jci美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准第三版

美国医疗机构评审国际联合委员会 医院评审标准 （第三版） 自 2008 年 1 月起生效 2 目 录 联合委员会国际部评审政策联合委员会国际部评审政策 3 变更表变更表 22 国际患者安全目标国际患者安全目标 32 第第 一一 部部 分分 以以 患患 者者 为为 中中 心心 的的 标标 准准 38 第一章第一章 医疗可及性与连续性医疗可及性与连续性 (ACC)38 第二章第二章 患者与家属的权利（患者与家属的权利（ PFR） 53 第三章第三章 患者评估（患者评估（ AOP） 72 第四章第四章 患者的医疗护理（患者的医疗护理（ COP） 98 第五章第五章 麻醉和外科治疗（麻醉和外科治疗（ ASC） 111 第六章第六章 药品管理和使用（药品管理和使用（ MMU） 121 第七章第七章 患者与家属的教育患者与家属的教育 （ PFE） 137 第第 二二 部部 分分 医医 疗疗 机机 构构 管管 理理 标标 准准 144 第八章第八章 质量改进与患者安全（质量改进与患者安全（ QPS） 144 第九章第九章 感染预防与控制（感染预防与控制（ PCI） 161 第十章第十章 治理、领导和管理治理、领导和管理 (GLD)174 第十一章第十一章 设施管理与安全设施管理与安全 （ FMS） 190 第十二章第十二章 人员资格与教育人员资格与教育 （ SQE） 208 第十三章第十三章 沟通与信息的管理（沟通与信息的管理（ MCI） 230 - 3 - 联合委员会国际部评审政策联合委员会国际部评审政策 愿意接受美国医疗机构评审国际联合委员会(Joint Commission Iternation,JCI)评审的医疗机构必须满足下列要求 接受检查的总体资格要求 任何医疗机构如满足下列条件，均可申请联合委员会国际部评审： 该机构是正在所在国开业的医疗服务提供者并且拥有执照 该机构承担或愿意承担改进医疗和服务质量的责任； 该机构以 JCI 标准为指导提供服务。 评审调查的目的 评审调查是指依据联合委员会国际部标准及其含义，调查申请机构 符合标准的程度。调查将基于以下几个方面进行： 与员工及患者交谈和其他口头信息； 调查员实地考察医疗流程； 医疗机构提供的规章制度、程序和流程 作为评审过程的一个部分，该机构自我评定的结果。 现场检查和后续的自我评估帮组医疗机构发现和纠正存在的问题， 改进医疗和服务质量。除了评估医疗机构是否符合标准及其含义的要求 外，调查人员还将为医疗机构提供培训，以及支持气质量该进的工作。 评审调查的范围 JCI 检查的范围包括所有与标准有关的申请机构的功能和所有医疗 护理活动涉及的内容。基于申请机构提供服务的范围，联合委员会国际 部件将从本标准手册中选取相关标准进行调查。 现场调查会考虑到申请机构的特定文化和/或法律因素，他们可能会 影响或形成医疗机构有关医疗服务提供和规章制度和程序的决策。 评审调查的结果 JCI 审委员会将依据调查结果做出结论。医疗机构可能得到以下两 4 种评审结论之一。 评审通过：该评审结论反映医疗机构下列结果 基本达到每一条 JCI 标准（每一条标准的得分至少为 5） 基本达到每一章标准（每一章的汇总得分至少为 7） 总体上基本达到标准（所有标准汇总得分至少为 8.5） 基 本 达 到 所 有 国 际 患 者 安 全 目 标 要 求 （ 各 项 目 标 要 求 的 得 分 至 少 为 5） 评审否定：该结论反映医疗机构没有遵守 JCI 标准和国际患者安全 目标，包括 一项或多项标准得分低于 5 一章标准的汇总得分少于 7 所有标准汇总得分低于 8.5 一项或多项国际患者安全目标要求的得分低于 5 要求进行的后续专项检查仍未达到使用标准或国际患者安全目标 的基本要求 因其他原因 JCI 取消对其评审 医疗机构自动撤出评审 评审证书的授予 为通过评审，申请机构必须证明其基本达到所有标准，并取得了标 准要求的最低分数。