icu泛耐药鲍曼不动杆菌防治策略综述

综 述 ICU 泛耐药鲍曼氏不动杆菌的防治策略 梁大胜 曾红 车红英 广西钦州市第二人民医院, 广西 535000 关键词: 重症监护室(ICU); 医院感染; 泛耐药；鲍曼氏不动杆菌；防治 细菌对抗菌药物的耐药性问题已经引起了各国医务工作者的关注 。病原 菌耐药导致医院感染,导致医疗费用增加 ,加重了个人和社会的经济负担。预 防医院病原菌耐药的产生和传播 ,是有效降低这类感染的发生率和病死率的 最重要措施。鲍曼不动杆菌 ,是一种革兰氏阴性非发酵杆菌。该菌广泛存在于 外界环境中 ,是人类 和动物皮肤、呼吸道、胃肠道的正常菌群。为医源性脑膜 炎中耳炎、败血症的条件致病菌 ,可引起医院 获得性肺炎、伤口感染、 败血症、 脑膜炎、中耳炎和泌尿系统感染 1 。随着广谱抗生素在临床上的大量使用 ,由 鲍曼不动杆菌引起的院内感染逐年增加 2 。在 ICU 的危重病人，由于原发病 的影响，以及各种有创性的检查治疗措施的应用，医院感染发生率较普通病人 高 3 倍以上， 鲍曼氏不动杆菌是引起院内感染的重要条件致病菌，在危重症患 者、烧伤患者、早产儿中感染率较高，易交叉感染，而且由于细菌的变迁，耐药 率的增加出现多重耐药鲍曼氏不动杆菌，甚至泛耐药鲍曼氏不动杆菌感染，导 致治疗难度急剧增加，导致 ICU 的治疗费用和病死率明 显增加，如何减少和 避免泛耐药鲍曼氏不动杆菌的感染是关系到 ICU 病人的治疗效果和命运，是 极其重要的课题。 1 ICU 耐药现状及严重性 ICU 是医院感染的高发区 ,是医院细菌耐 药产生的中心 ,也是多重耐药 的来源。Orrett 等 3报 道 1 所医院 ICU 医院感染发生率为 22.1%，明显高于 全院的平均水平 15.3%；80%为革兰阴性菌 ,其中铜绿假单胞菌占 36.6%，鲍 曼氏不动杆菌占 29.5%；在革兰阳性菌中 ,金黄色葡萄球菌占 41.8%，其中耐 甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSA 占 65.2%，超广谱抗菌药物的使用非但没 有使医院感染率下降 ,反而使鲍曼氏不动 杆菌及其他革兰阴性杆菌和念珠菌 感染增加；并出现了多重耐药菌。Cosgrove 等 4分析比较感染第三代头孢菌素 耐药的肠杆菌属的 46 个患者与 113 个无耐 药的患者 ,死亡率前者是 26%, 后者是 13%;平均住院日前者是 29.5d，后者为 19d;医疗费用每病例前者是 79323 元 ,后者40406 元。因此 ,为有效提高 ICU 患者的生存率及降低 医疗费用 ,预防细菌耐药的产生与传播相当重要。 2 鲍曼氏不动杆菌耐药的产生机制 2.1 鲍曼氏不动杆菌的耐药机制已经从分子遗传学水平得到了阐明 ,包 括染色体突变、休眠的染色体耐药基因的复活表达以及通过直接 DNA 交换 获得新的耐药遗传基因 ,DNA 交换方式包括接合、噬菌体 转导、染色体外的 质粒介导的 DNA 转移、DNA 转化、转座等。染色体介导的耐药性在耐药菌 中仅处于次要地位 ,由 DNA 交换获得的耐药菌在临床上有重要的地位 ,可 引起高耐药性的广泛传播。上述这些遗传物质编码的产物使细菌产生耐药机 制主要有 3 种 ,即产生灭活抗菌药物的酶、抗菌药物作用靶位的改变、抗菌药 物的渗透性改变。细菌还存在复杂的内在的耐药机制 ,如细菌为适应自然环 境变化而采取的一种生存方式即产生细菌生物被膜 ,这也是导致多耐药的原 因。研究还发现 ,转座和质粒不仅编码灭活抗菌药物的遗传信息 ,也编码抗菌 药物主动外排基因 ,故细菌还存在耐药泵出机制 5 。 2.2 抗菌药物应用与耐药 近年来各类抗菌药物尤其是超广谱抗菌药物的 使用非但没有使鲍曼氏不动杆菌的感染率下降 ,反而使其发生率有所上升 , 并出现了鲍曼氏不动杆菌多重耐药菌。已经有许多证据显示抗菌药物应用和 鲍曼氏不动杆菌耐药的增加有明显的联系。