2μm激光子宫内膜去除术与宫腔镜内膜电切术治疗围绝经期功血的临床研究

2m 激光子宫内膜去除术与宫腔镜内膜电切术治疗围绝经期功血的临床研究 梅松原 孙晓波 刘桂芝 韩秋丽 石岩 (哈尔滨 242 医院妇产科,哈尔滨 150066) 【摘要】目的: 探讨宫腔镜 2m 激光治疗围绝经期功能失调性子宫出血 ( 简称功血) 的临床疗效。方法: 以 26 例宫腔镜 2m 激光子宫内膜去除术治疗的围绝经期功血患者为 观察组，26 例经宫腔镜子宫内膜电切术治疗的患者为对照组，对两组的手术时间、术中出 血量及临床疗效进行比较。结果: 观察组的手术时间明显长于对照组 ( 16.9 4.5min vs 13.93. 8 min) ，术中出血量少于对照组 ( 10.6 3.5ml vs 14.24.2ml) ，两组比 较差异均有统计学意义 (P0.05) ; 观察组总有效率为 92.3%，对照组总有效率为 96.2%，差异无统计学意义 (P0.05) 。结论:宫腔镜 2m 激光治疗围绝经期功血疗效确 切，并发症少，是一种安全、简便、有效的方法，但对其长远疗效尚须进一步观察。 【关键词】 宫腔镜； 2m 激光; 子宫内膜去除术 ;功能失调性子宫出血; Clinical study on climacteric dysfunctional uterine bleeding treated with RevoLix 2 micron continuous wave laser vaporesection and hysteroscopic endometrial electroresection MEI Song Yuan，SUN Xiao Bo, LIU Gui Zhi，et al .Department of Gynecology and Obstetrics，harbin242 Hospital，Harbin 150066，China Abstract Objective: To explore the clinical curative effect of RevoLix 2 micron continuous wave laser vaporesection in treatment of patients with climacteric dysfunctional uterine bleeding. Methods: 26 patients with climacteric dysfunctional uterine bleeding who were treated with RevoLix 2 micron continuous wave laser vaporesection were selected as observation group，and 26 patients with climacteric dysfunctional uterine bleeding who were treated with hysteroscopic endometrial electroresection were selected as control group， the operation times，the amounts of blood loss during operation and clinical curative effects in the two groups were compared. Results: The operation time in observation group ( 16.9 4.5) minuteswas significantly longer than that in control group ( 13.9 3.8) minutes( P 0.05) . The amount of blood loss during operationin observation group ( 10.6 3.5) mlwas fewer than that in control group ( 14.24.2) ml( P 0.05) . The total effective rates in observation group and control group were 92.3% and 96.2% ，respectively，there was no significant difference between the two groups ( P 0.05) . Conclusion: The clinical curative effect of RevoLix 2 micron continuous wave laser vaporesection is good in treatment of patients with climacteric dysfunctional uterine bleeding，the complications are few，which is a safe，simple and effective method. Further studies are necessary to evaluate its long-term effect. Key wordshysteroscopic ; RevoLix 2 micron continuous wave laser vaporesection; Endometrial ablation; Dysfunctional uterine bleeding 围绝经期功能失调性子宫出血是临床上妇科最常见的疾病之一 1 ，常会导致月经过多 或不规则，给患者的生活和健康带来了不良影响，严重时会导致贫血以及相关症状 2 。