2型糖尿病患者饮食习惯对血糖控制的影响2

2 型糖尿病患者饮食习惯对血糖控制的影响 摘要：目的：了解 2 型糖尿病患者的膳食模式与血糖控制情况、身体状况之间 的联系。方法：采用 24 小时膳食回顾法调查韶关市浈江区铁路医院 30 名已存 档、无严重病发症、能自主生活的 2 型糖尿病患者的两个工作日和一个休息日 的膳食情况，并对患者进行体格检查、血常规、血生化和糖筛查检测，并按照 成人体质指数（BIM）评价标准进行评价，分为正常范围 (18.523.9)、体重过低 (10.1%) X。结论：2 型糖尿病患者的膳食模式对血糖水平的控制有很大的相关性，营养 过剩型膳食的患者多为超体重人群，糖化血红蛋白水平值比营养健康型膳食的 糖尿病患者的水平值高。而营养健康型膳食的 2 型糖尿病患者血糖控制情况理 想，身体状况良好。 关键词：2 型糖尿病、膳食模式、血糖控制、BIM、HbAic 前言 11、糖尿病的概况 随着经济的发展，人类的疾病谱正由传染性疾病逐步过渡到慢性非传染性疾 病。根据 WHO 公布的数据显示，糖尿病成为继心血管病、肿瘤之后威胁人类健 康和生命安全的第三位重大疾病。 1 糖尿病是一种慢性、终身性的内分泌代谢疾病，是一组由于胰岛素作用 缺陷或者胰岛素分泌缺陷而引起的以高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病并发 症多、患病率高、治疗时间长、治疗费用大，给社会带来沉重的负担，根据国 际糖尿病联盟统计，20072012 年全球糖尿病患者有 2.33 亿， 预计到 2030 年 将增加至 4.39 亿。而我国的糖尿病形势更为严峻，2002 年，在全国营养状况 调查过程中进行的糖尿病流行病学调查表明，我国城市糖尿病患病率为 4.5%， 农村为 1.8%。2010 年，最新流行病学调查发现，我国 20 岁以上的人群的糖尿 病患病率已达 9.7%，即每 10 人中就有一人糖尿病，超过了 15 倍的增长 2。 2 我国糖尿病患病人数多，糖尿病的治疗给社会和家庭带来了沉重的经济负担。 糖尿病防治已成为公共卫生领域刻不容缓的任务。 1.2 糖尿病的危害 糖尿病是一种内分泌代谢病，是人体无法有效利用胰岛素的结果。全球糖 尿病患者中有 90%是 2 型糖尿病。 3糖尿病的危害，主要在于血糖升高带来的各 种复杂、严重的并发症。如果血糖控制得不理想，各种并发症就会随之而来， 进展也会很快，甚至危及生命。糖尿病主要的临床表现为糖代谢紊乱，高血糖 为主要标志，主要症状为“三多一少”多饮、多尿、多食及消瘦。血液中 的糖分过高，造成渗透性利尿，口渴多饮，多尿。同时血糖无法有效地利用， 刺激中枢神经，产生饥饿感，导致糖尿病患者容易饥饿、多食，严重影响糖、 脂肪和蛋白质的代谢，使其分解、流失增多而导致消瘦。 血糖的代谢异常通常又伴随血脂的代谢紊乱，出现高血脂症。高血脂症导致 血液黏稠度升高、血液流量缓慢，容易形成血栓、血管硬化，造成血管病变， 诱发多种严重的慢性并发症的出现，流行病学证据强烈提示血糖水平、动脉粥 样硬化形成、心血管事件的发生以及发病率和死亡率增加之间存在相关关系。 4 机体代谢的严重紊乱，造成机体产生过多的乳酸和丙酮酸，可引起糖尿病酮 症酸中毒( DKA)、糖尿病高渗状态( HHS) 和乳酸性酸中毒，这三种症状可损害 人体机能，直接危及生命。20% 的新发糖尿病患者以 DKA 和 HHS 为第一表现。 5 由于糖尿病患者机体无法有效地利用三大营养素，导致机体抵抗力低下， 而且血糖高于正常值，对细菌起到一个类似培养基的作用，因此糖尿病患者的 皮肤容易受到细菌的感染。糖尿病患者容易发生皮肤化脓性感染，疖、痈也常 会反复出现在糖尿病患者身上。 