Hueston 等也指出在初治患者中过 分使用抗菌药物导致鲍曼氏不动杆菌耐药率不断上升。鲍曼氏不动杆菌耐药 菌的发生和传播机制有多种多样 ,主要是敏感菌群中引入了耐药菌株、敏感 菌株获得了耐药性、自发突变、基因转移、菌群中已有耐药的调节表达、耐药 亚群的筛选和耐药菌的传播或播散等原因 ,在影响 ICU 鲍曼氏不动杆菌感 染耐药菌因素方面 ,抗菌 药物使用频率可能是最重要的。其他增加 ICU 鲍曼 氏不动杆菌耐药菌的因素有机械通气的使用、侵袭性的操作、感染控制和隔离 措施无效、预防性和经验性用药过多、单位时间一定地区用药过多过于集中等 等。 3 预防 ICU 鲍曼氏不动杆菌耐药的发生 Shlaes 等 6在 1997 年已经提出预防鲍曼氏不动杆菌耐药发生的主要原则是 建立细菌耐药和抗菌药物使用的监测系统、制定抗菌药物使用的规范和相关 政策、实施消毒隔离、医院参与负责监督等 ,可有效降低鲍曼氏不动杆菌耐药 性的产生。 3.1 积极的鲍曼氏不动杆菌耐药监测系统 有条件的医院均应建立鲍曼氏不 动杆菌耐药性监测网络 ,进行耐药性监测 ,而且药敏报告要有优先次序 ,以指 导临床医师合理选用抗菌药物。耐药谱也有助于提醒临床医师与药物管理者 对抗菌药物的合理使用和监管。Shlaes 等 66 指出微生物学家要经常注意新产 生的耐药现象 ,定期回顾总结 MIC 或抑菌圈直径数据 ,以及早发现鲍曼氏不 动杆菌耐药趋势 ,并尽早报告新型耐药谱型。 3.2 合理使用抗菌药物 滥用抗菌药物是引起鲍曼氏不动杆菌耐药的主要因素 ,广 谱或超广谱抗菌药物的应用使多重耐药鲍曼氏不动杆菌产生增多 ,给重症感 染的治疗带来了困难。 3.3 免疫功能低下 ,易 发生泛耐药鲍曼氏不 动杆菌感染且感染不易控制。文献 显示合理使用免疫调节剂有助于预防和控制鲍曼氏不动杆菌感染及耐药菌的 产生和传播 ,比如免疫球蛋白、集落刺激因子、干扰素等的应用 。 3.4 耐药菌寄殖者与感染者的隔离 鲍曼氏不动杆菌耐药菌在患者中间的传 播方式与其敏感细菌的传播方式是一样的 ,主要是通过接触传播 ,也可以通 过空气微粒传播。细菌一旦产生耐药性 ,也特别容易传播耐药 ,易形成 ICU 中的流行。对感染此类病人进行隔离 ,可以减少和预防这些鲍曼氏不动杆菌 耐药菌的传播。 3.5 洗手与环境消毒 医护人员的手是传播耐药菌的重要途径 ,在做与患者身 体接触的护理与检查治疗等 ,通过皮肤接触及皮肤与患者体液、血液、污染物 等接触 ,将耐药菌传给易感宿主。调查发现医务人员的手常有鲍曼氏不动杆 菌等革兰氏杆菌和金黄色葡萄球菌的寄殖 ,在护理、检查重症患者后所带的 病原菌量可达 10 310 5CFU/cm2 ,ICU 病房中用氯己定（洗必太） 洗手 ,与用 酒精和肥皂洗手对照 ,前者可以明显降低医院感染率 。Walther 等 7研究显示 在 ICU 每个床边应用洗手消毒设备有助于减少抗菌药物的使用 ,而无洗手 设备的则抗菌药物使用明显增多 ,为减少耐药菌在 ICU 的播散 ,医护人员应 正确洗手 ,医院也应提供洗手 设备。患者周 围的环境是耐药菌的重要储藏所 , 耐药菌通过患者污染的空气可使易感宿主获得传染 ,因此 ,要重视环境的定 期消毒。 3.6 抗菌药物有效合理的监管 国内外许多医院成立了药物管理委员会 ,将 抗菌药物分为禁用、控制使用或限制使用等类别 ,以预防和控制耐药的发生 , 同时 ,也控制和降低了总的医疗费用。 4 结语 鲍曼不动杆菌引起院内感染 ,近年来越来越受到重视。随着大量广谱抗 生素的应用， 鲍曼不动杆菌常用的抗生素的耐药性总体呈上升趋势，,且出现 多重耐药性的趋势 8。同时由于 ICU 对患者 进行机械通气、侵入性导管植入应 用、大剂量激素使用等方面较普通病房明显增高，加上不注意交叉感染和预防 隔离，会导 致泛耐药的鲍曼不动杆菌感染流行。进行以下的治疗措施如尽量缩 短机械通气时间，吸痰时要吸尽积聚的分泌物，同时要强化无菌操作和管理， 防止交叉感染，特别应强调医护人员接触气管插管、气管切开患者及进行各种 操作前后均要洗手 9。