在基本达标之后，医疗机构的实际得分反映其达到 标准情况的总体水平。 通过评审的机构将受到联合委员会国际部最后的评审报告书并授予 证书。报告将指出申请机构达到联合委员会国际部标准要求的程度。 评审授予的有效周期 评审证书有效周期为三年，除非由 JCI 撤回。有效期从 JCI 完成对 医疗结果检查后的第一天起，或当需要后续专项检查时，则从完成该检 查算起。 在医疗机构 3 年评审周期结束时，医疗机构必须经过重新评才能获 得评审授予。 - 5 - 如果在评审期间，申请机构发生诸如机构、所有权或服务内容改变， 则必须通知联合委员会国际部。联合委员会国际部将决定是否需要对该 机构进行重新调查，以及做出新的评选结论。 如果在评审期间，JCI 得到医疗机构实质性违反当前评审标准，JCI 将确定是否需要重新检查该医疗机构和做出新的评审结论。 信息的准确与真实性 医疗机构必须在评审过程提供准确与真实的信息。如果医疗机构有 意或无意伪造与评审有关的信息，授予该机构的评审证书将立即终止。 如是新申请者，至少一年之内不得申请。 伪造是指申请意愿或已评意愿全部或部分编造给 JCI 的信息。编造 包括以重新书写、重新编排的方式改变文件或删除文件内容。 如何申请评审 愿意接受评审的医疗机构完成并提交检查申请书从而开始评审过程。 申请文件包括提供医疗机构的基本信息，如所有权、一般情况、提供的 服务种类和服务量。申请评审资料包括： 描述申请评审的医疗机构； 要求医疗机构向 JCI 提供所有正式记录的有关执照发放机构、监 管机构或其他政府机关的报告 授权 JCI 有权获得其他该机构不掌握的有关该记录对监管记录和 报告 当完成申请并被 JCI 接受后，确立医疗机构与 JCI 的关系条款。 医疗机构可以电子文件或书面形式提出申请，从网站 下载申请表，填好传 真或电邮到： 传真：+01 630 268 3743 Email: JCIA 医疗机构必须将该机构在实际调查前发生任何变化信息通知 JCI 调查时间和日程安排 6 JCI 和医疗机构选择调查的日期（通常在收到申请后 90 天内） ，并 共同准备检查日期，既满足申请机构的需要又满足高效调查的要求。为 减少有关调查人员的有关费用，JCI 将尽力协调在具体国家或地区内及， 各相关的或独立的医疗机构的调查日程安排。 JCI 将指派一名评审服务专员作为与医疗机构之间等主要联系人。 该专员协调制订调查计划，并随时回答医疗机构的提问。比如政策、程 序等评审问题。 评审服务专员与医疗机构根据申请机构的大小、类型、复杂程度， 联合委员会国际部专家将与申请机构共同制订日程安排。日程安排要指 明需现场考察的地方、要开展的访谈类型、要访谈的人员以及要提供给 检查人员的文件等。 完全合格的国际检查员开展检查工作。JCI 将努力协调并安排说本 地语言的检查员。如果没有合适语言的检查员，JCI 将与医疗机构共同 确定合格的翻译。 有些情况可能会出现使医疗机构或 JCI 必须推迟甚至取消检查。参 见下面 JCI 评审费规定了解更多细节。 JCI 评审费规定 评审检查费基于下列一些因素而定。这些因素包括医疗机构所提供 服务的量和类型、有几个地点或医疗现场需要检查及需要几名检查员和 几天时间以评估对 JCI 意愿标准的遵守情况。检察员写报告的时间也包 括在总的检查时间中。验证检验不收费。 