4种不同全麻诱导方式对循环及血糖的影响

4 种不同全麻诱导方式对循环及血糖的影响 作者：敦社林,李伟,张风仪 作者单位：050051 河北省石家庄市第二医院麻醉科(敦社林) ， 胸外科(李伟) ，感控科( 张风仪) 【摘要】目的 比较 4 种不同全麻诱导方式对循环及血糖的影响。方法 选取全麻择期手 术患者 120 例，随机分为 4 组，每组 30 例。对照组依次静脉注射咪唑安定(力月西)0.1 mg/kg、 0.9%氯化钠溶液 10 ml、阿曲库铵(卡肌宁)0.6 mg/kg、瑞芬太尼 1.5 g/kg(3040 s 间推注完毕)，5 min 后行气管内插管。其他 3 组将对照组中的 0.9%氯化钠溶液依次改为双 异丙酚(力蒙欣)1.5 mg/kg(观察 组)、异丙酚(得普利麻)1.5 mg/kg(观察组)、依托咪酯(福 尔利)0.15 mg/kg(观察组)。观察并记录每例患者诱导前(T0)、插管即刻(T1) 、插管后 1 min(T2)、插管后 5 min(T3)收缩压(SDP) 、舒张压(DBP)及心率 (HR)的变化;指尖血糖测定时 间为静脉注射咪唑安定患者睡眠后数值(G1)及气管内插管后 5 min 数值(G2)。结果 与 T0 比较，插管即刻 4 组 T1 SDP、DBP 及 HR 均显著下降，差异有统计学意义(P 0.05)。观察 组、观察组 T1 SDP、HR 显著低于对照组(P 0.05);观察组、观察组 SDP、 HR 显 著低于对照组(P 0.05)，观察组 HR 显著低于对照组(P 0.05);观察组、观察组 SDP、DBP 及 HR 均低于对照组(P 0.05)，观察组 HR 低于对照组(P 0.05)。与基础血糖 G1 比较，4 组对应 G2 显著下降，差异有统计学意义(P 0.05);与对照组血糖 G2 比较，观察 组、观察组 G2 降低显著(P 0.05)。结论 双异丙酚、异丙酚对麻醉诱导期循环及血糖 抑制最显著，依托咪酯对麻醉诱导期循环及血糖抑制相对轻微。 【关键词】 麻醉，全身;血压 ;心率;血糖; 瑞芬太尼;双异丙酚 ;得普利麻;依托咪酯 从解剖角度讲，咽喉部、声门、气管及支气管主要由交感神经和副交感神经支配，这些 部位在麻醉过浅的时候，如果进行放入喉镜、插入气管内导管等操作，必将引起激烈的应 激反应，甚至导致麻醉意外的发生。麻醉深度不够的诱导期操作，加上精神因素、缺氧、 二氧化碳蓄积等，可引起神经内分泌功能全面增强，如果患者术前有潜在的心血管或内分 泌系统方面的疾病，将会导致严重后果。本研究拟通过不同诱导方式对循环及血糖影响来 探讨发现较好的静脉麻醉诱导组合用药。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取全麻择期手术患者 120 例，性别不限，年龄 2060 岁;ASA级;体 重 5080 kg;术前 ECG、电解质、血生化常规检查正常;无心脑血管、呼吸系统疾患。患者 随机分为 4 组，每组 30 例。4 组一般情况比较差异无统计学意义(P 0.05)。 1.2 全麻方法 对照组依次静脉注射咪唑安定( 力月西)0.1 mg/kg、0.9%氯化钠溶液 10 ml、阿曲库铵(卡肌宁)0.6 mg/kg、瑞芬太尼 1.5 g/kg(3040 s 推注完毕)，5 min 后行气管内 插管。其他 3 组将对照组中的 0.9%氯化钠溶液依次改为双异丙酚( 力蒙欣)1.5 mg/kg(观察 组)、异丙酚( 得普利麻)1.5 mg/kg(观察组)、依托咪酯(福尔利 )0.15 mg/kg(观察组) 。 1.3 观察指标 观察并记录每例患者诱导前(T0)、插管即刻(T1)、插管后 1 min(T2)、5 min(T3)收缩压(SDP) 、舒张压(DBP) 及心率(HR) 的变化; 指尖血糖测定时间为静脉注射咪唑 安定患者睡眠后数值(G1) 及气管内插管后 5 min 数值(G2)。 1.4 统计学分析 应用 SPSS 13.0 统计软件，计量资料以 s 表示，组内不同时间点比较采 用重复测量数据的方差分析，组间相同时点的比较采用多变量方差分析，P 0.05 为差异有 统计学意义。 2 结果 2.1 与 T0 比较， 4 组 T1 SDP、DBP 及 HR 均显著下降，差异有统计学意义(P 0.05);对照 组 T2 SDP、DBP 及 HR 显著升高，差异有统计学意义 (P 0.05);插管后 5 min 观察组、观 察组 T3 SDP、DBP 及 HR 较 T0 显著下降，差异有统计学意义(P 0.05)。见表 1。 2.2 4 组基础 SDP、DBP 及 HR 差异无统计学意义(P 0.05)。