上海市二级综合医院评审标准征求意见稿

上海市二级甲等综合医院评审标准 （征求意见稿） 上海市卫生局 上海市医院协会 上海市医院综合评价（评审）中心 二一一年 第一类指标 必备标准（评审周期内） 项 目 主 要 内 容 通过 服务范围 服务范围覆盖多个社区，为区域性医疗中心，承担一定数量的周边区域诊疗任务。 医院功能 承担常见病和多发病的诊疗任务，并具一定的急危重症和疑难疾病的诊疗能力，兼顾预防、保健和康复服务。 规模与设置 医院规模和基本设置符合卫生部医疗机构管理条例和医疗机构设置规划指导原则（2009 版） 所要求的二级综合医院标准。 1执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。 2参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。 3承担区级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。 4在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。 5执行政府指令，承担对口支援社区卫生服务中心或基层医疗机构开展诊疗活动。 6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。 医院公益性 7在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度85% 。 1医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。 2医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。 3在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。 4严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。 5甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合上级相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。 6执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。 7实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。 8无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。 依法执业 9无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重大医疗过失事件的行为。 3 第二类指标 准入标准（100 分） 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 1 核定床位数 10 1.350 张 10 分 2.300 张 8 分 3.250 张 6 分 4.200 张 4 分 1.查有关文件 2.查医院统计资料 2 主干科室床位比 例 10 内科及外科床位占医院总床位比 1.60% 10 分 2.50% 8 分 3.50% 6 分 1.查医院统计资料 2.现场核对 3 床位使用率 10 1.90% 10 分 2.85% 8 分 3.80% 6 分 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计 报表核对 4 出院患者平均住 院床日 10 1.13 天 10 分 2.14 天 9 分 3.15 天 8 分 4.15 天 0 分 查医院统计资料，并与卫生行政部门统计 报表核对（干部病房除外） 5 年门急诊人次 ：开放床日数 10 1.3： 1 10 分 2.2.5 ：1 8 分 3.2： 1 6 分 4.2： 1 2 分 年开放床日数开放床位数3650.85 数据与卫生行政部门统计报表核对 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 6 卫技人员配备比 例 10 全院卫技人员：核定床位: 5 分 1.26：1 以上 5 分 1.15：1 以上 4 分 1.10：1 以上 3 分 1.10：1 以下 2 分 全院护理人员：开放床位：5 分 0.6：1 以上 5 分 0.5： 1 以上 4 分 0.4： 1 以上 3 分 查人事部门资料 7 临床及医技科室 科主任职称配备 和高级职称医师 比例 12 科主任高级职称比例：9 分 1.临床一级科室科主任副高以上职称比例 高级职称 100% 3 分 高级职称 90%以上 2 分 高级职称 80%以上 1 分 2.临床二级科室科主任副高以上职称比例 高级职称 70%以上 3 分 高级职称 60%以上 2 分 高级职称 50%以上 1 分 3.医技科室科主任副高以上职称比例 高级职称 70%以上 3 分 高级职称 60%以上 2 分 高级职称 50%以上 1 分 临床及医技科室医师高级职称比例：3 分 高级职称 20%以上 3 分 高级职称 16%以上 2 分 高级职称 12%以上 1 分 查人事部门资料和职称证书复印件 8 医护人员学历构 成 8 医师队伍硕士以上学位比例：4 分 1. 20% 4 分 2. 15% 3 分 3. 10% 2 分 4. 10% 1 分 大专以上护理人员比例：4 分 1.40% 4 分 2.35% 3 分 3.30% 2 分 查人事部门资料和学位、学历证书复印件 5 编号 评审项目 分值 评审标准 评审方法 评审结果 得分 9 重点学（专）科 及医学教育 6 重点学（专）科：4 分 1.市级医学重点专科 1 个以上 4 分 2.区级医学重点学（专）科 3 个以上 3 分 3.区级医学重点学（专）科 2 个 2 分 4.区级医学重点学（专）科 1 个 1 分 医学教育：2 分 1.高等医学院校教学医院并承担实习生带教任 务 1 分 2.承担社区卫生中心业务指导和医师进修带教 任务 1 分 查有关文件、科教科资料及学科建设计划 项目书 10 科研论文、项目 与成果 14 科研立项（第一负责人为本单位）：5 分 1.市、部级 1 项以上 5 分 2.市局级 3 项以上 4 分 3.市局级 1 项以上或区 10 项以上 3 分 4.区级 5 项以上 2 分 科研成果：4 分 1.市部级奖项（第三负责人以上）或市局级科 研奖项（第一负责人）1 项以上 4 分 2.