宫 腔镜不仅能明确病因，通过电切术对子宫出血能进行有效的治疗，同时能保留子宫，具有 较好的疗效 3 ，传统以宫腔镜单极电切治疗为主，我院自 2010 年 9 月至 2012 年 6 月使用 宫腔镜 2m 激光切割替代单极电切治疗宫腔内疾病,从而避免单极电切之并发症，应用宫 腔镜 2m 激光进行汽化切割手术 26 例,效果满意,现总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院 2010 年 9 月 2012 年 6 月收治异常子宫出血患者 52 例，随机 分为观察组和对照组。观察组 26 例采用 2m 激光治疗施行子宫内膜去除术; 对照组 26 例采用传统的宫腔镜子宫内膜电切术。所有患者术前均进行宫腔镜检查及诊断性 刮宫术，排除恶性病变的可能。两组患者的一般资料比较无统计学差异 ( P0.05) 见表（一） 。 表(一) 一般资料比较 组别 年龄（岁） 周期（天） 经期（天） 观察组(n=26) 45.58.0 40.712.1 7.63.7 对照组(n=26) 46.37.6 38.611.5 9.22.6 t 值 t=-0.370 t =0.642 t=-1.804 P 值 0.714 0.527 0.083 1.2 入院后详细询问病史,作全身和妇科检查、宫颈刮片、B 超、尿常规、血液、离子常规、 肝肾功能、胸片、宫腔镜等检查,术前清洁阴道。术前准备与传统宫腔镜检查术相同。 治疗时间选择在月经干净后第 2 3 天。手术由技术熟练的两位副主任医师进行。 患者术前检查均正常，无宫腔镜手术禁忌证。 1.3 手术方法 1.3.1 器械设备 应用德国生产的RevoL ix 2m连续波医用激光手术治疗系统,功率50W, 激光波长2m, 通过360m 的光纤传输能量。激光电切镜用德国Storz公司生产, Fr26、 及电视监视系统。 1.3.2 膨宫、麻醉及术中监护 观察组以 0.9% NaCl 为膨宫介质，对照组以 5%甘露醇为 膨宫介质。 设定宫腔灌流膨宫压力为 80100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） ，流 速为 260 mL/min，电切功率为 70 W，电凝功率为 50 W。一般采用连续硬膜外麻醉 或腰麻。对估计手术较困难者使用东芝彩超作术中引导监护。 1.3.3 手术操作 患者取截石位,插入宫腔镜膨宫后,再次确定宫内病灶,经宫腔镜操作孔 插入光导纤维,功率为 50W,继而脚踩开关,进行 2m 激光汽化手术。以刮胡须法 去内膜,依左侧宫角-宫底-右侧宫角-前壁-后壁-侧壁顺序去内膜,向下到宫颈内口 或接近宫颈内口,破坏深度达内膜全层和浅表 24 mm 厚的肌层自宫底至宫颈方向顺 行汽化病灶组织。其病理组织等经宫颈由卵圆钳钳出或刮匙刮出,然后送病理组织 学检查。 1.3.4 术后处理 患者术后卧床休息并观察 6 h ，注意观察有无腹痛、出血以及阴道排液 情况，必要时进行对症处理或予抗生素预防感染，34 天出院。 1.3.5 随访 术后 1、3、6、12 个月复查,了解月经情况。必要时术后 24 个月作宫腔镜 复查。 1.4 疗效评价见参考文献 4 1.5 统计学方法 采用 SPSS 17. 0 统计软件包完成统计学分析。计量资料数据以均数 标准差（xs）表示，采用方差分析 ，两两比较采用 t 检验。 以 P 0.05 为差异有统 计学意义。 2 结果 2.1 临床疗效比较 观察组总有效率为 92.3% ，对照组为 96.2% ，两组比较差异无统计学 意义 ( P0.05) 。观察组患者点滴量月经率明显高于对照组 ( P0.05) ，而对照组主 要表现为无月经 (P0.05) 。见表（二） 表 （二 ） 观察组和对照组患者临床疗效比较 组别 例数 有效 n( %) 无效n( %) 总有效率( %) 无月经 点滴月经 少量月经 正常月经 观察组 26 5（19.2） 10（38.5） 7（26.9） 2（7.7） 2 （7.7） 92.3 对照组 26 12（46.2） 3（10.6） 8（30.7） 2（7.7） 1 （4.8） 96.2 2值 4.282 5.026 0.094 0.000 0.354 0.354 P 值 0.039 0.025 0.760 1.000 0.552 0.552 2.2 观察组患者均在宫腔镜下 2 m 激光汽化一次切除，手术时间（16.94.5）min 长于 对照组(P0.05),出血量（10.63.5）ml，明显少于对照组( P0.05)。膨宫液用量 (3060880) ml 明显少于对照组(P0.05)。但总体住院时间无差异(P0.05)。术中术后 无一例出现感染、大出血、子宫穿孔、宫腔粘连、周围脏器损伤、过度水化综合征等并发 症。26 例病灶组织术后均送病理检查，均未发现恶变者，病理检查与临床诊断相符。见表 （三） 表（三） 观察组和对照组术中术后的情况比较 组别 术中出血量 手术时间 膨宫液用量 住院时间 （ml） （min） (ml) (d) 观察组(n=26) 10.63.5 16.94.5 3060880 5.62.3 对照组(n=26) 14.24.2 13.93.8 3950950 6.23.2 t( 2)值 t=-3.358 t=2.597 t=-3.505 t=-0.776 P 值 0.003 0.016 0.002 0.445 3.