bipap无创呼吸机治疗肺性脑病临床观察

BiPAP 无创呼吸机治疗肺性脑病临床观察 【摘要】目的 探讨肺性脑病患者使用 bipap 呼吸机无创正压通 气的疗效。方法 对 14 例肺性脑病患者使用 bipap 呼吸机进行治 疗，并通过自身对照，观察治疗前后血气分析结果的 ph 值、pco2 及 po2 的变化以及神志的变化，判断疗效。结果 14 例患者中，13 例经给予 bipap 呼吸机治疗后动脉血气指标和症状较治疗前全部 得到改善，ph 值和 po2 较治疗前明显升高，pco2 较治疗前明显下 降，且差异有显著性意义(p0.05 和 0.01)，1 例患者因多脏器功 能衰竭死亡。结论 bipap 呼吸机无创正压通气可以明显改善肺性 脑病患者的症状和动脉血气的 ph 值、pco2 及 po2，对 copd 肺性 脑病患者是一种安全、有效的抢救和治疗方法，值得临床广泛应 用。 【关键词】肺疾病,慢性阻塞性 肺性脑病 bipap 呼吸机 中图分类号：r747.9 文献标识码：b 文章编号：1005- 0515（2012）1-103-01 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，copd)是呼吸系统的常见病和多发病，肺性脑病 (pulmonary encephalopathy，pe)是慢性阻塞性肺疾病急性加重 期的严重并发症，是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起 的精神、神经系统症状的一种综合征，是 copd 合并呼吸衰竭的危 重表现，也是患者死亡的重要原因，病死率高达 50%以上1。近 年来，bipap 无创呼吸机在 copd 的治疗中得到了广泛的应用，但 多用于清醒患者。我科应用 bipap 无创呼吸机对 14 例肺性脑病患 者进行治疗，成功救治了 13 例患者，取得了较好的效果，现报告 如下： 1 资料与方法 1.1 资料 2009 年 7 月2010 年 4 月我院呼吸科收治的 14 例肺 性脑病患者，其中男 9 例，女 5 例，年龄 6286 岁，平均年龄 (75.237.61)岁。所有患者诊断标准均符合慢性阻塞性肺疾病 诊治指南2，均有不同程度的意识障碍，并排除其他疾病所致 意识障碍可能，包括脑血管意外、心源性疾病、代谢性疾病以及 严重的电解质紊乱。 1.2 方法 在常规治疗(包括抗感染、祛痰、平喘及酌情给予糖 皮质激素等)的基础上，因患者拒绝行气管插管，予使用美国伟康 公司生产的 bipap harmony s/t 呼吸机，采用 s/t 模式，选择合 适的硅胶面罩，固定带松紧适度，尽量避免漏气，患者体位为半 卧位。呼吸机参数设置如下：通气模式 s/t，呼吸频率 1218 次 /min，吸气压力(ipap)起始为 812 cmh2o，然后 以 2 cmh2o/次 逐渐递增，逐渐达到 1418 cmh2o，呼气压力(epap)46 cmh2o，吸氧流量为 36 升/min，使经皮血氧饱和度(spo2)能维 持在 90%左右即可。 1.3 统计学方法 采用 spss13.0 统计分析软件进行分析，资料 用s 表示，计量资料采用 t 检验，治疗前后 2 组间比较采用配对 t 检验，p0.05 为差异有统计学意义，p0.01 为差异有非常显著 性。 2 结果 2.1 患者治疗前后血气分析指标比较 14 例肺性脑病患者经无创 通气治疗后，13 例(92.86%)取得了明显的疗效，1 例(7.14%)虽神 志转清，但因多脏器衰竭 2 天后死亡。13 例治疗成功患者治疗前 后血气分析结果 ph 值存在差异(p0.05)，pco2 及 po2 存在显著差 异(p0.01)见表 1。同时，所有 13 例患者均在 648 h 内神志完 全恢复，其中 6 h 内神志恢复 3 例，12 h 内 3 例，24 h 内 5 例， 48 h 内 2 例。 2.2 不良反应 13 例成功救治的患者中，12 例出现不同程度的 腹胀，4 例出现口鼻咽部干燥，3 例清醒后出现精神紧张，经与患 者沟通后配合继续治疗。表 1 患者治疗前、后血气分析指标比较 注：治疗前后对比，*p0.05，治疗前后对比，*p0.01。 3 讨论 慢性阻塞性肺疾病急性加重期是由于多种因素诱发，导致气道 阻力增加，呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲劳，肺通气功能出现障碍， 继而出现缺氧和二氧化潴留，并逐渐加重，导致呼吸衰竭，进而 出现肺性脑病，常表现为意识恍惚、反应迟钝、烦燥不安、嗜睡 甚至昏迷等。以往的治疗是给予常规治疗的同时使用呼吸兴奋剂 等药物治疗或行气管插管呼吸机辅助通气，但应用呼吸兴奋剂治 疗的同时，有增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳的风险，而有创通 气除患者及家属难以接受外，尚有可能出现较多的并发症，如呼 吸机相关性肺炎、脱机困难等，因此，临床工作中就需要找到一 种更好的治疗方法。 