首次和三年一周期的评审费 对多数意愿，一个三人小组进行天的检查以及完成综合性评价。 对更大或更小的医院，费用相应上调或下调 费用包括 检查流程指南 常规检查日程 所有支持性信息和对现场检查的协助以及标准的翻译等 国际经验丰富的团队包括：医生、护士、管理人员 所有初步和最终报告 - 7 - 评审证书 专项检查分费 专项检查是当 JCI 了解到医疗机构不遵守标准、在患者治疗或安全 方面出现一些严重问题时，或 JCI 认为有足够理由检查评审过的医疗机 构时所做的检查。专项检查只针对检查当时或事故报告中未遵守标准或 国际患者安全目标相关的部分。多数情况下，专项检查只需要一名检查 员进行一天的检查。但是，JCI 保留权利多派检查员或多安排时间检查， 视需要检查的标准数量或检查工作量而定。 延期费 偶尔，JCI 可能会在权限范围内同意医疗机构延迟检查的请求，因 为该机构还未达到上述任何标准。这种情况下。医疗机构可能需要支付 一定的费用。 可接受的延期原因：当下列的一种多多种事件发生时，医疗机构可 能推迟已安排好的检查 自然灾害或其他不预见的事件发生，完全或实质性打乱了工作的 运行 医疗机构面临大罢工，已停止接受患者，正在转移患者到其他医 疗机构 在安排的检查期间内，患者、医疗机构或两者同时在搬进另一个 楼 取消费 检查可能被任何一方取消，而没有惩罚或赔偿，因为自然因素、战 争、恐怖注意、政府管理、灾害、罢工、骚乱或类似的紧急情况，使得 继续按计划进行不可能、不合法或不合理，但应尽快地书面通知要求取 消。此外，在考虑安排检查时，JCI 也应听取有关政府部门对评估政治 和军事环境的建议。 医疗机构提出取消：如果医疗机构在检查开始第一天前 30 天内取消 检查，无论非前述原因,JCI 可能要求支付一半的检查费以承担 JCI 评审 将发生的成本。 JCI 提出取消：无论什么原因，如果 JCI 取消检查，都不会向医疗 机构收费 8 与评审检查或专项间检查相关的差旅费 除检查费之外，医疗机构负责支付检查员的差旅费，包括交通（机 票、火车及汽车）和住宿，包括每日定额的餐费和零花钱。该定额不会 超过当前美国国务规定的国际旅行费标准。 检查费的支付 所有费用以美元支付，并且是税后的。如果 JCI 被要求支付当地或 所在国的其他税费，这些税费都在报价费之外由医疗机构支付。首付款 50先付以保证检查日期并安排团队。医疗机构会在现场检查 10 天之内 收到检查费差额账单和检查团队的差旅费开支。专项检查的费用开算， 账单在专项检查 10 天之内送达。 保密性 JCI 保密规定禁止对外泄露在评审期间从医疗机构手机的信息。唯 一对外公布的信息是该机构评审的状况，即是否通过评审。 如果有足够多的通过评审的医疗机构数据库可以作出比较报告时， JCI 将提供： 被评审机构每每章得分情况 被评审机构的最后总得分。 如申请机构希望用评审方式完成政府要求（例如申请执照） ，JCI 会 经该医疗机构授权向相关的政府部门公布包括评审在内的有关信息。 被评机构可以对外公布包括评审报告之内的更为详细信息。但是， 如果医疗机构向外发布不正确的评审信息，JCI 有权澄清这些诶本应保 密的信息 评审结论产生过程 评审结论 最终的评审结论基于医疗机构对 JCI 标准的遵守情况作出。医疗机 构不会受到最终评审结论中的数字评分。如果医疗机构成功达到 JCI 要 求，则在 JCI正式评审结果报告中给于“评审通过”的评审结论。 该结论表明该医疗机构遵守所有检查当时适用的标准和国际患者安全目 标。 - 9 - 评审授予有效期 一次评审授予有效期 3 年，除非由 JCI 撤回。有效期从 JCI 完成对 医疗机构检查后第一天算起，或需要后续专项检查时，从完成该检查算 起。医疗机构的评审 3 年后不会自动更新。