31 第三十一单元 骨折概论

第三十一单元 骨折概论 1骨折的临床表现及 X 线检 查 （1）全身表现 （2）局部表现 （3）X 线检查 2骨折的并发症 （1）早期并发症 （2）晚期并发症 3骨折的急救及治疗 （1）急救目的及急救固定的目的 （2）治疗原则 （3）常用的复位方法及固定方法 （4）复位标准 三十一、骨折 概论 4骨折的愈合 （1）愈合过程 （2）影响骨折愈合的因素 在我们讲骨科之前，我们简要复习一下有关的解剖知识以及运动系统检查法。 一、骨及骨连结概述 （一）骨总论 1骨的形态分类 骨按形态可分为：长骨、短骨、扁骨和不规则骨。 2骨的部位分类 成人骨共 206 块，按在体内所处部位不同可分为：颅骨、躯干骨和四肢骨。颅骨分脑 颅骨和面颅骨，共 23 块，躯干骨共 51 块，四肢骨共 126 块，另有 3 对听小骨位于颞骨内。 各部骨数目 各骨数目分开记 记住位置就容易 脑面颅骨二十三 躯干总共五十一 四肢一百二十六 全身骨头基本齐 还有六块体积小 藏在中耳鼓室里 3骨的构造 骨主要由骨质、骨髓、骨膜构成。 (1)骨质：即骨组织，又分骨密质和骨松质。骨密质，主要分布于长骨干和其它骨的 表面。骨松质，由骨小梁构成 ，位于骨的内部。 (2)骨髓：充填于骨髓腔和松质腔隙内。又分黄骨髓和红骨髓，红骨髓能造血。成人髂 骨、胸骨、椎骨内终生保留红骨髓。 (3)骨膜：由致密结缔组织构成，位于骨的最外边，含有丰富的血管、神经和成骨细胞。 在骨的生长、发生、修复和改建中起重要作用。 二、运动系统检查法 1、检查原则：视触动量，先健侧后患侧，先远处后患处，先主动后被动；充分暴露，两侧 对比 2、内容：视触动量、神经系统检查（肌力、感觉、反射等） 、各部位活动度，某些特殊体 征（杜加征、米尔征、Eaton 征、Spurling 征、4 字试验、麦氏征等） 。 协和习题. 颈 6 骨折脱位伴截瘫患者，检查时，股四头肌稍有收缩，但不引起膝关节活动， 此时的肌力应该是 A 1 级 B 2 级 C 3 级 D 4 级 E 5 级 答案：A 一、骨折的定义与成因 1定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。 协和习题骨骺分离，是属于 A 先天性发育不良 B 骨折 C 关节脱位 D 骨肿瘤 E 骨髓炎的一种类型 答案；B 2成因 （1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。 （2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。 （3）积累性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接伤力可集中在骨骼的某一点上发生 骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。 （4）骨骼疾病(也称病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即 发生断裂。 3分类 （1）根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨 折。 （2）根据骨折形态和程度分为 不完全骨折：骨的完整性或连续性部分中断，按其形态分为： 裂缝骨折：多见于肩胛骨、颅骨。 青枝骨折：见于儿童。 完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨 折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺 分离。 （3）根据骨折稳定性分为 稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌 插性骨折、横形骨折。 不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。 （4）骨折端的移位：大多数骨折均有移位，其发生因素有：暴力的大小、作用、方 向及性质；肢体远侧端的重量；肌牵拉力；搬运与治疗不当。 移位方向主要有：成角移位；侧方移位；短缩移位；分离移位；旋转移位。 临床上几种移位常合并存在。 【真题库】1.属于不稳定性骨折的是 A.嵌插骨折 B.青枝骨折 C.横骨折 D.裂缝骨折 E.斜骨折 答案：E 【真题库】2. 