6 1.3 糖尿病的发病机制 2 型糖尿病的致病因素多，发病的机制复杂，受遗传及环境等多种因素影响， 目前普遍认为胰岛素抵抗（Insulin resistance.IR）及 B 细胞分泌功能受损是 造成 2 型糖尿病最重要的病理生理学变化。 7 （1） 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(insulin resistangce,IR):指正常浓度的胰岛素的生理效应低 于正常,表现为胰岛素抑制肝释放葡萄糖的能力及促进周围组织(骨骼肌)利用葡 萄糖的能力下降,为了调节正常的血糖水平,机体会自动调节分泌过多胰岛素,即 高胰岛素血症,因而导致机体产生一系列病理生理变化,导致各种代谢疾病的发 展和发生。胰岛素抵抗是多种疾病，如：2 型糖尿病、高血压。肥胖、冠心病、 高脂血症的共同发病基础 8，但关于胰岛素抵抗发生机制尚不完全清楚。 （2） B 细胞功能受损 上世纪 80 年代以前，人们普遍认为胰岛素的不足是 2 型糖尿病发病的主要 原因。但随着对 2 型糖尿病的深入的研究，人们发现在正常的生理状态下，随 年龄增长人体胰岛素敏感性会有所降低，但不一定会出现高血糖 9，而 B 细胞 功能的衰退就一定会出现高血糖。研究表明，在初诊为 2 型糖尿病时，糖尿病 患者的 B 细胞功能约为正常人的一半，并且日后以每年平均以 4.5%的速度下滑， 不受饮食、胰岛素、二甲酸胍和磺脲类药物等治疗方法的影响。大多数糖尿病 患者十年以后就不可能再分泌胰岛素，最终多数糖尿病患者都会出现 B 细胞功 能严重衰退退。 10 1.3 血糖控制 1.3.1 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白（HbA1c）是人体血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产 物，间接反映了机体过去 3 个月的血糖水平，与空腹及 2 小时血糖有关，重 要的是，测量糖化血红蛋白不需要在空腹的条件下进行，检测方便，并且能够 反映机体长期的血糖水平情况。由于血红蛋白与血糖结合生成的糖化血红蛋白 是不可逆的，因此检测结果会更加准确。2010 年后，美国糖尿病协会（ADA） 、 世界卫生组织（WHO）先后批准将糖化血红蛋白（HbAic）作为糖尿病的诊断标 准之一。 11 因为红细胞的寿命是 120 天，在这 120 天中，血红蛋白不断与糖结合而生成 糖化血红蛋白,并且这种结合是不可逆反应。所以检测糖化血红蛋白水平可以观 察到 3 个月之前的血糖水平，其与血中葡萄糖的含量高低呈正相关关系，所以 糖化血红蛋白水平越高，血液中的血糖水平越高。 12糖化血红蛋白反映了机体 糖代谢的状态，由于糖化血红蛋白在机体内趋向稳定，因此糖化血红蛋白可以 定量反应糖尿病患者抽血前 68 周的平均血糖水平。检测糖化血红蛋白是了解 糖尿病血糖控制情况的重要指标。我国的糖尿病指南建议糖尿病患者的糖化血 红蛋白控制在 6.5%以下，当糖化血红蛋白控制在 7%8%时，血糖控制得比较理 想，如果大于 8%，血糖控制得不够理想，则需要加强血糖控制。当机体糖化血 红蛋白大于 9%时，血液中的血糖含量很高，血糖控制不好，是慢性并发症发生 发展的危险信号，可能诱发动脉硬化、白内障、尿病肾病、皮肤溃烂等并发症， 并有可能出现酮症酸中毒等急性合并症。由于糖尿病患者糖化血红蛋白的水平 与平均血糖的控制相关，国际糖尿病协会（IDF）建议大多数糖尿病患者控制糖 化血红蛋白在 6.5%以下。 1.3.2 糖化血红蛋白与血糖的区别 血糖是从食物中糖水化合物分解而来的血液中的单糖，通常仅指葡萄糖。