picc并发症的预防与护理进展

成绩： 评阅老师： PICC 并发症的预防与护理进展 姓名:黄彩辉 年级专业层次班级: 06 级（5）班 护理学 学号:823 号 外周导入中心静脉置管(PICC)是指采用引导针经外周静脉穿刺，将 1 根由硅胶材料制成、 标有刻度、能放射显影的中心静脉导管插入并使其顶端位于上或下腔静脉内的深静脉导管置 入术 1。从 90 年代开始引进我国，并在临床广泛应用 2。PICC 穿刺点在外周静脉，直观下 置管，操作较深静脉穿刺简便、安全、穿刺成功率高，可由护士单独操作。PICC 导管头部 定位于中心静脉，血流量大，能迅速降低液体渗透压及药物浓度，可长期输入高渗性刺激性 药物，保护外周血管不受损害，尤其适用于肿瘤化疗病人，可有效成减轻反复穿刺的痛苦， 减少静脉炎及静脉硬化，减少化疗药物渗出所致的周围血管坏死的危险，同时病人可以自由 活动，导管维护方便，提高病人的生活质量。而 PICC 导管留置时间的长短与对其并发症的 预防与护理有密切关系。本文就近年来国内外文献针对这方面的研究进展进行综述。 1 穿刺时的并发症预防与护理 1.1 与置管深度、定位有关的并发症 由于导管插入过深可刺激上腔静脉丛引起心律失常和 刺激神经，或者定位不当导致导管进入颈外静脉。预防的方法首先要准确测量静脉的长度， 国内 PICC 导管置入长度的传统测量方法多按厂家说明执行 3-5：即术侧上肢外展 90，从 穿刺点沿静脉走行至右侧胸锁关节再向下反折到第二、三肋间即为插管长度。王晓娅等发现 个体的左右胸锁关节间距与一侧胸锁关节至同侧第二、三肋间间距几乎相等，提出测尺由穿 刺点测量至同侧胸锁关节后不再以胸骨角定位，不再折返测尺垂直测量，而是呈水平线一次 测量至对侧胸锁骨关节锁骨的胸骨端外侧缘，称为“一字形”外测量法 6。该方法与传统测 量方法相同，均反复测量 3 次，所测值减去病人皮下脂肪厚度（1.02.0cm） ，即为留置长度。 而周雪贞等则提出另外 2 种测量方法，即从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节，或从预穿刺 点沿静脉走向至右胸锁关节+1.0cm 5。此外，不同穿刺静脉的行程也不一致，如贵要静脉的 行程可能比头静脉为短 1，测量中也应注意。老年病人、有心脏疾患的病人，在实际置管过 程中宁短勿长 7。其次，每位病人置管后必须作胸透拍片，以确定中心静脉导管的位置，若 过长，可退出导管少许。为预防导管误入颈外静脉，当导管送入至腋窝时嘱病人将头侧向正 在穿刺的肢体，使下巴尽贴近肩部 1，同时尽量避免选择头静脉。 1.2 插管困难 多由于选择的血管细小、血管的静脉瓣多或血管痉挛等原因引起。为提高 置管成功率，减少插管困难，首先必须正确选择血管 1，8-9 。上肢肘部静脉表浅易显露，相 对于周围浅表小静脉血管腔大，血流丰富，休克或失水状态下不易塌陷，易于穿刺，故为首 选。其中贵要静脉管径最粗，静脉瓣较少，在置管体位下是导管顶端到位最直、最短的途经； 正中静脉管腔粗，血管行走直观，但静脉瓣较多；头静脉进入腋静脉处形成的角度较大，有 小分枝与颈外静脉或锁骨下静脉相连，在臂部上升段还有狭窄，最易引起置管困难 1。左右 侧上肢均可，但由于右侧较左侧行程短，故多选右侧。在送管过程中，病人取平卧位，头偏 向置管侧肢体，下颌骨靠近锁骨，置管侧上肢外展与肩水平，用镊子以每次大约 0.30.6cm 的速度推进 9；如遇到送管困难可边推注生理盐水边送管 1。由于导管刺激可引起血管收缩 或痉挛，因此当送管过程中遇有阻力时，可嘱病人放松肢体，并给予血管按摩使静脉舒张后 再送管 9。对于肘部血管显露差的小儿病人，可给予 2%山莨菪碱湿敷局部 510min，以扩 张血管 10，提高置管成功率。 1.3 穿刺局部的渗血、血肿 预防方法是掌握正确的穿刺技巧。当穿刺针见有回天乏术血后 保持针的位置，向前推进插管鞘，使之进入血管，左手轻压入点外血管上方，并妥善固定插 管鞘避免移动，同时松开止血带，右手从插管鞘内退出穿刺针，插入 PICC 导管约 10cm 后 缓慢退出插管鞘并用无菌方纱块轻压穿刺点以减少出血。术后局部压迫止血 1530min，24h 内适当限制臂部活动 2。如有凝血机制障碍者，局部加压止血时间可延长 11。也可以采取 2 人配合穿刺法，即穿刺入静脉见有回血后，退出金属套管针之前，另一个压迫住穿刺静脉上 方，可以有效减少或避免出血 12。 2置管后并发症的预防与护理 2.1 静脉炎 包括机械性静脉炎和血栓性静脉炎。机械性静脉炎通常发生于穿刺后 4872h，主要由于选择的导管型号和血管的内径大小不适宜，导管材料过硬，穿刺侧肢体活 动过度所致 2,13。而置管后期发生的血栓性静脉炎与化学刺激和病人的特殊体质有关 14。预 防机械性静脉炎的发生，首先应根据病人的血管情况选择型号适宜的导管，并在置管过程中 注意动作轻柔，避免对静脉管壁造成操作；指导病人限制置管侧肢体的活动度。樊红苓等采 用肝素盐水完全浸泡过的 PICC 导管，具有抗凝血与润滑作用，可减少置管时对血管内膜的 损伤，降低静脉炎的发生率 15。