市局级奖项（第三负责人以上）或区级一等 奖（第一负责人）1 项以上 3 分 3.区级二等奖（第一负责人）1 项以上或区三 等奖 3 项以上（第一负责人） 2 分 专利：1 分 获得发明或实用新型专利 1 分 科研论文（第一负责人为本单位）：4 分 1. 核心期刊120 篇（或 SCI 5 篇以上）4 分 2. 核心期刊100 篇（或.SCI 3 篇以上）3 分 3. 核心期刊50 篇（或 SCI 篇 1 以上）2 分 4. 核心期刊30 篇 1 分 查看相关文件及证书（评审期内） 1. 注：科室设置（见下页） 科室设置要求： 1. 临床一级科室： 急诊医学科、内科、外科、妇产科、儿科、*眼科、* 耳鼻喉科、*口腔科（以上三科也可合并建科） 、皮肤科（可并入内科或外科） 、 传染科（经卫生行政部门批准可不设置） 、麻醉科、中医科 2. 临床二级专业组（室） （1）内科：应有 4 个以上专业组（室） 。其中心血管、呼吸、消化为必设，血液、内分泌、肾脏内和神经内科室等专业可选设 （2）外科：应有 3 个以上专业组（室） 。其中普外和骨科为必设，胸心外、泌尿外和神经外科等专业可选设 （3）妇产科：妇科专业必设 （4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设新生儿和小儿外科专业 3. 医技科室：药剂科、放射诊断科、检验科、病理科、超声诊断科（室） 、功能检查科（室） （可设） 、营养科（室） （可设） 7 第三类指标 基本标准（1000 分） 第一部分 改进医院服务管理（80 分） 一、开展预约诊疗 (10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）预约诊疗服 务 5 1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、 现场等），有条件者可试行门诊 24 小时挂号 及预约服务。 2. 开展预约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约， 逐步提高预约比例。 3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预 约转诊服务渠道。重点对恶性肿瘤、高血压、 糖尿病等出院后的患者进行跟踪管理。 现场检查： (1)查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、 现场）。 (2)查预约比例及提高预约比例的措施。 (3) 查双向转诊记录与慢病管理情况。 （二）预约诊疗管 理 5 1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分 管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协 调机制。 2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度， 特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。 3. 预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严 管倒号牟利。 查文件： (1) 预约诊疗工作制度。 (2) 出诊人员（包括各级专家）管理制度。 现场检查： (1)查预约诊疗流程。 (2)查停诊监测统计资料。 (3) 查变动出诊时间提前公告情况。 (4) 查预约挂号实名制执行情况和严管倒号 的 措施。 二、优化门诊流程，落实便民措施，开展志愿服务活动(12 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）优化门诊流 程，缩短候诊时间 3 1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间， 有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。 2. 公开出诊信息，提供咨询服务。 3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好 门诊和辅助科室之间协调配合。 现场检查： (1)跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程 是否合理，患者就诊是否方便。 (2)查公开医务人员出诊信息和提供咨询服 务的情况。 (3)查准时开诊情况。 （二）连贯医疗服 务，落实便民措施 5 1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健 康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序 衔接。 2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。 3. 逐步推行“一站式”付费。 4. 对高热患者、重症患者、70 岁以上老人应优 先 安排就诊。 5.开展节假日门诊。 6. 健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院” 活动。 现场检查： 查诊疗环节有序衔接的情况。 (2) 查便民相关举措和落实情况。 (3) 查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。 (4) 查“一站式”付费开展情况。 (5) 查特殊人群优先就诊落实情况。 (6) 查节假日门诊开设情况。 (7) 查医院志愿服务记录：医护人员下社区、 社会志愿者进医院等资料。 （三）创建无烟医 院，室内区域全面 禁烟 4 1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖 惩措施。 2.开展多种形式的控烟宣传和教育。 3.相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。 4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时 对吸烟人员进行劝阻。做到室内无烟头、空气 无烟味。 查文件： (1)控烟工作及奖惩的相关制度。 现场检查： (1)查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。 (2)查控烟措施的落实情况和职能部门日常 督查、改进记录。 (3)查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电 话设置情况。 (4)查医院内控烟效果和现场劝阻情况。 9 三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者(10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）加强急诊绿 色通道管理 5 1. 有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立 急救“ 绿色通道”，标识明显，确保畅通。 2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。 3. 与 120 建立联动协调机制，与社区卫生服务机 构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。 4. 急诊各部门提供全天候连续服务。 现场检查： (1) 跟踪危重患者，查就诊流程。 (2) 查急诊布局、分区救治情况。 (3) 查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅 通，病员在抢救室停留时间。 (4) 查急诊全天候连续服务情况。 (5) 查急诊与与社区卫生服务机构、基层医 疗机构建立急诊、急救转接服务资料。 （二）急危重症 患者就诊管理 5 1. 加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症 患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负 责制。 2. 制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处 理紧急事件的反应能力。 3. 建立创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑 卒中、急性呼吸衰竭等重点病种紧急救治流程 与规范，流程上墙，确保抢救流程的连续性。 4. 制定并落实会诊制度，建立科室间协作机制。 急诊会诊应在规定时间内到位。 查文件： (1) 急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关 制度。 现场检查： (1) 查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关资料。 (2) 查急诊首诊负责制落实情况。 (3) 查重点病种救治流程与规范上墙公示情 况。 (4) 重大抢救和急危重症患者分流执行情况 的相关资料。 (5) 查急诊会诊 10 分钟到位情况。 四、改善住院、转院、转科服务流程(6 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）改善住院、 转院、转科服务流 程 3 1. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服 务流程，提供连续医疗服务。 2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度，危重患者 应先抢救并及时办理入院手续。 3. 制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等 资料交接的完整与及时，保证诊疗的连续性。 查文件： (1)入院、转院、转科制度和流程。 (2)转院转科交接制度。 现场检查： (1)跟踪 1 名经急诊入院的住院患者和 1 名 转科或转院患者，查服务流程和交接情 况。 (2)职能部门对交接制度与流程进行检查与 评估，对存在问题的整改措施和效果评 价。 11 （二）规范出院、 转科医疗文书 3 1. 出院、转科记录应按病历书写基本规范的 要求书写并保存。 2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康 知识的知晓度，加强出院患者随访管理。 3. 出院时患者提出需复印病历中的客观资料时， 准予复印。 现场检查： (1)查出院、转科病史，出院小结、转科录 书 写规范。 (2)抽查 5 例相关病史有无康复指导的内容。 (3)询问 1 位当日出院患者，康复指导内容 的 知晓情况。 五、医疗保险服务和价格管理(15 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）医保服务管 理 2 1. 有专（兼）职部门或人员负责医保管理。 2. 医院对相关医疗保险政策、法规有公示。 3. 告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用 的诊疗项目。 4. 按规定实行医保患者持卡（城保卡、居保卡等） 就诊实时结算。 5. 本市医保患者门急诊复诊率不超过医保局下达 指标。 现场检查： (1) 查医保管理的专（兼）职部门和人员。 (2) 查历次医保政策公示材料记录。 (3) 查病史中自费项目告知单和患方签名。 (4) 现场查持医保卡患者就诊结算方式。 (5) 查本市医保患者门急诊复诊率。 （二）医保费用 控制管理和全院药 占比 10 1. 本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不 超过医保局设定的标准。 2. 本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例 不超过医保患者总费用的15%。 3. 全院药品总收入占医疗总收入比例不超过 50%。 现场检查： (1) 查本市医保患者自费药品和自费项目总 费用和医保患者总费用。 (2) 查本市医保患者药品总费用比例。 (3) 查药品总收入和医疗总收入比例。 （三）价格公示和 收费管理 3 1. 公示服务价格：收费项目编码、项目名称和价 格标准，建立信息及时变更的渠道和流程。 2. 提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费 用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一 日清” 账单。 3. 费用结算方式便捷，出院结算全年无休，实行 “先诊疗后结算”。 4. 聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督 和投诉，公示价格举报和服务监督电话。