acc-aha瓣膜性心脏病处理指南

ACC/AHA 瓣膜性心脏病处理指南 I、导言 I 类：指那些已证实和/或一致公认有益、有用和有效的操作和治疗。 II 类：指那些有用和有效性的证据尚有矛盾和/或存在不同观点的操作和治疗。 IIa 类：有关证据和/或观点倾向于有用和/或有效。 IIb 类：有关证据和/或观点尚不能充分说明有用和/或有效。 III 类：指那些已证实和/或一致公认无用和/或无效，并对有些病例可能有害 的操作和治疗。 、总则 A、主动脉瓣狭窄（AS） 主动脉瓣狭窄（AS）行主动脉瓣置换术的建议 适应症 分类 1、出现症状的重度 AS 患者。 2、行冠状动脉旁路外科手术的重度 AS 患者 。 3、行主动脉或其它心脏瓣膜外科手术的重度 AS 患者。 4、行冠状动脉搭桥手术或行主动脉或其它心脏瓣膜外 科手术的中度 AS 患者。 5、无症状的重度 AS 患者伴 左室收缩功能不全 a 对运动的异常反应（如低血压） a 室性心动过速 b 显著或过分的左室肥厚（15mm） b 瓣膜面积0.6cm 2 b 6、无 5 项中的表现，对无症状患者预防猝死。 成年人主动脉瓣狭窄行主动脉瓣球囊成形术的建议 适应症 分类 1、对血流动力学不稳定且对 AVR 有高度危险者是 a 一种外科手术的过渡。 2、减轻患者严重的狭窄情况。 b 3、需紧急非心脏外科手术者 。 b 4、替代 AVR 术。 b B、主动脉瓣关闭不全（AR） 慢性主动脉瓣关闭不全血管扩张剂治疗建议 适应症 分类 1、有症状和/或左室收缩不全的严重反流患者由于其它心脏或 非心脏因素不推荐行外科手术的长期治疗。 2、有左室扩大但收缩功能正常的严重反流且无症状患者长期治疗。 3、有高血压和任何程度反流的无症状患者长期治疗。 4、AVR 术后存在持续左室收缩功能不全患者长期 ACEI 治疗。 5、在行 AVR 术前有严重心衰症状和严重左室收缩功能不全的患者 为改善血流动力学而长期治疗。 6、轻、中度 AR 和左室收缩功能正常的无症状患者的长期治疗。 7、左室收缩功能正常的无症状患者有瓣膜置换的其它适应症行 长期治疗。 8、左室功能正常或轻、中度左室收缩功能不全的有症状患者且 具有瓣膜置换的其它适应症者行长期治疗。 慢性严重主动脉瓣关闭行主动脉瓣置换术的建议 适应症 分类 1、NYHA 心功能分级或级的患者和维持的左室收缩功能在 休息时射血分数正常（EF50%） 2、NYHA 心功能分级级有症状的患者和维持的左室收缩功能 （休息时 EF50%） ，但伴有进行性左室扩大或在休息时射 血分数下降或运动耐量下降。 3、加拿大心脏学会心功能分级级和伴或不伴冠心病的严重心 绞痛患者。 4、轻、中度休息时左室功能不全（EF 值 25%49%）患者有或 无临床症状。 5、行冠脉搭桥手术和行主动脉或其它心脏瓣膜手术患者。 6、NYHA 心功能分级级有症状的患者和维持的左室收缩功能 a （休息时 EF50%） ，但伴有稳定的左室大小及收缩功能和 稳定的运动耐量。 7、左室收缩功能正常（EF50%）的无症状患者，但伴有严重 a 的左室扩大（舒张末内径75mm 或收缩末内径55mm） 。 8、有严重的左室功能不全（EF 值50%）和进行性 b 左室扩大，而扩大程度中等（舒张末内径 70-75mm，收缩末 内径 50-55mm） 。 10、休息时左室收缩功能正常（EF50%）的无症状患者，但在 以下情况射血分数下降： A、运动放射核素造影 b B、负荷超声心动图 11、休息时左室收缩功能正常（EF50%）的无症状患者和左室 扩大程度不严重（舒张末内径50mmHg 或运动时 60mmHg)但无左 房血栓及中、重度关闭不全且瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术。 3、有症状(NYHA 心功能分级或级)中、重度二尖瓣狭窄(二尖瓣 面积1.5cm 2)患者，无左房血栓及中、重度关闭不全，有非柔 软化瓣膜却对外科手术有高度危险者。 4、无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面积1.5cm 2),无左 房血栓及中、重度关闭不全，瓣膜形态有利于行经皮球囊成形术， 但患者有新的房颤发作。 5、NYHA 心功能分级或级中、重度二尖瓣狭窄 (二尖瓣面积 1.5cm 2) 患者，有非柔软化瓣膜却对外科手术有低度危险者。 6、轻度二尖瓣狭窄患者。 