属于稳定性骨折是 A.斜形骨折 B.螺旋形骨折 C.多段骨折 D.横行骨折 E.粉碎骨折 答案：D 协和习题下列哪项骨折，为稳定性骨折 A 单一桡骨干的斜骨折 B 股骨干的横骨折 C 伸直型肱骨髁上骨折 D 尺桡骨双骨的青枝骨折 E 股骨颈骨折内收型 答案；D 协和习题最容易引起骨折不连接的移位，是 A 成角移位 B 侧方移位 C 分离移位 D 旋转移位 E 嵌插移位 答案：C 二、骨折的临床表现及 X 线检查 1全身表现 （1）休克：多见于多发性骨折、股骨骨折、骨盆骨折、脊柱骨折和严重的开放性骨折。 病人常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。 （2）体温：一般骨折后体温正常。出血量较大的骨折，体温略有升高，但通常不超 过38。开放性骨折如有体温升高时，应考虑有感染的可能。 【真题库】14 属于骨折全身表现的是 A.休克 B.肿胀 C.疼痛 D.畸形 E.淤斑 答案：A 【真题库】17.开放性骨折体温升高时应考虑有(2004) A疼痛刺激 B感染 C休克 D失血 E组织液丢失 答案：B (2004) 协和习题股骨闭合性骨折后，体温可能出现的情况 A 上午正常，下午高热 B 通常不超过 38 C 时高时低不规则 D 常在 385以上 E 一般低于正常 答案；B 2局部表现 （1）畸形：骨折段移位所致。 （2）反常活动：无关节的部位出现活动。 （3）骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。 （4）疼痛与压痛。 （5）局部肿胀与淤斑。 （6）功能障碍。 前3项为骨折的专有体征，后3项为骨折的一般局部表现:红、肿、热、疼、功能障碍。 如有专有体征其中之一，即可确诊骨折。但未见专有体征时，也可能有骨折，如嵌插 骨折、裂缝骨折等。 【真题库】1骨折的专有体征是 (2001) A骨摩擦音 B疼痛与压痛 C局部肿胀 D功能障碍 E血运不良 答案：A (2001) 【真题库】2骨折的专有体征是 A疼痛 B淤斑 C功能障碍 D肿胀 E反常活动 答案：E 3X线检查 X线检查对骨折的诊断有重要意义。凡是疑有骨折者均应X 线摄片检查，可以发现临 床上难以发现的无异常活动、骨擦音的骨折。X 线检查不仅能帮助诊断骨折、了解骨折的 类型，而且还能指导治疗及判定骨折的愈合情况。 【真题库】1. X 线检查对骨折的重要意义是 A.了解受伤机制 B.明确诊断 C.判断骨折预后 D 了解伤情 E.了解骨质密度 答案：B 【真题库】2. 男，16 岁，右肘部摔伤 2 天。右肘关节肿胀，压痛明显，活动受限，内上髁 处有骨擦感。对诊断有意义的首选检查是 A.核素骨扫描 B.X 线摄片 C.B 型超声 D.CT E.MRI 答案：B 试题点评：根据临床表现考虑存在骨折，因此首选检查为 B。 三、骨折的并发症 1骨折的早期并发症 （1）休克 （2）内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。 （3）重要动脉损伤：伸直型肱骨髁上骨折的近折端可能伤及肱动脉;股骨髁上骨折的 远折端可能伤及腘动脉；胫骨上段骨折可能伤及胫前或胫后动脉。 （4）脊髓损伤：是脊柱骨折、脱位常见的严重并发症。如颈段和胸、腰段骨折脱位， 出现损伤平面以下的截瘫。 （5）周围神经损伤：如上肢骨折可能损伤桡神经、正中神经和尺神经。腓骨颈骨折时， 经常同时造成腓总神经损伤。 （6）脂肪栓塞（综合症）：在成人，由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏， 脂肪滴进入破裂的静脉窦内，可以引起肺、脑脂肪栓塞等。也有人认为由于创伤的应激作 用，使正常血液中乳糜微粒失去乳化稳定性，结成直径达1020m的脂肪球而成为栓子， 阻塞肺毛细血管。 （7）骨筋膜室综合征：即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神 经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。最多见于前臂掌侧和小腿，常由于骨折的血肿 和组织水肿，使其室内内容物体积增加或包扎过紧，局部压迫使筋膜室容积过小，导师致 骨筋膜室内压力增高所致。由于缺血时间、程度不同，而表现为： 濒临缺血性肌挛缩缺血早期：及时处理恢复血供，可不留后果； 缺血性肌挛缩较短时间而程度较重的不完全缺血：即使恢复血供，也要严重影响 肢体功能； 坏疽广泛长时间完全缺血：大量肌肉坏死，常需截肢。