物价 员提供咨询服务。 现场检查： (1) 查是否有电子屏、网站、公示栏等多种 价格公示途径，价格变更时及时公示。 (2)查医药价格及费用查询服务，费用明细 清单（“一日清”账单）。 (3) 查 2 位住院患者对费用查询知晓情况。 (4) 查出院结算全年无休具体措施。 (5) 查医药价格咨询或投诉由专人负责解答 和处理情况。 (6) 查公示价格举报、服务监督电话及咨询 服务的记录。 六、维护患者的合法权益(15 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 13 （一）患方的知 情权和选择权 6 1. 制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利 和义务。 2. 制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。 3. 患者与法定代理人对病情、诊断和医疗风险等 有知情权，对治疗措施有选择权。在手术、创 伤性操作、麻醉和输血前，均须获得患方书面 知情同意。 4. 将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内 容。 查文件： (1) 医患沟通、维护与尊重患者权益的相关 制度。 现场检查： (1) 查入院告知书和门诊公示栏，内容包括： 知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠 道和患方义务等。 (2) 询问 1 位患者知情选择权的知晓情况。 (3) 抽查 5 例相关病史的知情同意书。 (4) 查医院患者满意度测评资料中有无维护 患方权益的内容，包括测评结果和改进措 施。 （三）保护患者隐 私权，尊重民族习 惯和宗教信仰 5 1. 制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务 人员知晓并予以落实。 2. 门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐 私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。 3. 对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。 4.制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相 关制度，相关员工应知晓并予以落实。 查文件： (1) 保护患者隐私权的相关制度。 (2) 尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。 现场检查： (1) 查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动 时有否保护隐私措施。门诊“一人一诊室” ，诊疗、检查时有遮隔。 (2) 查患者疾病信息保密落实情况。 (3) 现场询问 2 位患者保护隐私、尊重民族 风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情 况。 （四）维护与尊重 患者权益的培训 4 1. 对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培训。 2. 职工对维护与尊重患者权益有充分认识。 现场检查： (1) 查对职工进行维护患方权益培训的相关 资料。 (2) 抽查 2 位医务人员对维护与尊重患者权 益内容和要求的知晓情况。 七、加强投诉管理，妥善处理医患关系(12 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）投诉管理 4 1. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处 置预案，落实医院投诉管理办法，实行 “首诉负责制”。 2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉 接待室有配置完善的录音录像设施。 3. 及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对 投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况。 4. 配合推进医疗纠纷第三方调解机制。 查文件： (1) 投诉管理制度。 (2) 重大医疗纠纷事件应急处置预案。 现场检查： (1) 查专职人员的岗位职责。投诉接待室有 无配置完善的录音录像设施。 (2) 查 5 例投诉记录：处置的及时性、整改 意见和追踪落实情况。 (3) 查“第三方”调解机制的实施情况。 （二）投诉处理流 程与公示 2 1. 建立方便患者的投诉处理流程，落实首诉负责 制。 2. 在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、 信箱和上级部门投诉电话。 现场检查： (1) 查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话 的公示部位，投诉处理流程的公示情况。 (2) 查首诉负责制落实情况。 （三）投诉分析和 整改 6 1. 对投诉事件进行定期分析，对全体员工进行纠 纷防范及处理的培训。 2. 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。 3. 将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩 效考核和职能部门工作评价挂钩。 4. 医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。 现场检查： (1) 查重大投诉事件评价、处理、分析、反 馈和改进的资料。 (2) 查投诉档案的完整性。 (3) 查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。 (4) 查全体员工纠纷防范及处理的培训资料。 (5) 查医疗纠纷信息上报情况。 15 第二部分 患者安全目标（100 分） 八、严格执行查对制度，准确识别患者身份(18 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）对患者施行 唯一标识管理 4 1. 