33 第三十三单元 下肢骨折

第三十三单元 下肢骨折 1股骨颈骨折 （1）成人股骨头的血供 （2）分类 （3）临床表现 （4）治疗 2股骨干骨折 （1）诊断 （2）治疗 三十三、下肢 骨折 3胫腓骨骨折 （1）解剖概要 （2）临床表现与注意点 附：下肢骨 每侧 31 块，包括髋骨 1、股骨 1、髌骨 1、胫骨 1、腓骨 1、跗骨 7、跖骨 5、趾骨 14。 (1)髋骨： (2)股骨：是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转 子、内侧髁、外侧髁等。 (3)髌骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。 (4)小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。 1)胫骨：较粗大，主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等。 2)腓骨：较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。 (5)足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。 1)跗骨：共七块。最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰 （音 tou）骨，足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音 xie ）骨。 跗骨名称 距下有跟前接舟 舟前三楔跟前骰 2)跖骨：由内向外依次为 1、2、3、4、5 跖骨。 3)趾骨： 趾 2 块，其余各趾均三块。 一、股骨颈骨折 1解剖概要 （1）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质 疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所 以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。 （2）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110140，平均 为127，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干 的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为1215 （3）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折 属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。 （4）成人股骨头的血供有3个来源：股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头 少量血液，局限于股骨头的凹窝部。股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。 旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。 【真题库】1股骨颈骨折引起股骨头坏死的主要原因是 A骨质疏松 B骨折畸形愈合 C病人年龄大 D股骨头血供受损 E长期卧床 答案：D 【真题库】2.股骨头的主要血液供应来源是 A.旋股内、外侧动脉的分支 B.股圆韧带内的小凹动脉 C.股骨干的滋养动脉升支 D.闭孔动脉 E.阴部内、外动脉 答案：A 2分类 （1）按骨折线的部位分类：股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧 动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中 部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。股骨 颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容 易愈合，股骨头坏死率低。 （2）按X线表现分类： 内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴 连线所成的角度）大于50的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。外展骨折：外展骨折 是指Pauwels角小于30的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位， 变为不稳定骨折。 （3）按移位程度，根据Garden分类：不完全骨折：骨的完整性存在，仅有裂纹。 完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移 位的完全骨折和完全移位的完全骨折。 【真题库】1股骨颈头下型骨折最易并发(2005) A缺血性骨坏死 B创伤性关节炎 C创伤性骨化 D坐骨神经损伤 E关节僵硬 答案:A 【真题库】2男，65 岁，3 年前右股骨颈骨折，三翼钉内固定，1 年前右髋关节疼痛，近 来加重，X 线片可见右股骨头明显变形，诊断为 A创伤性关节炎 B股骨头缺血性坏死 C继发髋关节结核 D骨折畸形愈合 E髋关节退行性变 答案：B 【真题库】3稳定型股骨颈骨折是(2004) A头下骨折 B经颈骨折 C基底骨折 D内收骨折 E外展骨折 答案：E (2004) 【真题库】4下述骨折中，哪种易出现骨折不愈合、骨坏死 A 椎体压缩骨折 B 跟骨骨折 C 干骺端嵌插骨折 D 股骨颈头下型骨折 E Colles 骨折 答案：D 【真题库】5. 股骨颈骨折内收型其 Pauwel 角度是 A.大于 50 B.小于 50 C.小于 4 D.小于 30 E.等于 30 答案：A 3临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。 （1）伤侧足呈4560的外旋畸形，患肢缩短。 （2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。 （3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。 （4）“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。 【真题库】1股骨颈骨折的体征不包括 A患肢常有外旋畸形 B患肢短缩 C大转子突出 D患髋轴向叩痛 EBryant 三角底边延长 答案：E 【真题库】2老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院， 检查见左下肢缩短，外旋畸形。其最可能的诊断是 (2002) A左髋关节前脱位 B左髋关节后脱位 C左髋关节中心脱位 D左股骨颈骨折 E左股骨干骨折 答案：D (2002) 解析：据受伤部位及局部表现可诊断。 协和习题为证实诊断首先需要的检查，是 A 普通 X 线片 B CI检查 C MPd 检查 D 核素骨扫描 E 关节造影 答案；A 协和习题该患最易发生的并发症，是 A 脂肪栓塞 B 坐骨神经损伤 C 髋内翻畸形 D 股骨头缺血性坏死 E 髋关节周围创伤性骨化 答案；D 【真题库】3. 女性，60 岁，不慎路滑跌倒，右臀部着地，扶起不能行走，右髋部明显压痛， 经 X 线片诊断为右股骨颈骨折，其右下肢畸形的位置应是 A.屈曲内旋 B.屈曲外旋 C.屈曲内收 D.延长内旋 E.短缩外旋 答案：E 试题点评：本题考点为股骨颈骨折的临床表现。 4治疗 （一）非手术疗法 （1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引68周。3个月后考虑扶腋杖 下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离腋仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供 的破坏，故股骨头的坏死率底 （2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外 展内旋位。710日内进行内固定术。 （3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合， 如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。 （2）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引， 保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶腋仗下地活动。(2006- 2-105) （5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨 折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内 固定治疗。 （6）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。 (56 题共用题干) 65 岁妇女，在地上滑倒，造成股骨近端骨折 【真题库】5下列骨折类型预后最差的是 A头下型 B经颈型 C基底型 D粗隆间 E粗隆下 答案：A 【真题库】6如果是头下型骨折，并有移位治疗应该是 A牵引至愈合 B手法整复后石膏裤 C手法整复，外固定架 D人工关节置换 E复位物理治疗 答案：D 【真题库】 女，50 岁，下楼梯时跌倒，左髋部剧烈疼痛，不能活动。经 X 线片检查见左 股骨颈骨折，但断端相互嵌插，无明显移位，测 Pauwels 角30 。 其最佳治疗方法是 A切开复位内固定 B人工关节置换术 C转子间截骨术 D植骨或血管移植术 E持续皮牵引68周 答案：E （二）手术疗法 （1）手术指征 1.内收型有移位的骨折 2.65 岁以上股骨头下型骨折 3.青少年的股骨颈骨折 4.股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关 节炎等可采用手术治疗。 （2）手术方法 1.闭合复位内固定 2.切开复位内固定 3.转子间截骨矫正力线 4.植骨或血管移植，重建或改善血循环 5.人工关节置换术 协和习题70 岁平素健康男性患者，股骨头下骨折，有移位，较恰当的治疗是 A 三刃钉内固定 B 粗隆间截骨术 C 皮牵引 D 人工股骨头置换术 E 不需特殊治疗，卧床休息 答案；D 二、股骨干骨折 1概述 股骨是人体最长、最粗的管状骨；股骨嵴是股骨后面隆起的粗线，为股后肌群的附着 点，在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧，有四根股深动脉分 支；股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向 而异，股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静 脉和胫神经、腓总神经。 2诊断 （1）病史：有明显外伤史（直接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。 （2）体征：患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦 感。 （3）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。 3治疗 （1）非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。 横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固 定，一般需要牵引810周。 斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用 功能性石膏支架固定，即牵引34周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下 地活动。 