如有大量毒素进入血循环， 可导致休克和急性肾衰竭等。 【真题库】1. 骨折休克的主要原因是 A.精神刺激 B.疼痛刺激 C.骨折出血 D.不正确的搬运 E.不正确的固定 答案：C 【真题库】2属于骨折早期并发症的是(2002) A创伤性关节炎 B缺血性骨坏死 C关节僵硬 D骨筋膜室综合征 E坠积性肺炎 答案：D 【真题库】3. 属于骨折早期并发症的是 A.急性骨萎缩 B.血管神经损伤 C.缺血性骨坏死 D 创伤性骨关节炎 E.关节僵硬 答案：B 【真题库】4. 关节内骨折最常见的并发症是 A.创伤性关节炎 B.缺血性骨坏死 C.骨化性肌炎 D.骨生成异常 E.骨折不愈合 答案：A 【真题库】5骨折引起脂肪栓塞是由于(2004) A病人肥胖 B脂肪肝 C骨筋膜室压力过高 D创伤的应激作用 E静脉压力增高 答案：C (2004) 【真题库】6. 男性，40 岁，因外伤性股骨干骨折而入院。入院次日突然出现呼吸困难， 继发昏迷，皮下出血，血压 10.78.0 kPa(8060 mmHg)，其诊断最可能是 A.继发感染 B.大血管破裂 C.脂肪栓塞 D 骨筋膜室综合征 E.骨折断端严重再移位 答案：C 试题点评：据骨折后突然出现呼吸困难，应想到肺梗死，因此最可能的诊断是脂肪栓塞。 【真题库】7.中年男性，骑摩托车摔倒，左小腿砸伤 10 小时后来院。检查见右小腿中段高 度肿胀，坚硬并有异常活动，足部皮温较对侧低，感觉明显减退，足背动脉触不到。X 线 证实左胫腓骨中段骨折。其可能的并发症是(2003) A胫前动脉损伤 B腓总神经损伤 C脂肪栓塞 D感染 E骨筋膜室综合征 答案：E 解析：据左小腿骨折后高度肿胀，坚硬，足部皮温较对侧低，感觉明显减退，足背动脉触 不到，说明肢体血运受损，因此选择 E。 【真题库】8. 45 岁男性，车祸 3 小时入院，诊断为骨盆骨折，左股骨干骨折及左胫骨开 放性骨折，首先应密切观察哪种并发症 A 休克 B 泌尿系感染 C 创口感染 D 疼痛 E 坠积性肺炎 答案：A；骨盆骨折，左股骨干骨折均会发生大出血，故首先应注意的是出血性休克。 2骨折的晚期并发症 （1）坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。(2006-4-001) （2）褥疮：截瘫和严重外伤的病人，长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障 碍，易形成褥疮。 （3）损伤性骨化（骨化性肌炎）：关节扭伤、脱位及关节附近的骨折，在关节附近软 组织内可有广泛骨化。 （4）感染：开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。 （5）创伤性关节炎：关节内骨折未准确复位，畸形愈合后，造成关节面不平整，可引 起疼痛、肿胀等症状体征。 （6）关节僵硬：是骨折和关节损伤最为常见的并发症。 （7）缺血性骨坏死：常见的有股骨颈骨折后股骨头缺血性坏死。 （8）缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果。 【真题库】1. 骨折的晚期并发症是 A.脂肪栓塞 B.休克 C.出血 D.内脏损伤 E.骨化性肌炎 答案：E 【真题库】2. 骨折病人长期卧床可发生 A脂肪栓塞 B创伤性关节炎 C损伤性骨化 D缺血性骨坏死 E坠积性肺炎 答案；E 协和习题骨折后最易发生骨缺血性坏死的部位，是 A 股骨头 B 肱骨头 C 桡骨远端 D 锁骨远端 E 胫骨内踝 答案；A 协和习题右前臂尺桡骨开放性骨折，清刨后复位，石膏外固定后 36 小时，患者高热，脉 快，白细胞计数明显增高。伤口剧痛。有大量恶臭渗出液。x 线片显示皮下有气体，触诊 有握雪感，应首先考虑 A 血肿吸收 B 组织坏死 C 伤口严重化脓感染 D 气性坏疽 E 骨筋膜室综合征 答案；D 四、骨折的急救及治疗 1急救的目的及急救固定的目的 （1）骨折急救的目的：是用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以 使尽快得到妥善处理和救治。具体包括： 一般处理：凡有骨折可疑的病人，均应按骨折处理。首先抢救生命；如病人处于休 克状态中，应以抗休克为首要任务；注意保温，有条件时应输血、输液。对处于昏迷的病 人，应注意保证呼吸道通畅。