36例急性砷中毒皮炎的临床分析.docx

中国麻风流行地区麻风消除目标的预测 中国麻风流行地区麻风消除目标的预测 中华皮肤科杂志 2000 年第 0 期第 33 卷 论著 作者：朱成斌 陈祥生 李文忠 江澄 叶干运 单位：南京，中国医学科学院 中国协和医科大学皮肤病研究所 全国性病 麻风病控制中心 210042 关键词：麻风预测发病率患病率 ?【摘要 】目的进一步了解我国麻风流行地区的流行病学趋势，预测我国麻风基本消灭目 标及 WHO 消除 麻风公共卫生问题目标在这些地区实现的可能性。方法利用全国麻风疫情监测 系统中 19831996 年间的 流行病学资料，借助于流行病学数学模型对我国 1996 年底 337 个患 病率尚未达到国家基本消灭麻风标准 的县(市) 和 40 个患病率尚未达到 WHO 麻风消除目标的县( 市)麻风发现率趋势进行了拟合，并根据建立的 数学模型对部分地区实现麻风基本消灭和麻 风消除目标的时间进行了预测。 结果在进行预测的 67 个患病率未达国家标准的县(市) 中，在目前防治策略和判愈标准( 中 国标准)不变的情 况下，有 6和 0的县( 市)发现率和患病率可望在 2000 年前达到国家基本 消灭标准，34.4和 31.3的 县(市)可在 2010 年前达到该标准。在进行预测的 11 个患病率未 达 WHO 麻风消除目标的县(市)中，据 WHO 病例定义标准将有 810 个县(市)可望本世纪内达标 ，而且新发患者中 MB 比例增加 10时，麻风 消除的实现将推迟 1 年；麻风固定疗程从少菌型 ( PB)治疗 6 个月和多菌型(MB)治疗 2 年改变为 PB 在 9 个 月和 MB 在 3 年内完成 MDT 疗程，麻风消除的 实现将推迟 210 年。结论到 2000 年末，我国 95以上 的县(市) 可实现 WHO 麻风消除目标，但 尚不能实现 95县(市)达到麻风基本消灭的目标，因此麻风防治 工作在我国应持续开展下去 。 Prediction of Elimination of Leprosy in Leprosy Endemic Areas of China ZHU Chengbin CHEN Xiangsheng LI Wenzhong,et al. （Institute of Dermatology, Chinese Academy of Medical Sciences Peking Union Medical College, Nanjing 210042） 【 Abstract】 Objective To have insight into the epidemiological situation and to predict the possibilities for achieving the national goal of basic eradication or the WHO target of elimination of leprosy as public health in the leprosy high endemic areas in China. Methods Based upon the data during 1983 1996 from the National Leprosy Recording and Reporting Surveillance System and using the appropriate mathematical models, the expected calendar year of reaching the national goal in terms of detection and prevalence rates and the WHO target of elimination under different conditions was predicted. Results Of 337 counties where the national goal of basic eradication of leprosy had not reached and 40 counties where the WHO goal of leprosy elimination had not achieved in 1996, the detection rates in calendar years followed the negatively exponential models with a significant goodness of fit in 67 and 11 counties, respectively. In the former, the national goal can be met in 6 of counties before the year 2000 or 34.4 before 2010 in terms of detection rate, or 31.3 before the year 2010 in terms of prevalence rate. In the latter, the WHO target can be met in 8 10 counties within this century when the duration of disease was