cabg术后低心排

CABG术后低心排的处理 武汉亚洲心脏病医院 作者：许卫江 冠心病(coronaryheart disease，CHD)发病率呈逐年上升趋势，冠状动脉旁路移植术(comn ary artery bypass grafting，CABG)是治疗 CHD最有效、最主要的方法之一。由于心内科 介入治疗技术的不断发展，致使目前外科 CABG的大多是重症冠心病患者，围术期的并发症 也随之增多，而术后低心排血量综合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是导致术后 死亡的主要原因之一。 1 LCOS的定义： 正常成年人安静时心输出量（CO）为 4-6L/min，心指数（CI）为 2.5-4L/（minm2）。临 床通常把 CO3.0L/min 或 CI2.0L/minm2 称为低心排血量。低心排血量不等于低心排血 量综合征。反之，低心排血量综合征不一定全部都是低心排血量，少部分具有正常心排量 。低心排血量综合征是否发生，取决于心排血量与末梢循环必需量之间的关系。末梢循环 需要量正常，心排血量减低，当然可以引起低心排血量综合征；如果心排血量“正常”， 而末梢循环必须量增加，同样可以引起低心排血量综合征；若既有低心排血量，又有末梢 循环需要量增加，则可造成严重的低心排血量综合征。综上所述，低心排血量综合征是指 心排血量不能满足末梢循环必需量，而造成组织灌注不足引起的一系列临床症状与体征之 综合病症。低心排血量综合征的定义包括：低心排血量；由于低心排血量引起的周围 血管收缩反应；组织灌注不足。因此不能单纯的依靠 CO、CI 的数值来确定 LCOS。心输 出量只是血流动力学动态观察的一个指标，不能孤立的分析。临床心脏功能的好坏，要看 它到底能够在什么样的状态下满足机体的需要。 2 CABG术后 LCOS 的常见病因： 2.1容量异常： 低血容量：病人术前摄入不足及利尿过度，即可造成初始的血容量不足；术中对血液丢 失估计不足，补充不够，同时体外循环引起液体向第三间隙的转移；复温、血管扩张药物 、麻醉等造成血管扩张，有效循环血量不足；术后补充不足；术后利尿不当；少数病人合 并消化道出血或消化液丢失引起低血容量。 容量过多：液体的过多摄入、肾功能损害合并少尿，体循环超负荷；同时左室舒张末期 压过高导致心内膜下心肌缺血，心排出量减少。 冠心病(coronaryheart disease，CHD)发病率呈逐年上升趋势，冠状动脉旁路移植术 (comnary artery bypass grafting，CABG)是治疗 CHD最有效、最主要的方法之一。由于 心内科介入治疗技术的不断发展，致使目前外科 CABG的大多是重症冠心病患者，围术期 的并发症也随之增多，而术后低心排血量综合征(low cardiac output syndrome，LCOS) 是导致术后死亡的主要原因之一。 2.2左心后负荷增加：机体处于应激状态，内源性、外源性血管活性物质如儿茶酚胺增加 ，可引起外周血管阻力增加，心脏后负荷增加；体外循环术后由于机体低体温也可引起外 周血管收缩。 2.3心肌收缩力减弱：术前即存在心功能不全；术后发生心肌顿抑，这与心肌缺血再灌注 损伤有关，主要现象是心肌收缩无力。如果术中心肌保护不佳，冠脉损伤或气栓、微栓， 发生围术期心肌缺血甚至心肌梗死，会进一步加重心肌收缩功能的损害；麻醉处理不当， 尤其当使用了对心肌有损害的麻醉药或麻醉药物过量；术中左心引流不佳，左室在术中过 渡膨胀，心肌顺应性下降，影响心肌收缩力；心肌缺血改善不彻底等，以及心肌缺氧、酸 中毒、高碳酸血症，心肌炎症、肥厚、水肿、梗塞等均能导致心肌收缩乏力。 2.4心脏压塞：既可引起舒张末期容量即前负荷不足；也可严重影响心肌收缩力，使每搏 容量明显下降。造成心脏压塞的因素有：术中止血不彻底；患者凝血功能紊乱，胸引多、 术后引流不畅，或者心包内积血不多但凝血块对心室流出道造成压迫，同样可以出现心脏 压塞类似的低心排表现。 2.5肺动脉高压：肺动脉压力过高，肺阻力过高，右心负荷增大，可以造成右心衰竭，进 而导致有效循环血量减少。 2.6液气胸：液气胸时由于胸膜腔负压消失，引起静脉回流量的减少，导致低血容量。 2.7呼吸机气道压力过高：呼吸机气道压力过高，导致胸腔内压升高，静脉回流减少，心 脏前负荷降低，心排出量减少，血压降低。 2.8电解质及酸碱平衡紊乱：体外循环术后酸中毒和低钾血症；大量使用库存血时，血清 钙离子失活，引起钙离子的减少，使心肌收缩力下降；术中与术后呼吸机使用不当，引起 呼吸性碱中毒；大量输血时枸橼酸盐经肝脏代谢造成 HCO3-增多，加上利尿剂的使用，都 可以造成代谢性碱中毒；碱中毒可以引起氧解离困难，组织发生缺氧、低血钾，从而导致 心功能损害。 