闭合性骨折有穿破皮肤，损伤血管、神经的危险时，应尽量 消除显著的移位，然后用夹板固定。 创口包扎：绝大多数的创口出血，用绷带压迫包扎后即可。在大血管出血时，可用 止血带，记录开始用止血带的时间。若骨折端已穿出创口并污染，但未压迫血管神经时， 不应立即复位，以免将污染物带进创口深处。可待清创后将骨折端清理，再行复位。 妥善固定：是骨折急救的重要措施，急救固定的目的为：避免在搬运时骨折端移动 而加重软组织、血管、神经或内脏损伤；骨折固定后即可止痛，有利于防止休克；便于运 输，若备有特制的夹板，最为妥善。 迅速运输：病人经妥善固定后，应迅速运往医院救治。 （2）急救固定的目的：避免骨折在搬运过程中造成周围软组织及血管、神经等损 伤；减少骨折端的活动，减轻病人痛苦；便于运送。 【真题库】150 岁女性，汽车撞伤左小腿，局部肿痛畸形，反常活动，有片状皮肤擦伤 出血，现场紧急处理时最重要的是 A创口消毒 B创口包扎 C创口缝合 D夹板固定 E迅速运送医院，由医院处理 答案：D 试题点评：骨折急救时应妥善固定。 【真题库】2骨折的急救不包括 (2002) A一般处理 B创口包扎 C妥善固定 D迅速运输 E开放骨折复位 答案：E (2002) 【真题库】3四肢出血，使用止血带最长不能连续超过 (2003) A20 分钟 B30 分钟 C1 小时 D1.5 小时 E2 小时 答案：C (2003) 【真题库】4. 男性，30岁，由高处跌下，引起骨盆骨折及股骨开放性骨折，伤口大量出血， 现场急救治疗首先应进行 A.抗休克 B.右下肢临时固定 C.清创缝合 D 加压包扎止血 E.骨折复位 答案：A 试题点评：骨折病人现场急救应首先抢救休克。 2治疗原则：复位、固定、功能锻炼 （1）复位：复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系，重建骨骼的支架 作用是治疗骨折的首要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。 （2）固定：固定是将骨折维持于复位后的位置，待其牢固愈合，是骨折愈合的关键。 （3）功能锻炼：功能锻炼的目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、 关节囊等软组织的舒缩活动以防止发生股长萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并 发症。 【真题库】1. 骨折的治疗原则是 A.抢救生命、保护患肢 B.迅速转送、积极治疗 C.复位、固定、功能锻炼 D.保证不出现畸形愈合 E.消除疼痛改善功能 答案：C 【真题库】2骨折的治疗原则中，除复位、固定还有 A抗感染 B功能锻炼 C内外用药 D物理治疗 E止痛镇静 答案：B 【真题库】3不属于骨折治疗原则的做法是 A手法复位小夹板固定 B手术复位钢板内固定 C促进骨折愈合药物治疗 D指导病人做肌肉舒缩锻炼 E骨折复位后施以管型石膏 答案:C 【真题库】4. 处理开放性骨折的最关键性步骤为 A 应用抗生素 B 彻底清创 C 修复软组织缺损 D 及早闭合伤口 E 固定骨折 答案：B；彻底清创为所有开放性损伤第一重要的步骤。 3常用复位和固定方法 （1）复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。 切开复位的指征 骨折断端间有肌、骨膜或肌腱等软组织嵌入，手法复位失败者； 关节内骨折手法复位后对位不好，将影响关节功能者； 手法复位与外固定未能达到功能复位的标准而将严重影响功能者； 骨折并发主要的血管损伤，在处理血管时，宜同时作切开复位内固定术；多处骨 折为了便于护理及治疗，防止发生并发症，可选择适当的部位施行切开复位内固定术。 （2）固定方法：外固定和内固定。 外固定：主要用于骨折经手法复位后的患者，也有些骨折经切开复位内固定后，需加 用外固定者。常用的外固定方法有小夹板、石膏绷带、持续牵引和外固定器、外展架。 内固定：主要用于切开复位后，采用金属内固定物将骨折段于解剖复位的位置予以固 定。包括接骨板、螺丝钉、髓内针、加压钢板、自体或异体植骨片等。有些骨折，如 股骨颈骨折,可于手法复位后，在X线监视下，从股骨大转子下方，向股骨颈穿入三刃 针或钢针作内固定。 协和习题40 岁男性，一年前因胫腓骨骨折，行手法复位，石膏外固定，现检查见骨折处 有反常活动，x 线显示胫骨上下端髓腔被硬化骨封闭，骨折端有 3cm 问隙。