如果医疗机构寻求继续评审， 它必须再次接受全面的评审检查，解决所有后续问题，并且再次表明其 完全达到 JCI 标准和国际患者安全目标。 评审更新流程 JCI 在 3 年评审周期结束前向医疗机构发出再检查请求书 医疗机构在指定日期以前完成并返回再检查请求书给 JCI JCI 安排检查时间，尽可能将这种 3 年周期期检查安排在过去 3 年评审周期接近期满的时间。JCI 会同该医疗机构和所在国和地 区其他机构尽量为检查安排合适的日期 医疗机构先前的评审状态在新的全面评审检查后 2 月内继续有效， 以满足后续要求 如果在评审周期内医疗机构发生组织结构、产权或服务内容的变 化，应通知 JCI。JCI 将确定是否需要重新检查该机构并做出新的 评审结论 如果在评审周期内，JCI 得到医疗机构实质性违反当前评审标准 的信息，JCI 将决定是否需要重新检查该医疗机构和做出新的评 审结论。 （参见下面 JCI 专项检查规定） 正式评审检查结果报告的修改 医疗机构在收到正式评审检查结果报告后 30 天内以书面或电子 邮件形式提出相关检查结果内容的请求。该修改请求必须符合相应的数 据和信息支持。JCI 评审委员会将考虑该修改请求并做出最终决定。 就检查结果进行改进并报告 JCI 要其医疗机构在指定时间段内满足所有后续改进等要求。可通 过书面进展报告、专项检查或两者同时显示这些改进。 后续活动的时间要求和活动类型由 JCI 评审委员会建立的规则来确 定，该规则同样对全面评审检查的结果也适用。 医疗机构只有在所有后续专项检查要求的条件令人满意地解决后才 可能通过评审 10 对 JCI 评审否定或撤销决定的复议请求 如果根据全面检查、专项检查获其他检查或威胁生命的情况做出否 定或撤销评审的决定，医疗机构在收到正式评审检查结果报告或撤 销评审的通知后又 20 天时间书面或电邮通知 JCI 复议意向。 之后医疗机构还有 60 天时间以书面形式或电邮向 JCI 提交可接受的 数据和信息支持自己的复议请求。若 JCI 审议这些提交材料后仍然决定 否定或撤销评审，医疗机构可以直接到 JCI 评审委员会去支持自己的复 议主张，但自己承担费用。 下面是审议和复议程序 通知医疗机构某些领域违反 JCI 标准或某些威胁生命的情况。如果 JCI 员工基于检查结果，检查文件和其他相关材料或收到其他来源的信 息，按照 JCI 评审委员会同意的有关规则，做出决定建议 JCI 评审委员 会否定或撤销该医院的评审，他们会概述其结果和决定。这时医疗机构 可以做下列事情： 接受检查结果和决定 或 向 JCI 提交其遵守标准的证据，这些可能在正式评审检查结果 报告中没有反映，并附解释说明为什么检查当时没有这些信息 或 向 JCI 提交有关威胁生命情况的结果证据 审议医疗机构的反应。JCI 将审核提交的材料并按照 JCI 评审委员 会同意的规则行事如下： 建议 JCI 评审委员会给与该机构评审通过 建议医疗机构被评审否定 JCI 评审委员会采取的行动。JCI 评审委员会可能采取下列行动之一： 评审通过该医疗机构 评审否定该医疗机构 延迟决定以收集更多符合标准或威胁生命情况的信息并由 JCI 评 审人员审核；或 延迟对医疗机构进行再次检查或专项检查并由 JCI 评审人员评审 - 11 - 检查结果的符合程度 如果医疗机构在评审检查完后撤出评审，JCI 评审委员会将根据全 面评审检查结果和后续检查做出决定并告知医疗机构。 JCI 专项检查规定 JCI 专项检查是指在有限的范围、内容和时间跨度内开展的现场检 查，旨在搜集与某个具体问题或有限数量的标准相关的信息。 