jbjs转子间骨折的十个手术技巧

JBJS：转子间骨折的 10 个手术技巧 时间:2013-12-05 19:20:06 | 浏览:153 次 发布者： 李亚杰 随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点， 临床上时有转子间骨折内固定失败的病例报道。 George J 等人总结了转子间骨折治疗的 10 个手术技巧，以尽可能改 善患者的治疗结局。尽管该文发表于 2009 年 3 月份，文章中部分观点已经有所进展，但现在回顾看 来对临床仍有指 导意义。 手术技巧 1：用好尖顶距（ tip to apex distance，TAD ） TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出，用 以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图 1）。目前 TAD 已 经成为转子间骨折内固定失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和中心位置距离 股骨顶点均在 10mm 以内是最 为恰当的（图 2），两者相加 TAD25mm 被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD20mm 更为 恰当。 图 1：TAD 计算方法 图 2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图 3：反斜行转子间骨折，DSH 固定失败，远端股骨断端向内侧移位 手术技巧 2：没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉 累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行 骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固 定时容易出现股骨远端向内侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图 3）。有 文献报道5， 对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高达 56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。 手术技巧 3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓内钉 对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时 应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转子间骨折包 括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图 4-7）。 这类骨折，建议 使用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言，髓内钉的承重力臂更短，出现内固定失败的 概率更低。小转子骨折不是判定 骨折不稳定的标准，对较多的三部分或四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也 可以具有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓内 钉。 图 4：反斜行转子间骨折；图 5：转子横行骨折 图 6：四部分骨折，后内侧骨折块分离；图 7：转子间骨折延及转子下 手术技巧 4：注意股骨干前弓 随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。使用直 行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入髓内钉时会对股骨前 侧造成撞击，在某些患者中甚至出现撞击部位的股骨穿破（图 8）；股骨远端锁定后因力学轴线不一 致，容易造成锁 钉部位的应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径2m。在置入髓 内钉时需要注意，若置 入时遇到阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位 X 片可明确，此时切忌 暴力敲击髓内钉。 图 8：直髓内钉插入有前弓的股骨内，钉头顶住股骨前臂，敲击易至前壁医源性骨折 手术技巧 5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨大转子尖端以里 患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开口位置向外侧扩大， 由此可能造成置钉的点偏外而造成骨折复位后的内翻畸形。因此，在置钉开口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧 部分（图 9）。 图 9：髓内钉进针点在大转子尖端以里，图示髓内钉导针进针位置良好；图 10：未获得骨折复位的转子间骨折在插入 髓内钉时并不能复位 手术技巧 6：骨折未复位时禁忌扩髓 和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨折复位 没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨折骨折断端移位在插 入髓内钉后并不能骨折复位。对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完全松弛的情况下进行骨折牵 引复位。若牵 引不能完成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘拨等辅助复位技术（图 10-12）。 图 11：通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位；图 12：通过持骨钳辅助复位转子下骨折，复位时无需过度剥离软 组织 手术技巧 7：注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时切忌榔头过度敲击 插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。在插入 髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插入，或使用小重量器 械进行轻度敲击插入，在遇到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴力可能造成医源性的股骨骨 折；在确保远 端股骨髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓匹配后可以使用烂透进行敲击。 手术技巧 8：避免近端骨折块内翻 巧妙使用大转子尖和股骨头中点关系 近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长，从而增 加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉头偏向股骨头上方而 增加后期螺钉切除概率。转子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分临床医生在选择髓内钉时倾 向使用 130 度 髓内钉（图 13-14）。术中可以通过以下方法确定是否存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两者应在同一平面 上，若股骨头中点远离大 转子尖，则股骨内翻，反之则股骨外翻。术前行健侧髋关节 X 片有助于术中判断。 图 13：复位颈干角良好的转子间骨折，注意此时大转子尖端和股骨头中点部位在同一水平面上；图 14：骨折复位后内 翻畸形。注意大转子尖端和股骨头中点不在同一水平面上，股骨头中点远离大转子尖端。 手术技巧 9：当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳定，尽量选择较长的髓内钉 对大部分的不稳定股骨近端骨折患者均需要使用较长的髓内钉。尽管短髓内钉可以使用在轻微移位或无移位或稳定性 骨折患者中，但后期容易并发转子下骨折。而对病理性转子间骨折患者，较长髓内钉可以保护较长节段内股骨，避免 负重。 手术技巧 10：当锁定髓内钉时避免断端分离 对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并 不少见（图 15）。骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效 的接触，从而降低了骨折愈合的可能性。长时间骨折