determined with the WHO definition. While the MB proportion among new cases increased by 10 , the target would be met one year later. However, at the same MB proportion, the change of the duration of completing the fixed treatment from PB 0.5 year and MB 2 years to PB 0.75 year and MB 3 years will result in the achievement of the goal 210 years later. Conclusion The results imply that WHO goal of leprosy elimination can be reached in more than 95 of counties by the end of this century, but the national goal of achieving basic eradication of leprosy in more than 95 of counties by this century will not be met, indicating that leprosy control will go beyond the century in China. 【 Key words】 Leprosy Forecasting Incidence Prevalence 基于全球在麻风控制上取得的成就，第 44 届世界卫生大会于 1991 年通过了关于 2000 年消除作为公共卫 生问题的麻风病的决议，并将消除的目标规定为患病率低于 1/万。中国政府于 1981 年提出以县(市) 为单位 实现基本消灭麻风的目标，并将基本消灭的标准定义为患病率低于 0.1/万和发病(发现)率低于 0.5/10 万。 从平均患病率可见，以全国或以省(市、自治区) 为单位我国已分别于 1981 年和 1992 年实现了 WHO 消除麻 风的目标。然而，众所周知，麻风的地域分布存在着明显的不平衡，麻风的流行往往与社会经济状况和地 理环境有关。因此，目前我国部分地区仍然存在着麻风病的公共卫生问题。对 1996 年底患病率尚未达到 国家基本消灭麻风目标的 337 个县(市) ，以及 40 个患病率大于 1/万的麻风高流行县(市)发现率趋势进行拟 合，并借助于建立的模型对实现我国麻风基本消灭目标和实现 WHO 麻风消除目标的可能性进行了预测， 旨在为全国范围内麻风消除目标的实现提供科学的依据。 资料与方法 本研究是基于全国麻风疫情监测系统所建立的数据库系统。该系统建立于 1990 年，目前已收集了全国 19491996 年间发现的所有病例的个案资料。由于 1983 年以前的逐年病例发现数存在较大的波动，因此， 本研究仅利用 19831996 年间的资料，并以 2 年阶段发现率进行指数模型的拟合。通过方差分析(ANOVA) 和计算相关系数及 R2 值评价模型的拟合优度。应用建立统计学上具有显著性意义的模型，对发现率趋势 进行外推，以外推方法的 95可信区间上限的结果作为预测的发现率，并利用下列公式计算不同平均病期 情况下的患病率，患病率= 发现率发现后的平均病期。在进行我国基本消灭目标预测时，平均病期的估 计在 19831996 年间是根据中国判愈标准或转归患者的平均病期计算；在进行 WHO 麻风消除目标预测时 平均病期的估计是根据新发现患者中不同 MB 比例及不同 MDT 的疗程完成时间，即 PB6 个月和 MB2 年 (SFDT)或 PB9 个月和 MB3 年(L FDT) ，按照 WHO 患者定义的标准进行计算。以预测达到患病率低于 0.1/ 万和发现率低于 0.5/10 万的年代作为实现国家基本消灭麻风的目标时间，以及以预测患病率达到 1/万的年 代作为实现 WHO 麻风消除目标的预测时间。模型拟合及统计学检验均在 STATAv3.0 计算机程序上进行。 结果 表 1 为 1996 年全国麻风发现和患病情况，以及尚未达到 WHO 麻风消除目标或国家麻风基本消灭目标的县 (市)分布状况。1996 年全国新发患者 1663 例，现症患者 6272 例，发现率和患病率分别为 0.15/10 万和 0.06/万。云南、贵州、四川和西藏的新发和现症患者数分别占全国的 60.8和 59.1。1996 年，全国有 网址： 第 3 页，共 31 页 337 个县( 市)患病率高于国家麻风基本消灭的标准 (占 13.8)，40 个县(市) 患病率高于 WHO 麻风消除标准 (占 1.6) ，其中，分别有 67.7和 95的县(市) 分布在上述 4 个省(自治区) 。 