产伤引起的新生儿股骨干骨折 可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨 折即可愈合。 3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。 超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯 引治疗；或手法复位石膏固定。 （2）手术疗法 手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤； 老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。 手术方法：切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针 内固定。 【真题库】1股骨干骨折髓内针内固定的明确指征不包括 A非手术治疗失败 B伴有多发性损伤 C粉碎性骨折 D老年人不宜卧床过久者 E3 岁以内儿童 答案：E 协和习题2 岁小儿股骨干骨折。最好选用哪种治疗 A 平衡皮牵引 B 石膏绷带固定 C 垂直悬吊皮牵引 D 胫骨结节牵引 E 切开复位内固定 答案：C 协和习题25 岁男性。右股骨干骨折已一年半，目前仍有短缩畸形和反常活动。x 线片示。 两骨折端已被硬化骨封闭，目前应采取的治疗 A 手法复位。牵引固定 B 手法复位。石膏外固定 C 加强营养，促进骨愈合 D 加强功能锻炼 E 手术切除硬化骨，植骨加钢板固定，加牢固外固定 答案： E 三、胫腓骨骨折 1解剖概要 胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变， 是容易发生骨折的部位。 胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。 胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤， 供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨 折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。 【真题库】1胫骨易发生骨折的部位是(2002,2003) A上端干骺端部位 B横切面三棱形部位 C横切面四边形部位 D横切面三棱与四边形移行部位 E踝上部位 答案：D 【真题库】2男，35 岁，因车祸右小腿受伤，经拍 X 线片，诊断为右胫骨中下1 3 交界处斜形骨折，其易发生 (2004) A骨筋膜室综合征 B脂肪栓塞 C延迟愈合或不愈合 D血管损伤 E神经损伤 答案：C 解析：胫骨中下 13 交界处骨折使营养动脉损伤，供应下 1/3 段胫骨的血循环显著减少， 同时下 1/3 段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下 1/3 段骨折愈 合较慢，易发生延迟愈合或不愈合。 【真题库】340 岁男性，一年前因胫腓骨骨折，行手法复位，石膏外固定，现检查见骨 折处有反常活动，X 线显示胫骨上下端髓腔被硬化骨封闭，骨折端有 3 mm 间隙，并向后成 角 15 度，其治疗应采用 A 手法复位，小夹板固定 B 切开复位，小夹板固定 C 切开复位，内固定加外固定 D 切开复位，外固定 E 切开复位，内固定植骨加外固定 答案：E；患者现检查见骨折处有反常活动，X 线显示胫骨上下端髓腔被硬化骨封闭，骨折 端有3 mm 间隙，并向后成角 15，以上都是手术适应证。另外，髓腔被硬化骨封闭， 骨折端有 3 mm 间隙，局部应植骨，故 E 正确。 协和习题胫骨骨折常出现开放性骨折和粉碎性骨折，其主要原因是 A 暴力多是直接的且局部软组织少 B 胫骨的脆性较大 C 暴力间接的通过腓骨传导 D 因腓骨细小，缺乏对胫骨的支持 E 胫骨在解剖上多有变异 答案；A 2临床表现和注意点 （1）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下 段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害； （2）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深 筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。 【真题库】 胫骨中下 l3 交界处易骨折，其主要原因是(2005) A胫骨形状有棱角 B负重量较大 C位于皮下软组织少 D易受直接或间接暴力 E骨的形态转变移行处 答案:E 3病因与临床表现 直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应 注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。 协和习题男性，高处坠下时，左小腿肿胀，压痛，膝下 8cm 处成角畸形，小腿短缩，胫 骨前侧有 10cm 皮肤裂口，足背动脉搏动消失，正确的诊断 A 左胫骨上 l3 骨折伴静脉血管损伤 B 左胫骨上 l3 开放性骨折，伴动脉损伤 C 左胫骨上 ll3 骨折伴胫前神经损伤 D 左胫骨上 ll3 骨折伴骨筋膜室综合征 E 左胫骨上 l3 开放性骨折，伴胫后神经损伤 答案；B 协和习题患者外伤致腓骨小头处骨折，伤后患足不能背伸，其原因是 A 坐骨神经损伤 B 胫前肌损伤 C 胫后肌损伤 D 腓总神经损伤 E 胫后神经损伤 答案；D 4治疗 恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗，骨牵引或石膏、夹板外固定。 对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内 钉固定。 协和习题24 岁男性，因车祸致开放性胫腓骨骨折，4 小时后人院。急诊手术，手术的重 点在