JCI 可以在以下情况下开展专项检查 全面检查之后的回访 了解可能存在严重不遵守标准的问题，或可能存在严重的患者医 疗或安全问题 与其他合理的理由检查已获得证书的医疗机构 多数情况下，专项检查由一名检查员开展，为期为 1 天。但是， JCI 有权要求多于一名检查员对于一天进行检查，视待检标准的数量或 检查活动的范围而定。 注意：医疗机构不管专项检查的结果如何都应缴费。医疗机构可以 与 JCI 评审办公室联系以确定这些检查的费用。 专项检查的原因和 2 种类型如下： 回访检查 需要检查人员现场观察、访谈员工或患者或检查硬件设施以确定医 疗机构是否已经采取足够措施遵守 JCI 标准或国际患者安全目标，而这 些正是首次检查或 3 年期检查中发现的不合格的内容。 就因检查 收到有关信息表明已通过评审的医疗机构由于发生某个事件导致以 下严重情况 可能存在某种持续的安全威胁或医疗风险 医疗机构可能违反 JCI 信息准确与真实的规定 如果医疗机构不让 JCI 做专项检查，JCI 可能否定或撤回医疗机构 的评审或已颁发的证书 专项检查可以在医疗机构的一个评审周期内的任意时间点发生。专 项检查后暂不做初步报告。 12 如果专项检查发现任何情况对公众或患者健康与安全构成严重威胁， 健康预案将即实施（参见本手册其他章节） 程序 由 JCI 总部员工审核首次检查或三年复查获的的信息，并依据评 审规则决定是否做回访专项检查以确定医疗机构是否遵守 JCI 标 准和国际患者安全目标的要求。 由 JCI 的执行总监和医务总监审核关于在医疗机构内发生事故的 信息或其他报告，并决定这些事件是否已达到开展究因检查的标 准 当专项检查是在全面检查是在全面检查之后进行的，如是首次检 查之后，应该在 6 个月内完成该项专项检查，如是 3 年复查之后， 应该在 2 个月内完成。该决定包括在发送给医疗机构的初步报告 中。专项检查要求必须在 JCI 评审委员会决定之前完成 如专项检查是因某事件报告或获得有关已通过评审或认证的医疗 机构的其他信息，JCI 总部将通知该医疗机构领导层在未来 45 天 内安排一次专项检查以验证是否遵守有关的 JCI 标准和国际患者 安全目标 专项检查完成后，JCI 医务总监或行政总监将审核专项检查报告 的结果并相应地建议 JCI 总裁和 JCI 评审委员会是否对医院授予、 否定评审，是否维持现有评审或认证状态，或对以获得的评审予 以撤销 JCI 评审委员会将在下一次会议中考虑 JCI 员工的建议并确定最 终评审和认证结果 医疗结果会在专项检查及采取适当措施后 60 天内收到评审结论的 通知 JCI 验证检查规定 获得 JCI 评审通过的医疗结果在首次评审或年复查后立即受邀自 愿参加验证检查 验证检查一半在首次评审或 3 年复审 60 天或 180 天内进行 检查内容和时间与该医院最近一次首次评审或 3 年复审过程一样 制订做验证检查的检查员不知道医院最近的 3 年复查结果，而且医 - 13 - 院也被要求不许以任何方式告诉他们的信息 按照适用于首次或 3 年复查的决定规章，参与医院的评审结论不受 验证检查结果的影响 但是，如果验证检查过程中发现存在对公众或患者健康或安全的严 重威胁，JCI 总部会得到通知并启动 JCI 威胁安全预案 完成检查后，检查员会口头报告医院领导层有关发现，现场不会留 书面报告 自愿做验证检查的医院不应泄露验证检查的结果给本院以外的任何 人。同理,JCI 也不回向公众披露该检查结果的信息 自愿做验证检查不需交任何费用 JCI 追踪检查法的规定 追踪检查 追踪检查是 JCI 现场检查的基础。追踪检查内容如下： 结合使用评审检查申请书中提供的信息 追踪一定数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验 允许检查员检查医疗流程 对单个患者的追踪活动 对单个患者的追踪活动是指检查时使用的一种评价办法，旨在追踪 患者在医院的治疗体验。 