测 试结果仅仅反映当时的血糖水平。而糖化血红蛋白测试结果则可以反映患者近 812 周的血糖控制情况。糖化血红蛋白是糖尿病诊断新标准和治疗监测的“金 标准” ， 13随着人们对糖尿病知识的深入研究和了解，人们已经意识到监测空 腹血糖和餐后两小时血糖的重要性，空腹和餐后两小时血糖是诊断糖尿病的标 准，而衡量糖尿病血糖水平的标准是糖化血红蛋白。空腹血糖和餐后两小时血 糖是反映某一具体时间的血糖水平，容易受到是否空腹和糖代谢功能情况等相 关因素的影响，而糖化血红蛋白则可以稳定可靠地反映检测前 120 天内的平均 血糖水平，并且不受是否空腹、抽血时间、使用胰岛素和药物等因素对结果的 影响。因此，国际糖尿病联盟明确规定糖化血红蛋白是国际公认的糖尿病监控 “金标准” 。如过血糖控制的不好，糖化血红蛋白水平偏高，空腹血糖和餐后两 小时血糖自然也控制得不好。 1.3.3 食物的升糖指数（GI） 影响糖尿病患者血糖控制的因素很多，如：饮食、体育锻炼、掌握糖尿病相 关知识的程度、情绪及生活习惯等，这些因素都会对糖尿病人的血糖控制产生 很大的影响。而这些因素中，饮食控制占主导地位。因为含糖食物被人体摄入 后，经人体消化、吸收，导致血糖迅速升高，是影响血糖升高的直接原因。糖 尿病患者的日常饮食对糖尿病患者的血糖控制至关重要。不同种类的食物有不 同的升糖指数，人们通常把葡萄糖的血糖生成指数定为 100.升糖指数大于 70 为高升糖指数食物，人体摄取后，进入胃肠后消化速度快、吸收率高，转化为 葡萄糖糖的速度快，导致血糖迅速升高；升糖指数在 5570 之间的为中升糖指 数食物；升糖指数少于 55 的为低升糖指数食物，他们停留在肠胃里的时间长， 吸收率低、转化速度慢，人体有足够时间释放、利用胰岛素，使血糖处于相对 平稳的状态，不至于飙升。 同等质量的糖的含糖食物，含单糖量多的食物比含多糖量多的食物具有更高 的升糖指数；膳食纤维是不能被人体利用的多糖，不能被人类的胃肠道中消化 酶所消化，含大量膳食纤维的食物可减缓消化速度和最快速排泄胆固醇，让血 液中的血糖和胆固醇控制在理想水平，减低食物的 GI 值；我们平时食用的谷物 颗粒，研磨度越细，GI 值越高；淀粉的糊化程度越高，GI 值越高；蛋白质和脂 肪含量，增加可减低胃排空率及小肠消化吸收，GI 较低。如果糖尿病人一次性 大量摄入升糖指数高的食物，会导致血糖飙升，影响糖尿病人的血糖控制。而 糖尿病人长期摄入升糖指数高的食物，会导致机体的胰腺负荷超重，不仅仅会 导致血糖控制不稳定，而且会造成糖化血红蛋白水平过高,引起各种并发症的出 现。 1.4 糖尿病患者的饮食 糖尿病患者的饮食需要注意能量的平衡，要对人体的主要供能物质葡萄糖进 行调节和控制，防止摄入的能量过剩，造成血糖升高，影响血糖的控制，导致 各种糖尿病病发症的出现，同时又防止过度控制饮食，不能保证机体每日热量 的最低需要，发生低血糖，甚至出现酮症酸中毒等严重并发症的出现。因此， 糖尿病的饮食治疗有三条基本的原则：摄入的总能量平衡、人体所需的营养素 平衡及食物分布平衡。日常生活中饮食计划的制定也要认真考虑三个基本问题： 总热能需要量，所需热能和糖类、蛋白质和脂肪这三大营养素所占的比例，以 及病人一天中食物的分配方式。 1.5 研究意义 随着当今社会经济的快速发展，人们生活水平的不断提高，不良的饮食习惯 和生活习惯引起的慢性疾病已经成为当代人们健康的“头号杀手” ，通过探讨糖 尿病患者的饮食习惯对血糖控制情况的影响，一方面，了解糖尿病患者在饮食 方面普遍存在的问题，并作为糖尿病教育的指导中心；另一方面，也可以为人 们日常饮食的膳食指导提供依据，有助于预防糖尿病、冠心病等慢性疾病。 