3.6《补充医疗报销范围》-2011年版

补充医疗保险责任针对北京就医人员 5.1 门急诊补充医疗保险 5.1.1：小额门急诊补充医疗保险 在保险有效期间内，根据北京市基本医疗保险的要求，被保险人符合北京 市基本医疗保险规定（以下简称规定）支付范围的合理门急诊医疗费用，累计 支付下表中约定的金额以上至北京市基本医疗大额门急诊医疗费用互助基金起 付线之间相对应个人自付一的部分，保险公司按照下表中约定的比例给付“ 小额 门急诊补充医疗保险金” 。 人员类别 符合规定支付范围的实际发生的医疗费用限额 社保报销比例 （自付一部分）乙方赔付比例 在职人员 200 元 1800 元 0% 90 % 退休人员 200 元 1300 元 0% 90 % 5.1.2：大额门急诊补充医疗保险 在保险有效期间内，对于被保险人符合规定支付范围的合理门急诊医疗 费用在北京市基本医疗保险大额门急诊医疗费用互助基金起付线以上至该项互 助基金最高支付限额以内，社会基本医疗保险支付后的个人自付一的部分，保险 公司按照下表中约定的比例给付“大额门急诊补充医 疗保险金” 。 人员类别 符合规定支付范围的实际发生的医疗费用限额 社保报销比例 社保报销后余额 （自付一部分） 乙方赔付比例 在职人员 1800 元大额门诊封顶线 70% 90 % 70 岁退休人员 1300 元大额门诊封顶线 85% 90 % 70岁退休人员 1300 元大额门诊封顶线 90% 90 % 5.2：住院补充医疗保险 5.2.1：小额住院补充医疗保险 在保险有效期间内，对于被保险人符合规定支付范围的合理住院医疗费 用，累计 支付下表中约定的金 额以上至北京市社会基本医疗保险住院起付线（第 一次住院 1300 元、二次以上住院 650 元）以下相对应个人自付一的部分，保险公 司按照下表中约定的比例给付“小额住院补充医疗 保险金” 。 5.2.2：基本住院补充医疗保险： 在保险有效期间内，对于被保险人符合规定支付范围的合理住院医疗费 用，保险 公司对北京市社会基本医疗保险住院起付线以上至北京市基本医疗保 险统筹基金最高支付限额以内，社会基本医疗保险支付后的个人自付一的部分， 按照下表中约定的比例给付“基本住院补充医疗保 险金” 。 5.2.3：大额住院补充医疗保险 在保险有效期间内，对于被保险人符合规定支付范围的合理住院医疗费 用中超过北京市基本医疗保险统筹基金最高支付限额至大额医疗互助资金支付 范围（一个年度内累计支付最高限额 10 万元）内，社会基本医疗保险支付后的个 人自付一的部分，保险公司按 照下表中约定的比例给付“ 大额住院医疗补充保险 金”。 5.2.4：超大额住院补充医疗保险 在保险有效期间内，对于被保险人符合规定及北京市基本医疗保险用 药报销目录、 北京市基本医 疗保险诊疗项目报销目录、 北京市基本医疗保险医 疗设施目录要求的合理住院医疗费用，超过大额医疗互助资金支付范围部分， 保险公司按照下表中约定的比例给付“超大额住院 补充医疗保险金” ，累计支付金 额以 15 万为限。 补充住院医疗保险责任见下表： 补充住院医疗 保险责任 符合规定支付范围的住院医疗 费用报销限额 社保报销 比例 社保报销后余额 （自付一部分） 乙方赔付比例 小额住院补充 医疗 0 元 基本医疗保险统筹基金 起付线 （第一次 1300 元、第二次 以后 650 元） 0% 100 % 基本住院补充 医疗 基本医疗保险统筹基金起付线基本医疗保险统筹基金封顶 线 按医院等 级和费用 段的不同 而不同 100 % 大额住院补充 医疗 基本医疗保险统筹基金封顶线 以上大额互助基金封顶线 在职 70% 退休 85% 100 % 超大额住院补 充医疗 大额互助基金封顶线以上15 万（即保险公司累计赔付 15 万） 0% 100 % 5.3：女性生育责任 在保险有效期间内，对于投保人已经加入北京市社保生育保险的女性员工 在符合国家计划生育法规条件下，因生育所支出的符合北京市企业职工生育保 险规定支付范围的合理医疗费用，社保支付后由个人自付部分，对于门诊责任 保险公司按 90% 的比例 赔付，住院 责任按 100%比例 赔付，累 计赔付以 5000 元 为限。 对于投保人未加入北京市企业职工生育保险的女性员工，因生育支出的 符合北京市企业职工生育保险规定支付范围的合理医疗费用，对于门诊责任 保险公司按 90% 的比例 赔付，住院 责任按 100%比例赔付，累 计赔付以 5000 元 为限。 责任项目包括： （1）孕妇孕产期检查费； （2）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）； （3）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节 育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用； *孕产期的时间范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后 42 天。 *孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检 查费用 *女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间届满时，孕产期还 未结束，且该项保险责任未续保，保 险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。 综合医疗保险责任针对其他地区就医人员 5.4.1 门急诊补充医疗保险 在本保险有效期间内，保险人对被保险人因疾病、意外事故在工作地的指定 医院（各地基本医疗保险指定的二级（含）及区、县以上医院）进行门诊、急诊治疗 所发生的符合当地社会基本医疗保险管理部门规定的合理且必要的扣除累计免 赔额 200 元的门急诊医疗费用，保险公司按 90%的比例赔付，累计给付以保险金 额为限。 5.4.2 在本保险有效期间内，保险人对被保险人因符合其社保所在地医疗保险规 定的在工作地的指定医院（各地基本医疗保险指定的二级（含）及区、县以上医院） 进行住院治疗所发生的符合社保所在地医疗保险管理部门规定的合理且必要的 住院医疗费用(需先到社保所在地医保部门进行分割)，保险公司按 100%的比例 赔付，累计给付以保险金额为限。 保 险 责 任 见 下 表 ： 保险责任 保险金额 责任描述 补充门诊 、急诊和住院 医疗保险金 20000 元 主被保险人：保 险金额 20000 元，门诊 赔付比例 90%,年累计免赔额 200 元;住 院赔付比例 100%,年累计免赔额 0 元。 5.5：女性生育责任 在保险有效期间内，对于投保人的女性员工在符合国家计划生育法规条件 下，因生育所支出的符合 北京市企业职工生育保险规定支付范围的合理医疗 费用，社保支付后由个人自付部分，对于门诊责任保 险公司按 90% 的比例赔付， 住院责任按 100%比例赔付，累计赔付以 5000 元为限。 责任项目包括： （1）孕妇孕产期检查费； （2）产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）； （3）已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支付的医疗费用,已婚者由于节 育手术（上环、取环和结扎）的医疗费用； *孕产期的时间范围是指从医院确认为怀孕之日起到产后 42 天。 *孕产期检查费指建立孕妇保健卡后并事先预约符合当地生育医疗保险规定的检 查费用 *女性生育费用应在孕产期结束后一次性申请，如在保险期间届满时，孕产期还 未结束，且该项保险责任未续保，保 险人只承担保险期间届满前发生的相关费用。 针对以上保险责任的特别标注： * 保险人按北京市基本医疗保险用药报销目录、 北京市基本医疗保险诊疗项 目报销目录、 北京市基本医疗保险医疗设施目录、 北京市基本医疗保险定点医 疗机构管理暂行办法、 北京市基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法及其 它基本医疗保险管理办法规定执行。 * 在合同有效期内，无论被保险人一次或多次发生保险责任范围内的医疗费用， 保险人对每一被保险人累计给付保险金达到该被保险人的保险金额时，此被保 险人的保险责任终止。 * 异地安置及转外就医和外出急诊人员，依据北京市基本医疗就医管理暂行办 法、 北京市基本医疗结算办法以及相关规定执行，并按所选择的方案进行相应 比例赔付。 、 责任免除 包括不属于当地基本医疗保险支付范围的下列情况产生的医疗费用： 6.1 补充医疗及住院津贴除外责任如下： a) 在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外； b) 在非定点零售药店购药的； c) 因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的; d) 被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； e) 因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的； f) 因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的； g) 在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的； h) 不符合规定支付范围的属于个人自费或部分自费的医疗费用； i) 其它不属于当地基本医疗保险支付范围的情况产生的医疗费用。 6.2 综合医疗责任免除如下 1) 投保人对被保险人故意杀害、伤害； 2) 被保险人因故意犯罪行为或抗拒依法采取的刑事强制措施、自杀或故意自 伤； 3) 被保险人殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品； 4) 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 5) 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 6) 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运 动、探险活动 、武术比赛、摔跤比赛、特技 表演、赛马、赛车等高风险运动； 7) 被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV 呈阳性）期间； 8) 战争、军事行动、恐怖事件、暴乱或武装叛乱； 9) 核爆炸、核辐射或核污染。 10) 被保险人健康检查、疗养、静养或特 别护理等； 11) 被保险人在康复医院、联合诊所、民 办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、 挂床等治疗； 12) 被保险人因任何原因所致的洗牙、假牙、镶牙、烤瓷牙、植牙、移植牙、再植 牙、义齿修复（包括桩冠、套冠、安装义齿）、牙体缺损修复、口腔修复、牙列 正畸术、色斑牙等的治疗； 13) 皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜，疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除 皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳 洞等整形美容项目的治疗； 14) 矫形治疗：如腋臭、口吃、鼻鼾手术（呼吸窘迫症除外）、平足等 项目； 15) 如减肥、增胖、增高等项目；各种健康体检项目：如体检、疾病普 查等项目； 各种预防、保健性、疗养、静养或特 别护理的诊疗项 目：如各种疫苗预防接 种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目； 16) 验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器； 17) 近视等屈光不正、斜视眼及其他先天性缺陷； 18) 各种不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目； 19) 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定自费的医疗费用； 20) 被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项 目费用与药品费用； 21) 整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用； 22) 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 23) 各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定（职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定）， 精神病人的司法鉴定，医疗事故鉴定，各种 验伤费等； 24) 被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗； 25) 被保险人未经保险人同意的转院治疗； 26) 被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用，以及在中国境外、 台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用； 27) 检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的； 28) 非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用， 29) 代配药、外配药； 30) 无相关主述、疾病诊断的病史，直接配药或取药的； 31) 索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处 方的； 32) 因既往疾病（首次在乙方投保综合医疗保险前所患的已知的有关疾病或症 状）发生的医疗费用支出为医疗保险责任的除外责任： 34）被保险人投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； 35）被保险人在参加本保险计划前曾患有的疾病导致的医疗费用：恶性肿瘤、