观察组、观察组 T1 SDP、HR 显著低于对照组(P 0.05);观察组、观察组 SDP、 HR 显著低于对照组(P 0.05) ， 观察组 HR 显著低于对照组(P 0.05);观察组、观察组 SDP、DBP 及 HR 均低于对照 组(P 0.05)，观察组 HR 低于对照组(P 0.05)。见表 1。 2.3 4 组 G1 差异无统计学意义(P 0.05)。与 G1 比较，4 组对应 G2 显著下降，差异有统 计学意义(P 0.05)。与对照组 G2 比较，观察组、观察组 G2 显著降低(P 0.05)。见表 2。表 1 4 种不同全麻诱导方式对循环的影响 n=30, s 组别 T0T1T2T3SDP(mm Hg) 对照组 123 18111 12#127 13#118 12 观察组 117 17101 12*#114 11*108 9*# 观察组 119 16105 11*#119 13*111 12*# 观察组 120 16110 14#124 12117 11DBP(mm Hg) 对照组 77 1172 11#80 9#78 8 观察组 78 970 10#78 974 8*# 观察 组 75 1069 9#76 972 8*# 观察组 76 971 9#79 776 7HR(次/min) 对照组 81 1077 10#86 8#84 9 观察组 81 1272 9*#78 9*74 11*# 观察组 81 1371 10*#78 10*75 10*# 观察组 81 1276 10#79 9*78 9* 注：与对照组比较，*P 0.05; 与 T0 比较，#P 0.05 表 2 4 种不同全麻诱导方式血糖的影响 n=30, s 组别血糖(mmol/L)G1G2 对照组 5.5 0.75.2 0.8#观察组 5.4 0.64.6 0.6*#观察组 5.2 0.74.5 0.6*#观察组 5.4 0.65.0 0.7# 注：与对照组比较，*P 0.05; 与 G1 比较，#P 0.05 3 讨论 全麻窥喉和插管过程中常可遇到以下问题：(1)刺激会厌感受器、舌根颈部肌肉感受器 及气管黏膜，引发交感神经兴奋，神经末梢释放肾上腺素及去甲肾上腺素;(2)插管时间若超 过 15 s 即可使机体缺 O2、CO2 蓄积1 ，体内 CO2 分压升高而兴奋延髓呼吸中枢和心血管 中枢，使体内儿茶酚胺分泌增多，主要表现为血压升高、心率增快。 机体应激后内血糖升高主要来自高代谢状态下糖原分解、蛋白质代谢和脂肪动员加速， 氨基酸和脂肪酸、乳酸经过糖异生生成葡萄糖进入血液增多，机体组织细胞利用葡萄糖减 少，尚有外源性葡萄糖的摄入等实现2。 采用静脉注射阿片类药物可以抑制机体的血流动力学反应。瑞芬太尼是一种新型芬太尼 衍生物，具有理想的阿片类 受体激动剂特性和独特的药理学特点。它的 keo 药物从效应室 转到中央室的速度常数较大，为 1.14 min，t1/2keo 为 0.76 min，即血浆与效应室药物浓度 达到平衡的速度快，因而起效迅速;同时它具有较强的镇痛效果，又能被组织和血浆中的非 特异酯酶在肝外持续水解，消除 t1/2 短，术后无呼吸抑制之虑 3。有报道瑞芬太尼可抑制 去甲肾上腺素及糖皮质激素的分泌4。 依托咪酯脂肪乳注射液为咪唑类催眠性静脉麻醉药，静脉注射后作用短暂而迅速，对呼 吸和循环的影响轻微，诱导与苏醒均较快。分布特点符合三室开放型，初期分布 t1/2 为 2.7 min，再分布 t1/2 为 29 min;消除 t1/2 相对短， 而清除相对快，使此药既适合单次注射 或重复给药，也适宜连续静脉输注3。 丙泊酚的催眠强度较硫喷妥钠强 1.8 倍。起效快，维持时间短，以 2.5 mg/kg 行静脉注 射时，起效时间为 3060 s，维持时间约 10 min 左右。用作全麻诱导可使外周血管阻力下 降、心肌抑制、心输出量减少以及抑制压力感受器对低血压的反应而引起血压下降，年老 体弱、心功能不全患者血压下降尤其明显。丙泊酚对循环及应激的影响机制有：(1)作用于 血管内皮细胞，促进一氧化氮(NO)的释放，从而舒张血管平滑肌5;(2)是钙通道阻滞剂， 可抑制细胞内质网对钙离子的摄取，从而对心肌收缩产生抑制作用;(3)抑制压力感受器对低 血压的反应;(4)抑制咽喉部位的反射等作用抑制插管操作时的升压反应。 实验结果证实插管前静脉注入瑞芬太尼通常可较好地抑制窥喉和气管插管时的应激反应。 丙泊酚与瑞芬太尼配伍诱导对循环及血糖抑制最显著，Kenr 等6通过经胫骨痛觉压力计、 电痉挛刺激、窥喉刺激及 OAA/S(observers a