讨论 3.1 2m 激光的概况及工作原理 1979年Goldrath 5首先报道用Nd:YAG激光作宫腔 内手术.1981年激光光凝和汽化子宫内膜治疗月经过多和分离子宫中膈获得成功.国内80年 代也开始着手此项工作的探索,限于条件,进展不快。2007年德国LlsA激光公司推出第二代 的2微米激光，2m激光是一种新的外科用激光,因其产生的波长为2013nm 而得名 6。其特 点是采用连续波方式工作,没有对组织的撕裂式过程,取而代之的是平顺的切割和汽化,使去 除组织后的创面平滑,并具有非常好的止血效果。激光中的掺杂粒子被高功率的半导体激光 直接泵浦,避免了产生多余热量,光的高效能量转换,使得组织穿透深度浅,仅为0. 3mm ,在 软组织去除方面优势显著,组织中的水高度吸收激光后,温度上升至沸点而产生瞬间的汽化。 组织被切割或汽化后留下一个组织凝固层,起到止血作用。但凝固层中仍然保留有足够的水 分,以保证对后继激光能量的吸收。这样就使得在整个激光手术过程中,组织对激光的吸收 始终保持一致和高效,使2m 激光有更精确的切割和快速的组织汽化,汽化和切割会同时进 行,切除速度快且彻底。随着光纤的移动,汽化效应会加强而热穿透力下降。由于激光辐射 范围小于2mm ,冲洗液能够有效吸收激光产生的能量,对周围组织产生损伤的风险较小。 子宫穿孔是宫腔镜手术的常见并发症。子宫穿孔可由机械性因素引起, 如探针、刮匙 等进入宫腔可因操作不慎引起子宫穿孔, 引入宫腔的能源同样也能导致子宫穿孔。临床上 最多见的穿孔原因是电切, 其次是激光, 最少是滚球 7。随着术者手术水平提高, 子宫穿 孔率减低。本组26例手术均用2m激光为能源, 由于经光纤传输的激光是散射光, 能源功 率为50 W, 手术时激光对准病变组织, 且由经验丰富的宫腔镜手术专职医师操作, 未造成 术后并发症。(2) 膨宫介质进入血液循环后导致的低钠血症是宫腔镜手术的另一严重并发 症。引起膨宫液吸收的途径有: 通过创面下子宫肌层毛细血管丛; 通过未受损的内膜间隙 进入毛细血管; 通过输卵管及腹腔吸收。减少宫腔内手术创面、降低膨宫压力及缩短手术 时间是避免低钠血症的重要措施 。2m激光有良好的止血、血管闭合功能降低创面水吸收 8。降低水中毒的发生。本研究显示：2m激光手术时间（16.94.5）min长于对照组 (P0.05)，但膨宫液用量少于电切组( P 0. 05)，没有增加低钠血症的发生。(3) 气体 栓塞是另一严重并发症, 本研究中观察到2m激光汽化电切时产生的气泡多于单极电切时， 气泡增多就会导致气体栓塞的发生率增加，但我们所有研究病例还未发现这一并发症。 Munro等的研究认为电解0.9%氯化钠溶液时产生的气体物质，如氢、一氧化碳、二氧化碳， 易溶于血浆，是可以被人体吸收的，不会发生致命的气体栓塞并发症，手术过程中采用低 压膨宫是避免这一并发症的重要措施, 既收到了满意的膨宫效果,又避免了过高的压力将大 量的膨宫液或气体通过开放的血管挤入血液循环产生的严重后果。( 4) 2m 激光在切割 的同时具有凝固止血作用, 保证了手术中不致因明显出血而影响视野清晰, 确保了切割的 准确性。本组研究显示：2m激光出血量（10.63.5）ml，明显少于对照组( P 0. 05) 具有良好的止血功效， 液体膨宫汽化切割产生的碎片和焦化组织可随膨宫液排出宫腔, 故 手术视野清晰, 保证了汽化切割的正确性。 3.2 2m 激光治疗的优势：(1)术中视野清晰，凝固止血可靠，术中出血少，术后恢 复快；(2)术中电切技术使用等渗生理盐水膨宫，可以避免发生低钠血症，这是此技术的优 越性之一，从理论上分析，等渗液体可以自由通过细胞膜，快速建立血管内、细胞内和细 胞外渗透压平衡。因为细胞内外渗透压一致，所以术后血浆渗透压、血钠、血氯水平应该 与术前无明显差异，一般不会引起体液电解质失衡并发症保障了手术安全性，同时对手术 的时间无明确限制；(3)操作技术易掌握，学习周期短 9；(4)术中近乎无血切割，不产生 电流，凝血机制障碍者、正在接受抗凝治疗的患者或安有心脏起搏器者也可耐受手术，不 构成手术禁忌 10；(5)手术安全，并发症少，为研究子宫腔内病变提供了一个新的研究思 路。 3.3 2m 激光治疗的不足：(1)相比TURP，切割速度较慢，治疗时手术时间较长；(2)目 前尚缺少大样本、多中心及长期随访资料；(3)属新投入市场的激光，设备价格较高；(4) 在汽化时，组织表层有炭化现象；(5)治疗得到的病理标本较少，不利于术后组织学诊断。 当然,相信随着时间推移,设备投入成本下降,激光技术的进步, 经验的积累, 该技术必 将广泛推广，为宫腔疾病的治疗提供新的治疗手段。 4. 参考文献 1 段 华 . 子宫内膜去除术治疗月经过多的现状与评价 J. 实用妇产科杂志， 2006，22( 6):321 2 付霞霏，何援利 宫腔镜子宫内膜电切术在治疗难治性功能失调性子宫出血 中的应用J. 中国微创外科杂志，2011，9(11) :808-809 3 夏恩兰 宫腔镜学及图谱M 河南: 河南科学技术出版社， 2003，164165 4 冯缵冲，邵敬於. 实用宫腔镜学M.上海:上海医科大学出版社，1999:104 5 Choe J K. Hysteroscopic treatment of septate uterine with Neodymium YAG la