制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度。 2. 可选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医 疗卡、身份证等作为唯一身份标识。 3. 逐步推进使用条形码管理。 查文件： (1) 患者身份识别相关制度。 现场检查： (1) 通过医保卡号或就诊卡抽查 10 份门诊 病史及取药、辅助检查记录，信息准确 （姓名、性别、卡号等）。 (2) 抽查门诊放射、生化检验、核医学检查 条形码使用情况。 （二）严格执行 查对制度 4 1. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确 识别患者身份。 2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特 殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时 使用 2 种患者身份识别方法。 3. 手术或有创诊疗活动前，严格查对，确保手术 患者、部位和术式正确，并让患者（意识清醒 状态下）或家属陈述患者姓名。 查文件： (1) 医院查对制度。 现场检查： (1) 抽查 2 个病区的患者身份识别方法。 (2) 抽查 2 个科室/部门查对制度执行情况。 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （三）完善关键 交接流程和患者身 份识别管理 3 1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措施、 程序与记录。（产房与新生儿室/科；手术/麻 醉与病房、 ICU ；急诊与病房、手术室、ICU 之间）。 现场检查： (1) 查产科、手术室、急诊室、ICU 及病区 之间患者交接程序和身份识别措施，并查 3 个患者的交接记录。 （四）“腕带” 识别标示管理 4 1. 制定使用“腕带 ”作为识别标示的相关制度。 2. 对重症监护室、新生儿室/科、手术室、急诊 抢救室、输血及意识不清和存在语言交流障碍 等患者使用“ 腕带”。 查文件： (1) “腕带”识别相关制度。 现场检查： (1) 查 5 例患者“腕带”使用情况。 (2) 现场询问 2 位员工对使用“腕带”标示 知晓情况。 17 （五）职能部门落 实督导职能 3 1.相关职能部门（医务科、护理部、门诊部）实 施督导职能，有记录。 现场检查： (1) 查职能部门督导记录和对督导结果进行 分析的资料。 九、建立医护人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 (10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）常规诊疗活 动中的医嘱管理 5 1. 制定并落实医嘱管理制度。 2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面 医嘱，书写规范,不采用口头或电话通知方式 下达医嘱。 查文件： (1) 医嘱管理制度。 现场检查： (1) 考核 2 个病区 2 例查房时下达医嘱情况， 执行情况是否规范。 (2) 查 2 份病史的医嘱书写规范情况。 (3) 查职能部门定期检查医嘱规范执行情况 的分析资料。 （二）急危重症 患者抢救正确执行 医嘱 5 1. 在急危重症患者紧急抢救时，必要时医师可口 头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应 完整复述并得医生确认，执行时实施双人核查。 2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。 现场检查： (1) 考核 2 个病区医师和护士各 2 人，实施 急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。 (2) 查 2 份相关病史的记录是否规范。 19 十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误(10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）手术安全 核查与工作流程 5 1. 制定“手术安全核查、风险评估”制度并建立工 作流程。 2. 手术前，手术医师、麻醉师、巡回护士再次核 对患者身份、手术部位和术式，记录手术类型 和手术时间等内容。 3. 医务处和护理部实施监管，有体现持续改进内 容/案例的记录。 查文件： (1) 手术安全核查、风险评估制度与工作流 程。 现场检查： (1) 查相关记录 5 份。 (2) 抽查职能部门近 3 个月监管记录 10 例， 有持续改进的资料。 （二）手术部位 识别标示管理 5 1. 制定手术部位识别标示制度并建立工作流程。 2. 规定统一记号，标记手术部位，尤其涉及双侧、 多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面 部位（脊柱）的手术时，应让患者参与（在患 者意识清醒状态下）。 查文件： (1) 手术部位识别标示制度。 现场检查： (1) 抽考 2 位手术医师对手术部位识别标示 的知晓情况。 (2) 询问 2 位患者参与情况。 (3) 抽 2 例相关手术，查标记是否统一。 21 十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求(10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）手卫生管理 规范和设施 5 1. 制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员 在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范， 按照手卫生“ 六步法”程序洗手。 2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。 查文件： (1) 手部卫生管理的制度和规范。 现场检查： (1) 查手卫生“六步法”程序的知晓情况。 (2) 查 2 个重点部门手卫生相关设备、设施。 （二）手卫生监 测管理 5 1. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监 测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相 关部门和员工反馈。 