a a b b 二尖瓣狭窄行二尖瓣修复术的建议 适 应 症 类别 1、NYHA 心功能分级或级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖 瓣面积1.5cm 2)的患者，若不能行经皮球囊成形术而瓣膜形 态有利于修复术。 2、NYHA 心功能分级或级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖 瓣面积1.5cm 2)有症状的患者，若尽管抗凝仍存在左房血栓 而瓣膜形态有利于修复术。 3、NYHA 心功能分级或级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖 瓣面积1.5cm 2)有症状患者，存在非柔软或钙化瓣膜在手术 时决定行修复或置换术。 4、NYHA 心功能分级级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣面 积1.5cm 2)，瓣膜形态有利于修复术，但在充分抗凝的情况 下目前有血栓事件发生。 5、NYHA 心功能分级- 级伴轻度二尖瓣狭窄的有症状患者。 b 二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术的建议 适 应 症 类别 1、NYHA 心功能分级或级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖 瓣面积1.5cm 2)的患者，其未考虑行经皮球囊成形术或二尖 瓣修复术。 2、NYHA 心功能分级-级的中、重度二尖瓣狭窄患者(二尖瓣 面积1.0cm 2)的患者，伴严重肺动脉高压(肺动脉收缩压 6080mmHg)且未考虑行经皮球囊成形术或二尖瓣修复术。 a D、二尖瓣脱垂(MVP) 二尖瓣脱垂(MVP)患者服用阿司匹林和抗凝剂的建议 适应症 类别 1、阿司匹林治疗短暂性脑缺血发作。 2、年龄65 岁的房颤患者若伴有高血压，MR 杂音或心衰历史用 华令治疗。 3、年龄65 岁的房颤患者若 MR 杂音、无高血压或心衰历史用阿 司匹林治疗。 4、华法令治疗中风后的患者。 5、尽管阿司匹林治疗却短暂性脑缺血发作者用华法令治疗。 6、阿司匹林治疗对抗凝剂有禁忌症的患者。 7、阿司匹林治疗窦性心律伴高危 MVP 超声心动图证据的患者。 a a b E、二尖瓣关闭不全(MR) 5 非缺血严重二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣外科手术的建议 适应症 分类 1、急性有症状的 MR 且修复是可能者。 2、NYHA 心功能分级、或级有症状的患者，且左室功能 正常，其定义为射血分数60%和收缩末内径50mmHg 或运动时60mmHg） 7、射血分数为 50%-60%和收缩末内径60%和收缩末内径为 45-50mm 的无症状患者。 8、严重左室功能不全（射血分数45mm） a 患者腱索的保护有高度可能性。 9、左室功能维持正常的慢性 MR 无症状患者，其二尖瓣修复有 b 很大的可能者。 10、左室功能维持正常的二尖瓣脱垂患者尽管药物治疗目前仍 b 有室性心律失常者。 11、左室功能维持正常的无症状患者，其修复的可能性存在怀 疑者。 F、联合瓣膜疾病 G、三尖瓣疾病 三尖瓣关闭不全（TR）患者行外科手术的建议 适应症 分类 1、严重 TR 和肺动脉高压患者伴二尖瓣疾病需要二尖瓣手术者 行瓣环成形术。 2、继发于疾病或异常三尖瓣瓣叶的严重 TR 不愿行瓣环成形术 a 或修复者行三尖瓣置换术。 3、出现症状且平均肺动脉高压10mm。 b 9、二尖瓣可能被修复的早期感染。 10、血培养阴性的持续发热和白细胞增多。 人工瓣膜感染性心内膜炎外科手术建议 适应症 分类 1、早期的人工瓣膜感染性心内膜炎（术后两月内） 。 2、心力衰竭伴人工瓣膜功能不全。 3、真菌性心内膜炎。 4、对抗生素治疗反应不佳的葡萄球菌性心内膜炎。 5、瓣周漏，瓣环或主动脉脓肿，主动脉窦或主动脉 真性或假性动脉瘤，瘘管形成或新出现的传导障碍。 6、革兰氏阴性细菌感染或细菌对抗生素反应不佳的患 者伴瓣膜功能不全。 7、没有非心脏原因的菌血症者在合适的抗生素治疗延 a 长期（7-10 天）后出现持续菌血症。 8、尽管治疗外周栓塞复发。 a 9、在人工瓣上或接近人工瓣任何大小的赘生物。 b V、瓣膜性疾病妊娠期的处理 A、妊娠的生理变化 B、超声心动图 C、一般的处理指南 D、具体损害 1、二尖瓣狭窄；2、二尖瓣反流； 3、主动脉瓣狭窄； 4、主动脉瓣反流； 5、肺动脉瓣狭窄； 6、马凡综合症。 