2.9心律失常：快速心律失常（尤其是室性快速性心律失常）不但可以使心脏充盈减少， 而且心脏本身灌注下降，也可以使心肌收缩力下降。如果快的心率不能代偿每搏容量减少 ，可引起心排血量下降。缓慢性心律失常：窦性心动过缓或者房室传导阻滞、慢性房颤， 不但可以使心排血量减少，同时由于舒张期时间过长，左室舒张末期压过高导致心内膜下 心肌缺血。 3 LCOS的诊断： 3.1临床表现：可以表现为手术结束、心脏复跳后不能撤离体外循环；或术后血压不能维 持，收缩压小于 90mmHg，脉压小于 20 mmHg，CI2L/minm2，PAWP、CVP 升高，皮肤苍白 ，病人清醒后烦躁不安，出冷汗，肢体湿冷，脉搏细快，肢端发绀，气短缺氧，中心温度 与周围温度差大于 3-5，尿量3mmol/L，乳酸清除率极低或者为负 值，均提示组织存在严重的灌注不良，氧供需失衡。 混合静脉血或中心静脉血血气分析，血氧饱和度6表示灌注不佳 ，10 表示末梢灌注极差。 心脏超声：不仅能直接测量 LVEF值，而且能够观察到各个室壁运动的情况，是否合并有 其他心内畸形、心包腔积液、纵膈血肿等，从而明确心脏功能，协助诊断围术期心肌缺血 ，排除是否有心脏压塞等。但术后经胸超声检查经常由于积气受到干扰，能提供的影像有 限，甚至不能得到影像，或者由于心包积液为非对称性、包裹性、局限性的，经胸超声难 以发现，此时床旁食道超声检查（TEE）能克服上述不利因素，为明确病因提供帮助。 胸片：通过床边胸片检查了解心影大小、纵膈宽度，是否有液气胸、胃肠胀气等。 心电图：术后除持续的心电监测外，常规每日行心电图检查，并标记每个胸导联的位置 ，避免每次检查时导联位置的改变而导致误差。术后心电图应与术前心电图进行对比，并 动态的观察是否有 ST-T的改变、新发的 Q波或陈旧性 Q波加深、束支阻滞、房室传导阻滞 、R 波振幅的降低、新发的室性心律失常等。必要时还需做 18导心电图，监测右室、后壁 的情况。 4 CABG 围术期发生 LCOS的危险因素： 4.1术前因素：年龄70 岁；术前有糖尿病、高血压、吸烟、慢性阻塞性肺疾患、慢性肾功 能不全等慢性疾病史；既往曾行介入治疗；心功能 NYHA分级 3-4级；心律失常；急性心肌 梗死 3周内；左主干病变50；左室射血分数(LVEF) -5mmol 3小时以上、MAP620 mmHg，PH7.3，合并气压伤或呼吸道损伤。 ECMO 禁忌症：已经存在的不可逆的中枢神经系统功能损害、严重的出凝血功能状障碍 、仍有没有得到矫正的外科畸形、恶性肿瘤、多器官功能不全的终末患者。 ECMO 停机指征： 机械通气参数 FiO250、PIP30mmHg、PEEP8mm，氧合器参数 FiO2:2 1,CO：1.0L/min，辅助循环流量正常血流量的 10-20时可以考虑撤除 ECMO。 6.3血液净化 LCOS 患者存在严重的内环境紊乱、容量过负荷、急性肾功能不全等，连续性 血液净化是一种连续性的、缓慢的使内环境处于相对稳定的血液净化方式，具有血流动力 学稳定、溶质清除率高的优点，它可清除血液中的中、小分子物质,使过多的容量负荷逐渐 纠正,即使在严重休克合并体液超负荷必须清除大量液体时,也能保持血流动力学的稳定；C VVH模式还能清除具有心血管活性的中分子炎症介质及心脏抑制因子,从而进一步改善心肺 功能。对于 CABG 术后低心排的患者应适当放宽血液净化的指征，尽早进行辅助治疗。 7 积极的外科干预： 冠心病患者术后发生低心排、严重的恶性心律失常，首先应该排除是否合并有心脏压塞和 围术期的心肌缺血梗死，因为这两种原因只有外科的介入，除去病因后才有康复的可能。 对于此类患者应积极的进行相关辅助检查，经胸超声有时会存在一定局限，而经食道超声 则能提供更确切的影像。如果合并有心肌缺血的心电图证据，应连续动态的进行心电图、 心功能、心肌酶谱监测，并尽早和术者取得联系，以确定有无再次手术的适应症。一般情 况下，如果重建的血管发生了问题，越早重新手术，效果越好。 8 脏器功能维护和综合治疗： CABG 术后一旦发生 LCOS，则不可避免地伴随其他器官功能的损害，甚至迅速的发展成 MOD S或 MOF。虽然其他脏器功能损害的根本原因是因为心功能损害导致外周脏器的缺血缺氧， 在整个治疗过程中的重点是改善心脏功能、提高氧供，但同样不能忽视其他器官的功能支 持。特别是呼吸功能、肝肾功能以及胃肠道功能。 9 LCOS的预后： 对于病因明确的、心肌缺血通过 CABG能有效改善的 LCOS患者多数通过综合治疗能康复， 而的严重的弥漫的心肌缺血、大面积心肌梗死、手术改善缺血不满意或者围术期新发的心 肌缺血没有得到手术纠正的，心功能则难以恢复，愈合极差。 综上所述，临床上治疗 CABG 术后 LC