2017年广东省临床医学理论《外科学》复习笔记(二)

2017 年广东省临床医学理论外科学复习笔记（二） 一、脑疝 (一)概念：当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔压力大于邻近分腔压力，脑组织从 高压力去向低压力区移位，导致脑组织、血管、神经重要结构受压和移位，可被计入硬脑 膜间隙或孔道，引起一系列严重的临床症状和体征。 (二)病因及分类 病因：颅内血肿：硬膜外血肿，硬膜下血肿，脑内血肿；颅内脓肿颅内肿瘤， 尤其是颅后窝、中线、大脑半球；颅内寄生虫。 分类：小脑幕切迹疝/颞叶疝。枕骨大孔疝/小脑扁桃体疝。大脑镰下疝/扣带回 疝。 (三)临床表现 1.小脑幕切迹疝/颞叶疝：颅内高压症：剧烈头痛，与进食无关的喷射状呕吐，伴烦躁 不安，急性者视乳头水肿可有可无。瞳孔改变：患侧缩小，对光反射迟钝，逐渐患侧散大， 直接与间接对光反射均消失。双侧散大时处于濒死状态。运动障碍：对侧偏瘫。进展时呈 脑强直性发作。意识改变：昏迷。生命体征紊乱：脑干受压心率不规则、呼吸不规则、血 压忽高忽低、大汗淋漓、高温。 2.枕骨大孔疝：脑脊液迅速淤积，出现剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直，强迫头位， 生命体征紊乱出现早且严重，延髓受损引起呼吸衰竭。 (四)处理 1.按颅内高压快速处理。 2.确诊病因后去除病因，无法去除时姑息性手术： 侧脑室体外引流术：钻颅放水，适于严重脑积水者。 脑脊液分流术：侧脑室-腹腔分流术。 减压术：小脑幕切迹疝采用颞肌下减压；枕骨大孔疝采用枕肌下减压；重度脑损伤 严重脑水肿时采用去骨瓣减压术。 二、脑损伤 (一)闭合性脑损伤机制 (二)原发性脑损伤与继发性脑损伤 原发性脑损伤：外力作用于头部时立即发生的损伤，且不再继续加重。 脑挫伤；脑挫裂伤；原发性脑干损伤 继发性脑损伤：在受伤一定时间后出现的脑损害，可进行性加重。 脑水肿；颅内血肿 三、原发性脑干损伤 与继发性脑干损伤的区别：由于脑疝或血肿挤压所致。 表现： 由于脑干网状上行激动系统障碍，伤后立即昏迷，不伴有 ICP 增高，昏迷程度深， 持续时间长，可导致长期昏迷或植物状态。 眼：瞳孔可不等大、极度缩小、大小多变，对光反射不稳定。眼球位置不正或同向 凝视。 神经系统：肌张力增高，去脑干强直；病理征阳性；锥体束征，瘫痪。 生命体征：紊乱；易出现 R 衰竭。 四、颅内血肿 一.(曾经)硬脑膜外血肿 临床表现： 外伤史 意识障碍的三种表现： 原发性脑损伤较轻，血肿形成较慢时：伤后发生短暂昏迷中间清醒期再昏迷(脑 疝) 原发性脑损伤较重，血肿形成较快时：无中间清醒期，可有意识好转期，或呈进行 性意识障碍加重 无原发性脑损伤：清醒意识障碍(脑疝) ICP 增高：头痛、呕吐、烦躁、嗜睡、朦胧、尿失禁等 瞳孔改变：小脑幕切迹疝、原发性动眼 N 损伤、视 N 损伤 锥体束征 医学考试之家论坛 （） 生命体征：ICP 增高、小脑幕切迹疝、枕骨大孔疝 辅助检查： CT血肿定位、定量、中线结构移位、脑损伤、脑水肿等 二.硬脑膜下血肿 三.脑内血肿 四.脑室内出血和血肿 五.迟发型外伤性颅内血肿 定义：伤后首次 CT 检查颅内未发现血肿，再次 CT 检查发现血肿。