E、预防心内膜炎 F、心脏瓣膜外科手术 G、抗凝 1、华法林 2、肝素 在妊娠期第 1 至 35 周有人工机械瓣膜的患者抗凝建议 适应症 分类 1、在前三个月应用肝素还是在整个妊娠期口服抗凝药物 I 取决于与患者及其配偶的充分讨论决定，如果她选择在 前三个月改变肝素，她应该知道肝素对她是较少安全 的，有较高的血栓形成和出血的危险，并且这些对母 亲的危险对婴儿也是有危害的。 2、那些在前三个月没有服华法林的高危孕妇（有血栓栓塞 I 史或二尖瓣部位有人工机械瓣的高龄孕妇）应该连续接 受静脉未分级的肝素其剂量达到延长 aPTT 间期至正常对 照的 2-3 倍，此后过渡到华法林服用。 3、在接受华法林的患者，华法林的最低剂量应使 INR 维持 IIa 至 2-3，并且应加服低剂量阿司匹林。 4、低危妇女（无血栓栓塞史，新的隐蔽假体）用适当剂量 IIb 的肝素（17 500 至 20 000 U BID）治疗以便延长 aPTT 间期至正常对照的 2-3 倍。 在妊娠期 36 周后有人工机械瓣膜患者抗凝建议 适应症 分类 1、华法林应该不迟于 36 周停止，在分娩提早时肝素替代。 IIa 2、若在华法林治疗期间分娩开始，剖宫产术应该进行。 IIa 3、若无严重出血，肝素在分娩后 4-6 小时重新开始使用并 IIa 且开始口服华法林。 、青少年和青年人瓣膜性心脏病的处理 A、主动脉瓣狭窄 正常心输出量的青少年和青年人( 21)主动脉瓣球囊成形术的建议 适应症 分类 1、运动时有心绞痛、晕厥、呼吸困难症状，伴心导管压力 I 阶差 50 mm Hg。 2、心导管压力阶差 60 mm Hg。 I 3、在休息或运动时心电图新出现缺血或复极改变 I （ST 段压低，T 波倒置）伴压力阶差 50 mm Hg。 I 4、心导管压力阶差 50 mm Hg 若患者想参加竞技体育或希望怀孕者。 IIa 9 5、心导管压力阶差40mmHg） 。 IIb 5、休息时左胸导联出现缺血或复极异常 IIb （ST 段压低，T 波倒置） 。 C、二尖瓣关闭不全 青少年和青年人先天性二尖瓣关闭不全伴严重反流行外科手术建议 适应症 分类 1、NYHA 心功能分级或级。 I 2、无症状患者左室收缩功能不全（EF60% 。 I 3、左室收缩功能受保护的 NYHA 心功能 IIa 分级 2 级患者。 4、左室收缩功能受保护的无症状患者。 IIb D、二尖瓣狭窄 青少年和青年人先天性二尖瓣狭窄行外科手术建议 适应症 分类 1、有症状的患者（NYHA 心功能分级或级） 且平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg。 2、症状轻微患者（NYHA 心功能分级 2 级）且 a 平均二尖瓣跨瓣压差10mmHg。 3、肺动脉收缩压 50-60 mmHg 且平均二尖瓣跨瓣 a 压差10mmHg。 4、新出现的房颤或充分抗凝后多发全身栓塞。 a E、三尖瓣疾病 青少年和青年人三尖瓣 Ebstein， s 畸形诊断评估建议 适应症 分类 1、心电图。 2、胸部 X 线检查。 3、超声多普勒检查。 4、在休息和/或运动时脉搏血氧测定。 a 5、如果证实或怀疑房性心率失常行电生理检查。 a 青少年和青年人 Ebstein， s 畸形伴严重三尖瓣关闭不全外科手术建议 适应症 分类 1、充血性心力衰竭。 2、运动能力恶化（NYHA 心功能分级或级） 。 3、进行性紫绀伴动脉饱和度在运动和休息时60%。 a 5、尽管充分抗凝却出现系统栓塞。 a 6、NYHA 心功能分级级伴瓣膜可能修复。 a 7、心房颤动。 a 8、运动耐量恶化（NYHA 心功能分级级） 。 a 9、无症状患者伴心脏增大。 a 10、无症状患者伴心脏大小无变化。 F、肺动脉瓣狭窄 青少年和青年人肺动脉瓣狭窄治疗建议（瓣膜成行术或外科手术） 适应症 分类 1、劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥或晕厥先兆。 2、心输出量正常的无症状患者（临床评估或心导管确定） a、右室至肺动脉压力阶差50mmHg b、右室至肺动脉压力阶差 40-49mmHg a c、右室至肺动脉压力阶差 30-39 mmHg b d、右室至肺动脉压力阶差70 岁需行 MVR 且无血栓栓塞的危险因素。 a 5、血栓形成的机械瓣行瓣膜置换。 b 6、年龄65 岁。 b 7、患者有肾衰、血液透析或低钙血症者。 8、正在成长的青少年患者。 危险因素包