ajg：急性胰腺炎的管理指南

AJG：急性胰腺炎的管理指南 图 1. 疑似感染性胰腺坏死的临床处理路径 该指南对如何处理急性胰腺炎患者提出了推荐意见。在过去的十年 中，对急性胰腺炎的诊断、病因学、疾病早期和疾病晚期的处理都 有了很多新的理解。通常情况下，对急性胰腺炎的诊断都是建立在 临床表现和实验室检查的基础上。对于诊断不清或者是临床治疗效 果不佳的患者应推荐进行胰腺增强对比 CT 扫描和/ 或胰腺核磁共振 检查。在发现疾病或是开始抢救措施的时候应该及时评估患者血流 动力学情况。对于出现器官衰竭和/或全身性系统性炎症综合征的患 者应立即进入重症监护病房或介入监护设置。 除了心血管疾病合并肾脏疾病存在的情况外，所有的患者均应 积极进行水化。早期积极的静脉内水化（发病 12-24h 内）可以获得 最大的收益，超过这个范围可能使获益减小。对于同时存在急性胰 腺炎和急性胆管炎的患者应在入院 24 小时内进行逆行胰胆管造影检 查（ERCP） 。对于可能在 ERCP 检查术后加重病情的高危急性胰腺 炎患者可放置胰管支架或在检查术后在直肠放置非甾体类抗炎药物 栓剂以降低疾病加重的风险。 对于重症急性胰腺炎患者和/或无感染性胰腺坏死的患者并不推 荐常规预防性应用抗生素。对于存在感染性坏死的患者，使用能够 渗透坏死胰腺组织的抗生素有助于延缓疾病发展，进一步降低死亡 率。对于轻型急性胰腺炎，在不存在恶心、呕吐的情况下，建议立 即进行胃肠内营养（经口进食） 。对于重症急性胰腺炎也推荐肠内营 养，因为肠内营养可以预防感染性并发症，而肠外营养应当避免。 无症状胰腺炎、孤立性胰腺坏死和/或假性囊肿（无论大小、位置、 扩张程度）都不推荐进行干预处理。对于存在感染性坏死但病情稳 定的患者，推荐延缓进行手术、放射性治疗和/或内镜下引流处理， 最好在 4 周左右以便在坏死区域周围形成包裹。 急性胰腺炎分类： 轻型急性胰腺炎：无器官衰竭、无局部并发症（胰周积液、感染性 或非感染性胰腺、胰周组织坏死、假性囊肿、感染性或非感染性包 裹性胰腺坏死） ； 中度急性胰腺炎：存在局部并发症和/或一过性器官衰竭（小于 48 小时） ； 重症急性胰腺炎：器官衰竭持续时间超过 48 小时。 重症急性胰腺炎高危患者特征： 1. 患者特征：（ 1）年龄大于 55 岁；（2）肥胖，BMI 大于 30kg/m2；（3）意识改变；（ 4）存在合并症。 2. 存在下列情况任意 2 条者（即存在全身性系统性炎症反应综 合征者）：（1）脉搏大于 90 次/分；（2）呼吸大于 20 次/ 分或二氧 化碳分压大于 32mmHg；（3）体温超过 38或低于 36；（4）白 细胞计数大于 12000 个/mm3 或小于 4000 个/mm3，或不成熟中性粒 细胞比例大于 10%。 3. 实验室检查结果：（1）尿素氮大于 20mg/dl；（2）尿素氮 进行性升高；（3）红细胞压积大于 44%；（4）红细胞压积进行性 升高；（5）肌酐升高。 4. X 线检查：（1）胸腔积液；（2）肺浸润；（3）多发性或广 泛性胰周积液。 指南主要内容如下： （一）诊断 1. 若满足下列 3 条标准中任意 2 条，则急性胰腺炎诊断成立： （1）在疾病进展中存在持续性腹痛；（2）血清淀粉酶和/或脂肪酶 升高，超过正常值上限 3 倍及以上；（3）腹部影像学检查提示存在 特征性改变（推荐程度：强；证据质量：中） 。 2. 对于诊断不清的患者，或者入院后临床治疗初始 48-72 小时， 效果不佳的患者或者需要评估是否存在并发症的患者推荐进行胰腺 对比增强 CT 和/或核磁共振检查（推荐强度：强；证据质量：低） 。 （二）病因学 1. 所有急性胰腺炎的患者均推荐进行腹部 B 超检查（推荐强度： 强；证据质量：低） 。 2. 若无胆结石的存在，也无明显的饮酒史，推荐检测血清甘油 三酯水平，若大于 1000mg/dl，则高脂血症为引起胰腺炎发作的主要 病因（条件性推荐；证据质量：中） 。 3. 大于 40 岁的患者，需考虑是否为胰腺肿瘤引起的急性胰腺 炎发作（条件性推荐；证据质量：低） 。 4. 因获益和风险尚不明确，所以在急性特发性胰腺炎发作的患 者中不推荐进行内窥镜检查（条件性推荐；证据质量：低） 。 5. 推荐对急性特发性胰腺炎患者组织多科专家会诊，了解病因 （条件性推荐；证据质量：低） 。 6. 