严重情况如果发现空气、医护人员手上及多个患者标本 中均有同源的泛耐药的鲍曼不动杆菌感染时，则需关闭 ICU、转移患者、严格 消毒，反复采集样本转阴后方可重新使用 10等等措施可以减少 ICU 泛耐药的 鲍曼不动杆菌感染率。 参考文献: 1王佩芬 ,黄源春 1 常见非发酵革兰氏阴性杆菌的体外抗菌活性分析J1 中华医院感染学杂志 ,2003 ,13 (1) :1 1741 1761 2CisnerosJ M.Rodringuez BanoJ INosocomial infection due to acinetobacter baumannii:ep idemiology,clinical features and treatmentJ1ClinMicrobiol Infect ,2002 ,8 (11) :68-71. 3Orrett FA.Nosocomial infections in an intensive care unit in a private hospitalJ. West Indian MedJ,2002,51 （1） :21-24. 4Cosgrove SE, Kaye KS, Eliopoulous GM, et al.Health and economic outcomes of the emergence of thirdgeneration cephalosporinresistance in Enterobacter species J. Arch Intern Med,2002,162 2 :185-190. 5Nakae T. Multiantibiotic resistance caused by active drug extrusion in Pseudomonas aeruginosa and other Gram-negative bacte J.Microbiolo gia,1997,13(3) :273-284. 6Shlaes DM, Gerding DN, John J F J r, et al. Society for Healthcare Epidemiology of America and Infectious Diseases So- Ciety of America Joint Committee on the Prevention of Antimi- Crobial Resistance: guidelines for the prevention of antimicrobial Resistance in hospitals J. Infect Control Hos p Epidemiol,1997,18 (4) :275-291. 7Walther SM, Erlandsson M, Burman L G, et al.Antibiotic pre- Scription practices, consumption and bacterial resistance in across Section of Swedish intensive care units J.Acta Anaesthesiol Scand,2002,46（9）:1075-1081. 8胡志东 ,田彬 ,徐海茹 ,等 临床患者分离的鲍氏不动杆菌耐药性分析J ，中华医院感染学杂 志 ,2005 ,15 （1）:112114. 9Wang SH.Sheng WH. Chang YY. et al. Healthcare-associated outbreak due to pan-drug resistant Aeinetobacter baumannii in a surgical intensive care unitJ.Hosp Infect,200