bipap 呼吸机的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之 一，通过口鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸 气时提供一个较高的吸气压(ipap)，可帮助患者克服气道阻力， 增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧 量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼 气压(epap)相当于呼气末正压(peep)，可对抗内源性呼气末正压， 起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通 气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提 高 pao2，使肺泡内 co2 有效排出，从而达到提高 pao2、降低 paco2 的目的3。同时由于 bipap 呼吸机疗效确切、操作简单、 无创伤而易于被患者及家属接受，现已成为慢性阻塞性肺疾病急 性加重期呼吸衰竭的一线治疗手段4，相关文献报道亦较多，但 对肺性脑病使用 bipap 呼吸机进行治疗，由于存在不少的争议， 因而研究的不多。 bipap 无创通气能提高氧合，改善通气功能，减轻呼吸肌的疲劳， 以往认为意识障碍是无创正压通气的相对禁忌证，但随着研究的 深入，根据 bipap 呼吸机的工作原理，即使患者出现呼吸暂停， 呼吸机仍会按预设的压力、呼吸频率等进行通气，从而保证患者 的安全。因此，我们对 14 例肺性脑病患者进行了 bipap 呼吸机的 无创通气治疗，13 例患者取得了良好的效果，症状得到改善，血 气分析结果的 ph 值、po2 明显升高，pco2 明显下降，各种指标治 疗前后变化存在明显的统计学意义，对于治疗过程中出现的不良 反应，经过与患者充分的沟通，减轻患者的心理压力，指导呼吸， 注意气道湿化，适当饮水，促进胃肠动力，患者很快即能适应， 因此，我们认为 bipap 呼吸机可以用来治疗 copd 肺性脑病，且是 一种安全、有效的治疗措施。李颖5、王金亮6等的研究也证 实了 bipap 呼吸机可以应用于慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并昏迷 患者的抢救治疗。 在使用 bipap 呼吸机治疗的过程中，我们也发现了一些问题， 13 例患者经 bipap 呼吸机治行无创通气 30 min 后，复查血气分析 后我们发现，虽然患者的 po2 均得到了明显的改善，但有 10 人的 pco2 亦出现短暂的上升趋势，最高 pco2 达 130 mm hg，经提高 ipap 后很快改善，因此，在上机的最初阶段，医生应当在床边密 切观察患者病情变化，随时对呼吸机参数进行调整，在患者无不 适的前提下，应当尽快提高 ipap 至目标水平，以达到改善通气， 减少二氧化碳的潴留的效果。在初始的吸气压设定中，要根据患 者病情来确定 ipap，根据我们的经验，若患者处于昏迷状态，则 起始为 1214 cmh2o，若患者有明显躁动，则起始为 8 cmh2o， 并迅速将 ipap 调至目标压力。曹婷婷7等认为，将治疗 2h 患者 的病情变化作为是否继续应用 bipap 呼吸机的一个选择标准。 综上所述，对于 copd 肺性脑病患者，无创通气是一种有效的治 疗手段，在临床工作中应该尽早使用 bipap 呼吸机无创通气治疗， 以减少患者的痛苦和经济负担，即使在无创通气疗效不佳的情况 下，亦可为后续的有创通气治疗赢得了时间，值得临床推广应用， 尤其适合在基层医院广泛应用。 参考文献 1 俞森洋.现代机械通气的理论和实践m.北京：人民军医出 版社，2000：253-254. 2 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻 塞性肺疾病诊治指南j.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)： 453-460. 3 胡 征.无创机械通气在 copd 急性呼吸衰竭中的实践与操作 j.国外医学呼吸系统，2003，23(5)：268-270. 4 celli br，macnee w.ats/ers task force. standards for the diagnosis and treatment of patients with copd;a summary of the ast/ers position paperj. eur respir，2004，23(6)：932. 5 李 颖，周晓梅，韩