用 静脉注射。 二)胰岛素不良反应(副作用) 1.低血