现场检查： (1) 抽查 5 位医护人员手卫生规范程序的执 行情况。 (2) 根据监管流程查职能部门的监管记录、 反馈资料，记录中应体现持续改进的内容， 提供典型案例。 十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全(10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一） “毒、 麻、精、放”等特 殊药品使用与管理 5 1. 制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊 药品的使用管理制度。 2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识 和储存方法的相关规章制度。 3. 易混淆药品（包装相似、药名相似）、一品两 规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。 查文件： (1) 特殊药品管理使用的相关制度。 现场检查： (1) 查高浓度电解质等特殊药品的存放、标 识和特殊药品的使用记录。 (2) 查易混淆药品（包装相似、药名相似）、 一品两规或多剂型药物的警示标识。 （二）加强用药核 对程序 5 1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对 程序，并由转抄和执行者签名确认。 2. 给药时（口服药、注射用药）加强核对，确保 安全。 现场检查： (1) 查 2 份病史中医嘱转抄，有无转抄者与 执行者签名确认。 (2) 根据医院查对制度，考查 2 个病区口服 药、注射用药管理流程和核对程序是否规 范。 23 十三、建立临床“危急值”报告制度(10 分 ) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）制定临床 “危急值”报告制 度 5 1. 制定临床“危急值 ”报告制度和工作流程。 2. 检验科保存临床“ 危急值”处理记录。 3. 检验人员知晓 “危急值”项目及内容，发现“危 急值” 后能快捷有效通知医护人员。 4. 医护人员接 “危急值” 报告，进行复述确认无 误后提供临床医师使用，并完整记录。 5. 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的 有效性进行评估。 查文件： (1) “危急值”报告制度。 现场检查： (1) 查检验科“危急值”处理记录。 (2) 抽查 2 个相关科室（病区）“危急值” 登记，每病区核对 5 个“危急值”记录 数值，重点是急诊科、手术室、ICU。 (3) 查“危急值”定期评估的相关资料。 抽查 2 名检验人员对 “危急值”检验项目 及内容的知晓情况。 （二）建立“危急 值”检验项目表 5 1. 建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际 情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、 血气、白细胞计数、血小板计数、血红蛋白、 凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌 酶谱等。 现场检查： (1) 查“危急值”检验项目表内容。 (2) 抽考 2 名检验人员知晓情况。 25 十四、防范与减少患者跌倒/坠床、压疮发生(10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）预防与减 少患者跌倒/坠床 事件 5 1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和 处理流程。 2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识， 制定防范措施。 3. 护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落 实情况，并有记录。 查文件： (1) 防范患者跌倒/坠床的相关制度、预案 及处理流程。 现场检查： (1) 查 5 例相关患者，看有无警示标识及告 知记录。 (2) 护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分 析及整改记录。 （二）防范与减 少患者压疮发生 5 1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流 程。 2. 制定压疮诊疗及护理规程。 3. 护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况， 并有记录。 查文件： (1) 患者压疮管理的相关制度、预案及处理 流程。 (2) 预防压疮诊疗护理规程。 现场检查： (1) 抽查 5 例患者相关压疮风险评估记录， 相关护理措施和记录。 (2) 查护理部对发生压疮的原因分析及整改 记录。 十五、主动报告医疗安全（不良）事件(12 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）主动报告 医疗安全（不良） 事件 4 1. 制定医务人员主动报告医疗安全（不良）事件 的制度与流程。 2. 对医务人员进行医疗安全（不良）事件的识别 与报告途径的培训。 查文件： (1) 医务人员主动报告医疗安全（不良）事 件的相关制度。 现场检查： (1) 查主动报告医疗不良事件的记录。 (2) 查 2 名医务人员对报告途径的知晓情况。 (3) 查医务人员主动报告医疗安全（不良） 事件案例分析的资料。 （二）主动报告医 疗安全（不良）事 件激励措施 4 1.建立医务人员主动报告医疗安全（不良）事件 的激励措施，鼓励医务人员主动报告。 查文件： (1) 医务人员主动报告医疗安全（不良）事 件的激励措施。 现场检查： (1) 查医务人员主动报告医疗安全（不良） 事 件激励措施的落实情况。 （三）利用医疗安 全信息资源改进工 作。 4 1. 利用医疗安全信息资源，制定改进医疗安全工 作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2 次）。对重大不安全事件进行原因分析。 2. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。 现场检查： (1) 查医疗安全工作计划和具体改进措施、 督查、整改的相关记录。 (2) 查重大不安全事件原因分析及改进的相 关资料。 27 十六、鼓励患者参与医疗安全管理(10 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）协助患方 正确理解、选择诊 疗方案 5 1. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病 防治、输血等知识的宣传和指导。 2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识 教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。 现场检查： (1) 查门诊、住院相关资料，如疾病防治知 识和健康宣教手册等。 (2) 询问 2 位患者对诊疗方案的理解与知晓 情况。 （二）主动邀请患 者参与医疗安全管 理 5 1. 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、 手术部位确认、药物使用，尤其是患者在接受 介入、手术等有创检查和治疗前。 2. 鼓励患者向药学人员询问安全用药的信息。 现场检查： (1) 询问 2 位患者对身份识别、手术部位确 认、药物使用参与的知晓情况。 (2) 查 2 名患者对术前和介入前告知内容的 知晓情况。 (3) 询问 2 位患者是否知晓用药安全咨询的 情况。 29 第三部分 医疗质量管理与持续改进（450 分） 十七、医疗质量管理组织(20 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）建立医院 质量管理组织 6 1. 建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案、 输血和护理质量管理等委员会。 2. 相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作 条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院 质量管理相关问题，提出改进措施。 查文件： (1) 医院建立相关委员会的文件，包括人员 组成、工作职责和条例。 现场检查： (1) 查各委员会会议记录。 (2) 查 2 名委员会成员对会议内容的知晓度。 （二）建立医疗 质量管理体系 6 1. 建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量 管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和 持续改进目标与方案。院长办公会每年至少2 次专题研究医疗质量和安全工作。 2. 实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主 任每年签订医疗质量管理目标责任书。 现场检查： (1) 查医院质量管理框架图，院长每年与科 主任签订医疗质量管理目标责任书。 (2) 查院长办公会记录，内容涵盖医疗质量、 安全管理和持续改进方案。 (3) 现场访谈，院长对医疗质量、安全管理 和持续改进的构想。 （三）医疗质量管 理和多部门协调机 制 4 1. 建立专门的质量管理部门（如医务科、护理部、 门诊部等），职责明确，工作制度完善。 2. 质量管理部门制定年度工作计划。 3. 建立多部门质量管理协调机制，通过例会制度 重点解决涉及跨部门的医疗质量与安全管理的 问题。 查文件： (1) 质量管理部门工作制度和职责。 现场检查： (1) 查质量管理部门年度工作计划。 (2) 查医疗质量协调会或例会记录。 （四）临床医技 科室质量管理 4 1. 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责 医疗质量与安全管理。护士长负责科室（病区） 护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成 质量管理小组。 2. 制定本科室年度质量管理工作计划和目标。 3. 进行科室质量管理和监控，每季度自评1次， 提出持续改进措施，并报医院职能部门。 现场检查： (1) 查 2 个临床科室质量管理小组的组成和 年度质量管理计划、目标和小结。 (2) 查 2 个临床科室医疗质量监控数据和讲 评分析记录。 (3) 询问科主任对质量管理工作（计划、目 标、存在问题及改进措施）的知晓情况。 31 十八、医疗质量管理与持续改进(35 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）医疗质量 管理制度 8 1. 制定医疗质量管理规章制度，并及时更新完善。 2. 严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内 涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、 交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习 等制度。 3. 承担市级干保任务的医院，老年病科的各项管 理制度符合市干保局有关规定。 查文件： (1) 医疗质量管理制度及更新。 现场检查： (1) 查 2 个科室（病区）相关制度落实情况 （六本台账）。 (2) 查老年病科质量管理和核心制度落实情 况。 （二）医疗质量 管理与持续改进 8 职能部门定期对医疗质量和安全进行分析反馈： 1. 建立医疗服务质量重点监控指标，追踪过程质 量，定期评价，提出改进措施。 2. 对医疗关键环节（危重患者抢救、围手术期管 理、抗菌药物合理使用、合理用血、有创诊疗 操作规范性等）进行检查与评估，提出改进措 施，并有信息反馈渠道。每季度全院质量讲评。 3. 建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科 室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的 意见。 4. 制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并 检查落实情况。 查文件： (1) 重点部门与重要岗位人员职责。 现场检查： (1) 查职能部门对医疗质量重点指标、重要 环节进行监控分析、讲评、反馈的资料， 有评价信息反馈渠道。 (2) 查全院性质量讲评记录。 (3) 查临床科室与医技科室的沟通情况。 (4) 抽考重点部门、重要岗位 2 名医务人员 岗位职责知晓情况。 （三）建立诊疗常 规、技术操作规程， 强化“三基”培训 5 1. 建立各科室或专业诊疗常规、技术操作规程 （SOP），并对医务人员进行相关培训（每年 至少2次）。 2. 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，开 展“基础理论、基本知识、基本技能 ”培训考核， 各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培 训及考核，每年1次，考核合格率100%。 查文件： (1) 科室诊疗常规、技术操作规程。 (2) “三基”培训考核制度。 现场检查： (1) 查 2 个科室诊疗常规、技术操作规程学 习记录。 (2) 查 2 个科室 “三基”考核记录。 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （四）医疗风险 管理 4 1. 制定医疗风险防范和控制的制度（医疗风险识 别、分析、处理和监控等）。 2. 制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的 培训计划并实施，1年至少2次。 3. 职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评， 每季度至少 1 次。 查文件： (1) 医疗风险防范和控制的相关制度。 现场检查： (1) 查上年度医疗风险防范和控制技能的培 训计划和记录。 (2) 查医疗安全分析讲评记录（可在质量讲 评中体现），访谈 5 名医护人员知晓情况。 （五）质量与安全 教育 5 1. 医院与科室领导接受全面质量管理的培训，应 用质量管理工具，参与质量改进活动。 2. 院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管 理评估分析情况，至少每月1次。 3. 新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、 医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可 上岗。 现场检查： (1) 查医院与科室领导接受质量管理培训或 教育相关资料。 (2) 查职能科室领导应用“质量管理改进方 法及常用技术工具”的实例。 (3) 查院周会记录，每月至少 1 次包含质量 管理与改进内容。 (4) 查新进人员岗前培训资料，抽考 2 名新 进医务人员核心制度知晓情况。 33 （六）建立医疗质 量控制、安全管理 信息数据库 5 1. 职能部门监控下述项目，建立数据库： （1）合理用药； （2）合理用血； （3）围手术期管理与手术分级； （4）医院感染的控制、监测和报告； （5）病案质量； （6）医疗纠纷处理； （7）医疗护理差错。 2. 有应用上述数据改进质量工作的实证。 现场检查： (1) 查职能部门相关监控项目数据库。 (2) 查应用监控数据, 改进质量工作的实证。 十九、临床路径和单病种质量持续改进（20 分） 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）临床路径管 理 10 1. 医院设置相应组织机构，负责制度制定、管理 评估、人员培训及组织协调等。 2. 科室成立实施小组，制定相关制度、组织培训， 负责质量控制、反馈分析和定期评估等。 3. 将临床路径数据进行信息化管理，与医院信息 化建设相衔接。 4. 逐步增加试点专业、病种、入径人数，进行质 量、卫生经济学分析（包括平均住院日、住院 费用、药品费用、非计划再手术率、并发症与 合并症、死亡率） ，并持续改进。 查文件： (1) 领导小组、实施小组组成的相关文件。 (2) 科室相关制度和试点病种相关文件。 现场检查： (1) 查 5 个病种，10 份病史记录、变异退 径记录、健康宣教和知情同意情况。 (2) 查医院信息化建设和临床路径管理衔接。 (3) 查试点专业和病种的质量和卫生经济学 分析报告。 (4) 查自评工作和培训记录。 (5) 查临床路径月报表。 （二）单病种管理 10 1. 将单病种质量控制列为质量管理工作内容。 2. 实施单病种质量控制与评估，定期考核卫生部 规定的5个单病种，进行质量和费用分析，提 出改进措施。 查文件： (1) 单病种诊疗规范。 现场检查：（5 个单病种，每个病种 1.5 分） (1) 急性心肌梗死（ICD-10 I21.0- I21.3，I21.4，I21.9）； (2) 心力衰竭（ICD-10 I50）； (3) 肺炎-住院 成人（ICD-10 J13- J15，J18）； (4) 脑梗死（ICD-10 I63）； (5) 剖宫产（ICD-9- CM-3:74.1） 评分方法：每个病种查3份病史，按单 病种检查表评判分值。查质量和费用分析及 改进措施记录。 35 二十、医疗技术管理(30 分) 评审项目 分值 评审要点 评审方法 评审结果及扣分原因 得分 （一）医疗技术管 理 5 1. 提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符 合法律、法规、部门规章和行业规范的要求。 制定医疗技术分级管理制度。 2. 建立医疗技术风险预警机制和损害处置预案。 定期对医疗技术（尤其新技术）进行安全性、 有效性和合理应用评估。 3. 自准予开展第二、三类医疗技术之日起 2 年内， 每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。 4. 出现医疗技术临床应用管理办法第四十一 条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫 生行政审批部门报告。出现第四十四条规定情 形的，立即报告卫生行政审批部门并由其决定 查文件： (1) 医疗技术分级管理制度。 现场检查 (1) 查医疗技术临床应用报告资料，报告 内容包括诊疗病例数、适应症等。 (2) 根据医疗技术分级管理制度查医疗技 术的安全性、有效性和合理应用情况的 评估资料。 (3) 查按规定应停止应用的情况是否立即 停止并报告。 (4) 查按规定应重审的情况是否重新申请。 是否需要重新审核。 （二）医疗技术临 床应用准入 5 1. 开展的第二、三类医疗技术按规定报批并获得 准入，并进行诊疗科目登记。 2. 根据医院功能、任务和技术能力对第一类医疗 技术实施严格管理。 现场检查： (1) 查开展的第二、三类医疗技术是否经 批准并执业登记。 (2) 查第一类医疗技术目录及管理资料， 开展技术项