并向后成角 150，其治疗应采用 A 手法复位，小夹板固定 B 手法复位，石膏外固定 C 切开复位，内固定加外固定 D 切开复位，外固定 E 切开复位，植骨、内固定加外固定 共用题干(2829 题) 男性，30 岁。车祸 2 小时后来院，一般情况尚好。右小腿中上段皮裂伤 14cm。软组织 挫伤较重，胫骨折端有外露，出血不多 协和习题 28在进行 X 线片检查前，应该进行的处理 A 行简单的外固定及局部包扎 B 行气压止血带止血 C 急送手术室 D 石膏固定 E 跟骨结节牵引 答案；A 协和习题 29此时最佳的处理方法，是 A 清创术，骨折复位，外固定支架固定 B 清刨术，骨折复位，钢板内固定 C 清创术，骨折复位，髓针内固定 D 清创术。夹板固定 E 清创术，石膏管型固定 答案；A 共用题干(3031 题) 男性，26 岁。外伤致肱骨中下 13 骨折，来院检查时发现有垂腕，垂指畸形 协和习题 30该患者合并哪条神经损伤 A。尺神经损伤 B 臂丛神经损伤 C 正中神经损伤 D 桡神经损伤 E 正中，尺神经同时损伤 答案；D 协和习题 31该患选择哪种治疗方法痛苦小，稳妥 A 立即切开复位。内固定 B 骨牵引治疗 C 手法复位，夹板固定 D 手法复位，石膏管型固定 E 手法复位，上肢悬垂石膏固定，观察 2 月，垂腕垂指无恢复，再行手术治疗 4复位标准 （1）解剖复位：骨折段通过复位，恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。 （2）功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后 对肢体功能无明显影响者，称功能复位。每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为： 骨折部的旋转移位、分离移位必须完全矫正。成人下肢骨折缩短移位不超过1cm。向 前或向后轻微成角移位，与关节活动方向一致，日后可在骨痂改造塑形期自行矫正。向侧 方成角与关节活动方向垂直，日后不能自行矫正，必须完全复位。肱骨干稍有畸形，对 功能影响不多；前臂双骨折要求对位对线都好，否则将影响前臂旋转功能。长骨干横骨 折，复位如能端端对接，对位应至少达1/3左右，干骺端骨折侧方移位经复位后，至少应对 位达3/4左右。儿童处于生长发育时期，下肢骨折缩短2cm以内，若无骨骺损伤，可在生 长发育过程中自行矫正。 【真题库】1骨折功能复位标准，正确的说法是 A长骨干横骨折对位至少达 34 B下肢侧方成角移位不需矫正 C前臂双骨折只需对位良好 D下肢缩短移位成人不超过 2 厘米 E旋转移位必需矫正 答案；E 五、骨折的愈合 （一）、愈合过程 1血肿机化演进期 在骨折部形成血肿，骨折端由于循环中断，发生坏死。血肿凝成血块，坏死引起无菌 性反应。随着纤维蛋白渗出，毛细血管增生，成纤维细胞、吞噬细胞的侵入，逐步清除机 化的血肿，形成肉芽组织，进而演变为纤维结缔组织，使骨折端成为纤维连接。这一过程 在骨折后2周完成。 2原始骨痂形成期 骨内膜和骨外膜的成骨细胞增生，在骨折端内、外形成新骨（膜内化骨），新骨不断 增加并使两端愈合形成梭形，称内骨痂和外骨痂，骨折间及髓腔内纤维连接转化为软骨组 织，称为软骨内化骨，并在骨折处形成环状骨痂和髓内骨痂。两种骨痂愈合后即为原始骨 痂。一般需48周。 3骨痂形成塑型期 原始骨痂中的新生骨小梁逐渐增加，排列逐渐规则致密，骨折端的坏死骨不断清除和 新生骨的爬行替代复活，则骨折部位形成骨性连接，一般需812周。随着肢体活动和负重， 应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线以外的骨痂不断被清除髓腔重新沟通，恢复正常结 构。骨折痕迹完全清除。 【真题库】1 骨折临床愈合标准，错误的是 A.患肢无纵轴叩击痛 B.局部无异常活动 C.X 线片骨折线消失 D.解除外固定后不变形 E.受伤上肢向前平举 1 kg 持续 1 分钟 答案：C 【真题库】2骨折血肿机化演进期一般需要(2003,2004) A3 天 B5 天 C1 周 D2 周 E3 周 答案：D 协和习题骨折临床愈合后，骨痂的改造塑形，决定于 A 外固定的牢固性 B 肢体活动和负重所形成的应力 C 局部血液供应情况 D 骨痂的多少 E 是否配合治疗 答案；B （二）影响骨折愈合的因素 1全身因