2.对象与实验器材 2.1 调查对象 选取韶关市浈江区铁路医院糖尿病科 38 名已存档、能够自主生活、无严重并 发症的 2 型糖尿病人，年龄在 4468 岁，其中男患者 20 名，女患者 18 名。 2.2 实验器材 1）人体脂肪测量仪百利 UM-041 百利达（东莞）健康器材有限公司 2)全自动生化分析仪 AU-680 贝克曼库尔特（中国）商贸有限公 司 3)高密度脂蛋白胆固醇试剂盒 上海科华生物工程股份有限公司 4)甘油三酯试剂盒 上海科华生物工程股份有限公司 5)尿素试剂盒 上海科华生物工程股份有限公司 6)白蛋白试剂盒 上海科华生物工程股份有限公司 7）松下上臂式电子血压计 EW3106 松下电器（中国）有限公司 8）离心机 TDZ4A 济南福的机械有限公司 9)血糖试剂盒 上海科华生物工程股份有限公司 10)总胆红素试剂盒 上海科华生物工程股份有限公司 11)总胆固醇试剂盒 上海科华生物工程股司 12)直接胆红素试剂盒 上海科华生物工程股份有限公司 13）化学发光测定仪 Auto LumiS 3000 威海威高生物科技有限公司司 3 研究方法 3.1 体质健康测试 对 XX 名 2 型糖尿病患者进行身高、体重、腰围、臀围、小腿围、体脂含量、 水分含量、血压、心率等各项指标进行测量 3.2 计算 BMI 指数 根据测量所得的身高、体重计算患者的体质指数（BMI）, BMI 14=体重 （kg）/身高的平方（m 2）,BMI 是评价 18 岁以上人群营养状况的常用指标。它 不仅较敏感地反映体型的胖瘦程度，而且与皮褶厚度、上臂围等营养状况指标 的相关性也很高。根据中国成人胖标准（2003.03）计算 BMI：BMI 18.5 为体 重过低，18.523.9 为体重正常，25.0BMI28.0 为超体重，BMI28 为肥胖。 3.3 计算腰臀比（Waist Hip Ratio, WHR） 腰臀围比值（WHR）是腰围和臀围的比值，是判定中心性肥胖的重要指标。 腰围是取被测者额前上嵴和第十二肋下缘连线中点，水平绕腹部一周，皮尺应 紧贴软组织，但不压迫，测量值精确到 0.1cm。臀围为绕臀部最隆起部位水平 一周所测量值。计算公式，WHR 14=腰围值(cm)臀围值(cm)。当男性 WHR 大于 0.9，女性大于 0.8，可诊断为向心性肥胖。腰臀比是早期研究预测肥胖的指标。 比值越少，说明越健康。 3.4 血样采集及指标检测 抽取清晨空腹肘部静脉血共12ml（EDTA-K2 管取血 5ml） 。要求研究对象禁 食禁水12小时以上。EDTA-K2 和3000rpm/min 离心15min，分离血清。血浆用于 测定血液的血小板分布宽度（P latelet Distribution Width, PDW）、平 均 血 小 板 体 积 （M ean platelet volume, MPV）、血小板（Platelet, PLT）、红细胞分布 宽度(Red Blood Cell Distribution Width, RDW)、红 细 胞 平 均 体 积 (Mean Corpuscular Volume, MCV)、血 红 蛋 白 （H aemoglobin, HGB）、红细胞（Red Bloos Cell, RBC）、白细胞(W hite Blood Cell, WBC) 、总蛋白（T otal Protein, TP）、白蛋白（Albumin, ALB） 、球蛋白（Globulin, GLOB）、总胆红素(Total Bilirubin, TBI) 、谷丙转氨酶（ Alanine Aminotransferase, ALT） 、载脂蛋白 A（A po