国外学者建议置管后的前 5d，每天给予局部温湿敷 34 次， 每次 20min16。一旦发生机械性静脉炎，出现局部疼痛、肿胀、发红，可给予抬高手臂并制 动；局部湿热敷、远红外线照射、外用消炎止痛膏局部包扎，一般 23d 症状消失 2,13。如症 状仍未见改善，应先拔管，待症状消失后另选静脉穿刺。 2.2 导管堵塞 是 PICC 置管后主要并发症之一。主要由于冲管、封管方法不正确；没有定 期冲管导致纤维蛋白在导管内沉积；血小板及纤维蛋白粘堵针头等原因所致 13,16。另外，导 管本身的因素、血管因素、药物因素以及导管的使用与管理因素也导管的堵塞密切关系 17。 预防导管堵塞的关键是正压封管、定时冲管（2d 或 3d1 次）和更换正压肝素帽(15d 换 1 次) 13。每日治疗结束后用生理盐水 20ml 冲管，将残余药液全部冲入血管内，再用肝素盐水 35ml 封管，浓度为每毫升盐水 100U 肝素。当肝素盐水注入 3ml 时，要边退针边推封管 液，直至针头退出 18。当导管出现输液不畅时，先排除导管是否打折以及体位压迫等原因， 再立即注入 510ml（125U/ml）肝素钠稀释，夹管 20min 进行溶栓。可用 10ml 注射器 轻轻地回抽，尽可能将血凝块从管内抽出，如回抽不成功，可试用尿激酶进行溶栓 13.16-17。 导管堵塞应在 6h 内处理，此时血栓形成时间尚短，对溶栓药物反应较敏感，复通机会较大 17。由于反复冲管、封管，增加了 PICC 置管潜在的感染机会 19。而肝素的长期使用对凝 血机制差的病人也有一定影响 20，因此 CLC2000TM 型（2000 型可来福输液接头）已被 使用于连接 PICC 导管，代替每日的肝素封管 19-21，也减轻了护士 PICC 导管护理的工作 量。同时 CLC2000TM 无需使用针头，操作简便，免去了使用肝素帽封管时一边推注一边 退出针头的高难度操作 22，为带管回家病人的自护提供了方便。使用可来福接头代替封管 应注意：当输液瓶内留有少量液体时，放开调节器到最大滴速，直接拔除输液器；如只有茂 菲氏滴管内有液体时，在完全开大调节器后，挤压输液管内液体的同时拔出输液器 19。可 来福的留置时间一般可保留 57d21。 2.3 感染 多由于无菌操作不严或换药不及时等原因引起。无论置管操作过程中还是置管 后的导管护理，都必须严格执行无菌操作技术，这是预防感染的关键。其次应定期换药，陈 建霞等认为每周 23 次用碘伏换药可有效预防感染，因碘伏具有逐渐释放碘的性能，能起 到持续无菌作用，此外，应用碘伏的局部有一层深棕色的薄痂形成，可起到掩盖导管入口处 的作用,对防止细菌潜入导管旁窦道进入血液有肯定疗效 7。此外，导管口细菌培养及更换 肝素帽应每周 1 次 11。应观察体温变化及局部有无红、肿、渗液。如局部发生感染，可给 予庆大霉素 8 万单位加生理盐水 20ml 湿敷 23。而导管相关性败血症以发热、寒战和全身 症状为典型表现。但是在有些病例，与应用抗菌药物相关的间歇性发热可能是细菌经导管逆 行感染的唯一体征 24。因此，体温是中心静脉导管置管护理过程中监测感染发生的重要体 征。当病人突然出现高热，临床又查不出其他的原因，应考虑导管感染，这时应果断拔管， 用无菌剪刀剪下导管前端 0.51.0做细菌培养 7，同时做血培养，为抗生素的选择提供依 据。 2.4 导管漂移或脱出 2,13 主要由于导管固定不妥、肢体活动过度和外力的牵拉。预防的 重点在于妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”形或弧形固定，以利于导管受外力牵拉 时有一定的余地。同时，在更换敷料时应注意向心端揭开敷料。再者置管时要做好记录，每 次更换敷料时注意观察导管的刻度判断导管有无滑脱。此外还应重点加强宣教，指导病人置 管侧肢体勿负重和过度活动，PICC 置管后宜改穿上拉链式长袖衣服。 2.5 其他 如导管破裂或断裂。导管破裂可在绝对无菌下自断裂处剪断远端的导管，重新 接上连接器和肝素帽；若发生导管断裂则用手指压迫导管远端处的血管，行静脉切开术，取 出断裂的导管 2。 PICC 置管为输液治疗提供了一条安全、简便的途经，减少反复穿刺给病人带来的痛苦。而 对 PICC 并发症的预防和正确处理，是延长导管使用寿命的关键所在，临床护士应熟悉和掌 握。 参 考 文 献 1李于凡，崔其亮，陈丽萍，等。新生儿外周穿刺中心静脉置管术的插管注意事项J 。现 代护理，2003，9 （4）：304 2许壁瑜，成守珍，揭素铭。PICC 并发症原因分析及对策J。现代护理， 2003，9（5 ）：361362 3张亚婷，曹兰芳，刘颖，等。PICC 在软组织肉瘤化疗中的应用及护理J。 中国实用 护理杂志，2004，20 （1B）：30 4朱军容，何冰，姚翠君，等。PICC 在 60 例小儿白血病化疗中的应用J。实用护理杂 志，2001，17， （12）：4 5周雪贞，李利华，冯晓玲。儿科 104