在小于 30 岁的年轻患者中，若不存在引起胰腺炎的常见病 因及胰腺疾病家族史，可考虑进行基因检测（条件性推荐；证据质 量：低） 。 （三）初级评估及风险分层 1. 在进行治疗或抢救的最初阶段推荐进行血流动力学情况评估 （推荐强度：强；证据质量：中等） 。 2. 推荐进行危险度评估并将患者分为高危/ 低危两组，以便高危 患者能够及时进行重症监护处理（条件性推荐；证据质量：中等） 。 3. 条件允许的情况下，存在器官衰竭的患者应立即进入重症监 护治疗（推荐强度：强；证据质量：低） 。 （四）一般性治疗 1. 积极进行水化处理，即除了同时存在心、肾功能不全的患者 外，其余患者均给予 250ml-500ml/h 等张盐溶液。在入院治疗最初 的 12-24 小时，早期积极水化治疗能获得最大的收益，而超过这一 范围则获益程度降低（推荐强度：强；证据质量：中等） 。 2. 对于出现高渗性高钠血症的患者，出现血压升高及心动过速， 则水化的速度应加快（条件性推荐；证据质量：中等） 。 3. 乳酸林格氏溶液是首选的等张晶体置换液（条件性推荐；证 据质量：中等） 。 4. 在入院接下来的 24-48 小时内，应每 6 小时重新评估一次液 体需要量。积极水化的目的是降低血液尿素氮水平（推荐强度：强； 证据质量：中等） 。 （五）ERCP 在急性胰腺炎中的应用 1. 对于急性胰腺炎和急性胆管炎同时存在的患者建议在入院 24 小时内完善 ERCP 检查（推荐强度：强；证据质量：中等） 。 2. 对于胆石性胰腺炎但缺乏临床或影像学证据证实目前存在胆 管梗阻的患者，不推荐进行 ERCP 检查（推荐强度：强；证据质量： 低） 。 3. 对于高度怀疑存在胆囊胆总管结石性疾病的患者，若不存在 胆管炎和/或黄疸，推荐进行 MRCP 或超声内镜检查，而不是 ERCP（条件性推荐；证据质量：低） 。 4. 对于高危患者，建议在进行 ERCP 检查后放置胰管支架和/ 或 直肠使用非甾体类抗炎药物栓剂以预防出现严重的 ERCP 术后急性 胰腺炎（条件性推荐；证据质量：中等） 。 （六）抗生素在急性胰腺炎中的应用 1. 当存在胰腺外感染：如胆管炎、导管获得性感染、菌血症、 尿路感染、肺炎等，推荐使用抗生素治疗（推荐强度：强；证据质 量：高） 。 2. 对于重症急性胰腺炎患者并不推荐常规预防性应用抗生素 （推荐强度：强；证据质量：中等） 。 3. 不推荐存在无菌性胰腺坏死的患者为预防进展为感染性坏死 而使用抗生素（推荐强度：强；证据质量：中等） 。 4. 对于存在胰腺或胰周坏死的患者，若在入院后经治疗 7-10 天 病情无改善或进一步恶化，需考虑感染性坏死可能。在此类患者中 （1）在 CT 引导下进行细针吸引穿刺胰腺坏死组织进行革兰氏染色 和细菌培养及药敏试验以指导使用合适的抗生素；或（2）不进行 CT 引导下细针穿刺活检而经验性使用抗生素（推荐强度：强；证据 质量：低） 。 5. 对于存在感染性胰腺坏死的患者，能够渗透入胰腺坏死组织 的抗生素，如碳青霉烯类、喹诺酮类及甲硝唑等可以延缓，甚至某 些情况下可阻止疾病发展，这样可进一步降低死亡率（条件性推荐； 证据质量：低） 。 6. 不推荐与预防性或治疗性使用抗生素的同时给予抗真菌药物 （条件性推荐；证据质量：低） 。 （七）急性胰腺炎患者的营养 1. 若轻型急性胰腺炎患者不存在恶心、呕吐的情况下，在腹痛 消失后建议立即经口进行肠内营养（条件性推荐；证据质量：中等） 。 2. 对于轻型急性胰腺炎患者，低脂固体饮食与纯流质饮食同样 安全（条件性推荐；证据质量：中等） 。 3. 对于重症急性胰腺炎患者推荐进行肠内营养以避免发生感染 性并发症。除非肠内应用通路无法实现、无法耐受肠内营养，否则 不推荐进行肠外营养。在需要补足人体热量需要量的情况下，可配 合给予肠外营养（推荐强度：强；证据质量：高） 。 4.鼻胃管和鼻空肠管在进行肠内营养中具有相似的有效性和安 全性（推荐强度：强；证据质量：中等） 。 （八）急性胰腺炎的手术治疗 1. 存在胆囊结石的轻型急性胰腺炎患者，建议在出院前进行胆 囊切除手术治疗，以避免急性胰腺炎的复发（推荐强度：强；证据 质量：中等） 。 2. 坏死性胆汁性急性胰腺炎患者，为了防止感染，应推迟进行 胆囊切除术，直到急性炎症有效控制，胰周积液消失或稳定（推荐 强度：强；证据质量：中等） 。 3. 无症状的假性囊肿，胰腺和/或胰腺外坏死，无