表 1 1996 年中国麻风病例分布及麻风消除标准未达标县(市)分布情况 省(自治区) 发现患者数 现症患者数 WHO 标准未达标 国家标准未达标 例数 % 例数 % 县(市)数 % 县(市)数 % 云南 458 27.5 1253 20.0 10 25.0 74 22.0 贵州 257 15.5 573 9.1 1 2.5 50 14.8 四川 238 16.3 1789 28.5 20 50.0 83 24.6 西藏 58 网址： 第 5 页，共 31 页 3.5 92 1.5 7 17.5 21 6.2 其他 652 39.2 2565 40.9 2 5.0 109 32.3 中国 1663 100.0 6272 100.0 40 100.0 337 100.0 1996 年患病率未达 WHO 标准的 40 个县( 市)和患病率未达到国家标准的 337 个县(市) ，19831996 年间的 发现率趋势见表 2，其中分别有 20(8/40)和 17.8(60/337)县(市)的发现率呈现上升趋势，前者 62.5分 布在西藏，后者 66.7分布在云南、贵州、四川和西藏。在 32 个和 277 个呈现下降趋势的县(市)中，分别 有 11 个和 67 个县 (市)发现率的多数值与年代间呈现显著性负相关(r=0.750.95 和 r=0.76 0.98,P0.05)，说明发现率在时间上服从指数函数分布(F6.4 和 F6.7,P 0.05) ，根据这些统 计学上有显著性意义的指数方程，分别对有关县(市) 麻风基本消灭或消除目标的实现时间进行预测。 表 2 患病率未达国家或 WHO 标准的县(市)1983 1996 年间发现率趋势 麻风基本消灭(消除)目标 1996 年尚未达标的县(市)数 发现率呈上升趋势 发现率呈下降趋势 总数 显著性* 总数 显著性* WHO 标准 40(1.6%) 8(20.0%) 2(5.0%) 32(80.0%) 11(27.5%) 网址： 第 7 页，共 31 页 国家标准 337(13.8%) 60(17.8%) 2(0.6%) 277(82.2%) 67(19.9%) * 发现率与年代间的指数模型差异有显著性在 67 个患病率尚未达到基本消灭标准的县( 市)中，应用指数 模型(Y=eabX)对发现率和患病率达标时间的预测结果见表 3。从预测结果来看，在基本消灭指标方面患病 率的达标时间晚于发现率。在预测的 67 个未达标的县(市)中，分别有 0和 6.0县( 市)的患病率和发现率 在本世纪内达标，31.3和 34.4的县(市)在 2010 前，38.8和 52.2在 2020 年前达标。 表 3 67 县(市)麻风基本消灭达标年代的数学模型预测结果 麻风基本消灭的年代区间 达到国家麻风基本消灭发现率和患病率标准的县(市) 数 发现率(0.5/10 万)标准 患病率(0.1 万) 标准 2000 年以前 4(6.0)* 0(0.0) 20002009 年 19(28.4) 21(31.3) 20102019 年 12(17.9) 5(7.5) 2020 年以后 32(47.8) 41(61.2) 合计 67(100.0) 67(100.0) * 括号内为百分比 (%)40 个麻风高流行县( 市)中，麻风发现率和年代间的相关分析及其指数模型的拟合结 果见表 4。从表 4 可见，13 个县(市)的麻风发现率与年代间呈显著性相关，而且建立的指数模型具有良好 的拟合优度(R20.56)。与相关分析的结果类似，大多数县 (市)的发现率随时间呈现下降的趋势。在 19831996 年间，新发现患者的平均 MB 比例在云南、贵州和四川分别为 66.9、71.6和 69.7，明显 高于西藏(48.2)和青海(44.4)的 MB 比例(2 78.1,P0.01)。 表 4 不同地区 1996 年新发患者中 MB 比例及发现率指数模型(Y=eabX)*的拟合结果 县(市) MB 比例 相关系数 模型的参数 a b F 值 P 值 R2 值 云南 禄丰 网址： 第 9 页，共 31 页 63.8 -0.6578 4.560 -0.043 3.81 0.05 0.43 元谋 88.0 -0.2280 2.794 -0.023 0.27 0.05 0.05 永仁 87.5 -0.0165 1.273 -0.004 0.00 0.05 0.00 开远 75.0 0.7540 -6.001 0.081 6.59 0.05 0.57 文山 51.7 -0.4758 4.575 -0.029 1.46 0.05 0.23 砚山 48.1 -0.5639 4.118 -0.211 网址： 第 11 页，共 31 页 2.33 0.05 0.32 丘北 54.2 -0.7499 5.512 -0.043 6.42 0.05 0.56 勐海 58.9 0.3177 0.685 0.017 0.56 0.05 0.10 双柏 71.7 -0.3854 4.115 -0.034 0.87 0.05 0.15 大姚 70.4 -0.6073 7.283 -0.071 2.92 0.05 0.37 贵州 晴隆 71.6 -0.7626 13.431 -0.131 6.95 0.05 网址： 第 13 页，共 31 页 0.58 四川 西昌 62.3 -0.4008 6.137 -0.052 0.96 0.05 0.16 会理 80.3 -0.8520 12.730 -0.130 13.24 0.05 0.73 会东 81.7 -0.9028 13.857 -0.140 22.04 0.01 0.82 普格 61.0 -0.6510 13.650 -0.134 3.68 0.05 0.42 德昌 71.8 -0.6117 11.519 -0.114 2.99 0.05 0.37 冕宁 网址： 第 15 页，共 31 页 68.2 -0.8733 12.422 -0.122 16.07 0.01 0.76 盐源 72.8 -0.2846 5.348 -0.037 0.44 0.05 0.08 昭觉 72.1 -0.2310 6.814 -0.054 0.28 0.05 0.05 金阳 59.5 -0.1540 4.247 -0.029 0.12 0.05 0.02 布拖 54.2 -0.9512 21.585 -0.214 47.53 0.01 0.90 美姑 85.3 -0.8485 16.816 -0.168 网址： 第 17 页，共 31 页 12.85 0.05 0.72 雷波 74.2 -0.8167 13.897 -0.143 10.01 0.05 0.67 越西 77.6 -0.7271 13.268 -0.133 5.61 0.05 0.53 喜德 76.1 -0.6874 9.542 -0.089 4.48 0.05 0.47 盐边 70.9 -0.9544 14.029 -0.131 51.13 0.01 0.91 米易 57.6 -0.9077 11.379 -0.106 23.40 0.01 0.82 南坪 网址： 第 19 页，共 31 页 38.1 0.5841 -6.385 0.076 2.59 0.05 0.34 壤糖 78.0 -0.5606 16.256 -0.163 2.29 0.05 0.31 阿坝 70.4 -0.7978 10.503 -0.091 8.76 0.05 0.64 石棉 81.9 -0.4909 8.421 -0.086 1.59 0.05 0.24 西藏 米林 44.1 0.2468 0.047 0.035 0.32 0.05 0.06 贡觉 67.9 0.6146 网址： 第 21 页，共 31 页 -12.880 0.169 3.03 0.05 0.38 芒康 43.3 -0.5915 11.985 -0.097 2.69 0.05 0.35 波密 58.5 -0.2165 4.645 -0.023 0.25 0.05 0.05 类鸟齐 39.7 0.1819 -2.150 0.043 0.17 0.05 0.03 丁青 43.3 0.8558 -4.385 0.079 13.68 0.05 0.73 朗县 40.5 0.0134 1.964 0.004 0.00 0.05 网址： 第 23 页，共 31 页 0.00 青海 称多 40.9 -0.1551 4.717 -0.026 0.12 0.05 0.02 囊谦 47.8 -0.4781 10.176 -0.089 1.48 0.05 0.23 *:Y=理论发现率，X=年代1900 表 5 为根据指数模型推算的 2000 年麻风发现率的 95可信区间和在不同 情况下麻风消除年代的预测结果。对 2000 年发现率预测结果可见，6 个县(市)发现率的 95可信区间的下 限和 13 个县( 市)发现率的可信区间上限在 1/10 万以上，云南的开远和西藏的丁青县发现率下限高达 4.17/10 万和 21.3/10 万。由于上述 2 县的发现率呈现上升的趋势，因而无法进行麻风消除目标的预测。在 以目前新发现患者的 MB 比例，加上按 SFDT 或 LFDT 的 WHO 病例定义标准进行预测时，分别有 10 个 和 8 个县可在 2000 年前实现麻风消除的目标。新发现患者中 MB 比例增加 10时，实现麻风消除目标的 年代将推迟 1 年左右。在 MB 比例保持不变的情况下，平均病期的估算从按照 SFDT 变为 LFDT 时，实 现麻风消除目标的年代将推迟 210 年。在 MB 比例为 100的情况下，平均病期按照 SFDT 和 LFDT 时分别有 9 个和 6 个县可在 2000 年前实现麻风消除的目标。 讨论 麻风的发病率是评价麻风传染性最直接的指标，但是，由于麻风具有潜伏期长和早期病例不易诊断等特点， 因而，麻风的发病率不仅难以准确的估计，而且发病率的大小体现的是过去的现象。麻风患病率则是体现 疾病的今后流行状况，同时也是预测疾病未来趋势的代表性指标。因此，WHO 选择患病率，而不是发病 或发现率作为麻风消除规划的目标性指标。然而，在目前 MDT 实施过程中，麻风患病率明显受到了许多 因素，诸如病例定义、病期和型比等影响，从而出现了在高发现率情况下患病率却迅速下降的现象，从而 导致目前的患病率不能真正反映麻风流行病学状况。 表 5 2000 年的理论发现率和麻风消除目标实现时间的预测结果 县(市) 2000 年发现率的 95%可信限 达到 WHO 麻风消除目标的理论时间 (基于不同 MB 比例和固定疗程完成时间推算的病期) 目前% 70% 80% 90% 100% 云南 开远* 4.1716.0 网址： 第 25 页，共 31 页 丘北 2.324.88 1990/1999* 1994/2003 1996/2006 1998/2008 2000/2009 贵州 晴隆 0.484.02 1997/2000 1997/2000 1998/2001 1998/2001 1999/2002 四川 会理 0.351.66 1991/1994 1990/1993 1991/1994 1991/1994 1992/1995 会东 0.461.64 1991/1994 1991/1994 1991/1994 1992/1995 1993/1995 冕宁 0.622.50 1993/1996 1993/1996 1993/1997 1994/1997 1995/1998 布拖 0.602.41 网址： 第 27 页，共 31 页 1995/1997 1996/1998 1996/1998 1997/1999 1997/1999 美姑 0.372.82 1996/1999 1996/1998 1996/1998 1997/1999 1997/1999 雷波 0.251.77 1992/1995 1991/1994 1992/1995 1993/1996 1993/1996 盐边 1.663.86 1997/2000 1997/2000 1997/2000 1998/2001 1998/2002 米易 1.323.59 1994/1998 1995/1999 1996/2000 1997/2000 1997/2001 阿坝 2.058.09 2003/2007 2003/2007 2004/2008 2005/2009 2006/2010 西藏 丁青* 21.353.0 网址： 第 29 页，共 31 页 * 由于发现率呈上升趋势，故无法进行麻风消除的预测：*分子为采用 S-FDT，分母为采用 L-FDT 麻风流 行趋势的预测在麻风防治规划中具有重要的意义，其不仅能够为麻风防治效果的评价提供必要的手段，而 且能够为估计麻风防治的人力、物力和财力需求提供有效的帮助。目前已有多种流行病学预测的手段，但 多以外推法作为标准的预测方法。一般认为，流行病学数学模型的外推是建立于对发病率或发现率的预测， 在对患病率预测时往往会导致错误的结论。因此，在不能直接进行患病率预测的情况下，可以通过对发现 率的预测，借助于发现率与患病率间的相互关系加以估计。Rathman 曾经提出有关在评价疾病发生频率上 发病率与患病率的关系式，即患病率等于发病率与平均病期的乘积。然而，在麻风流行病学评价中，准确 的发病率难以获得，因而往往以发现率替代发病率。 全国麻风的地域分布存在着明显的不平衡，1996 年新发现患者和现症患者的 60左右分布在云南、贵州、 四川和西藏，其中四川的现症患者在全国的比重高于其新发现患者的比重，而其他地区则表现为相反的现 象，可能与这些地区患者的平均病期不同有关。这些地区尚未达到国家基本消灭标准的县(市) 占全国的构 成比与新发现或现症患者的构成比相似，但明显的低于其未实现 WHO 目标的县( 市)构成比，表明全国麻风 高流行点主要分布在这些地区。 云南、贵州和四川新发现患者中 MB 的比例(70 左右) 明显高于西藏 MB 患者的比例(48.2)。由于 MB 比 例的升高是麻风流行末期的标记，因此，这种 MB 比例间的差异说明西藏的麻风流行状况明显高于其他 3 个省，在青海的部分地区亦存在麻风流行现象，此外，在西藏的 7 个高流行县( 市)中 5 个发现率呈现上升 趋势也说明这种严重流行状况的存在。 流行病学回归模型已经广泛地用于麻风流行趋势的拟合和未来趋势的预测。在对 337 个尚未达到国家基本 消灭标准的县(市)和 40 个麻风高流行县(市)不同年代发现率资料应用半对数纸初步分析可见，部分地区的 发现率表现出近似于线性上升或下降的趋势，说明可以应用指数模型对发现率资料进行拟合。回归分析和 指数模型拟合的结果进一步表明，大约 80的县(市) 发现率表现为下降趋势。在 337 和 38 个县(市) 中，分 别有 268 和 27 个县(市)根据发现率资料所建立的指数模型没有统计学意义，可能与这些地区逐年发现患者 数的明显波动和(或)人口数较少有关。因此，麻风流行趋势的预测仅仅限于 67 和 11 个其指数模型具有统 计学意义，且发现率呈现下降趋势的地区。 根据 19831996 年间解除登记患者的平均病期预测可见，在目前的社会经济状况和麻风防治规划不变的 情况下，在基本消灭标准方面患病率的达标晚于发现率，因而，基本消灭的达标主要依赖于患病率的达标。 通过 67 个县( 市)预测结果推算，全国可以在 2010 年前实现 90以上的县( 市)达到基本消灭的目标。然而， 麻风的患病率是受到多方面因素，特别是病例定义和病期的影响。在进行预测的 67 个县(市)中平均病期间 有很大的差异(1.967.28 年)，从而明显影响了不同地区的预测结果。相反，随着未发现患者数的减少和延 迟期的缩短，麻风发现率将趋于稳定。 根据不同县(市)目前 MB 患者的比例和 WHO 的病例定义标准预测可见，在按照 SFDT 和 LFDT 病期时分 别有 10 个(90.9)和 8 个(72.7)县( 市)可望在本世纪内实现消除麻风的目标，其他县(市) 将在下个世纪的 7 年内实现。表明我国在按照 WHO 的病例定义计算患病率情况下，全国几乎所有的县 (市)可望在本世纪内 实现麻风消除目标。由于该预测结果是基于不同地区的实际 MB 患者比例，因而预测的结果具有更加重要 的现实意义。 ?参考文献 1， Sansarricq H. Some points on elimination of leprosy. Lepr Rev, 1994,65:81 87. 2， Li HY, Weng XM, Li T, et al. Long term effect of leprosy control in two prefectures of China, 1953 1993. Int J Lepr,1995,63:213 221. 3，