追踪检查法是利用真实患者来分析医院医护服务的一种方法，并作 为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员会： 利用当前可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供的护理、 治疗或服务的过程 评估各学科、各科室、各项目、各服务之间相互关系，以及他们 所提供的治疗和服务的重要职能 评价各相关环节的表现，特别是不同有相互关联的环节间的结合 和协调 找出各环节中的潜在问题 利用申请书中的信息，检查员从现在患者名单中年选择患者进行追 踪，他们对整个医疗机构的体验，被选中的典型患者通常是那些接受过 多学科或复杂服务的患者。因此他们对医疗机构的不同部分有更多接触。 14 这将提供机会来评估医疗连续性，检查员努力避免选择相同时间和医疗 机构中相同部门来追踪。 单个追踪目标患者的选择标准 追踪目标患者的悬在基于以下标准： 处于医疗机构诊治的前五大类患者 与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者 跨治疗项目的患者（安排门诊随访，从医院转入家庭医疗的患者） 转院患者（从医院转来的长期医疗患者，接受门诊服务的精神卫 生患者，接受家庭医疗的患者） 当天或第二天即将出院的患者 跨治疗项目的患者如从医院到长期治疗 检查员将追踪患者体验，查看医疗结果中不同的人员和部门服务， 以及他们之间的交接。 这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分， 又考察这些部分如何配合。 检查员可能从患者当前所有位置开始追踪检查，之后可能取患者第 一次进入医院的地方进行检查，然后取该机构的强项服务，或取患者接 受治疗和其他服务的地方，检查顺序可以改变 追踪检查的患者数量取决于医院的规模和复杂性，以及现场检查的 时限。追踪检查包括下面一个部分： 于负责患者护理、治疗或服务的工作人员一起审核该患者的记录， 如果负责人不在、检查员可与其他工作人员交谈。上级参与这部 分追踪检查工作将会受到限制。随着追踪检查的进展，其他员工 可能也会涉及到，比如当发现患者营养问题时，检查员可能与营 养师交谈 直接观察患者治疗 观察用药过程 观察感染预防和控制问题 观察治疗计划的制订过程 讨论各单元的数据利用质量改进指标，通过数据及数据分享得 到什么 - 15 - 检查环境对安全的影响及员工在减低环境风险方面的作用 与患者和家属交谈，讨论内容集中在治疗过程，如合适，核实追 踪检查过程中发现的问题 考察急诊室时，检查员也会了解急诊管理并讨论患者流程问题。 在辅助科室和其他被追踪患者相关的医护单元也会涉及到患者流 程问题，如患者接受过输血，检查人员将考虑血库 检查员可能会抽取 2、3 份现用或存档的记录进行审核以核实已发 现问题，检查员会询问有关单元、项目或部门的员工，协助审核， 根据实际情况选择更多的记录可在下列标准指导下进行 类似或相同的诊断或化验 即将出院的患者 诊断相同但医生不同 化验相同但科室不同 年龄和性别相同 住院天数 与员工交谈 必要时审核会议纪要和程序 与其他检查活动的联系 对单个患者追踪活动发现的问题可能导致在系统追踪或其他检查活 动中作进一步探索，比如多个设施的现场考察和对管理层的交谈。 追踪考察发现为其他追踪检查提供了工作重点并且会影响对其追踪 检查的选择，他们还可能发现与医院的安全和质量相关的有关协调的信 息沟通方面的信息。 以个案为基础的系统追踪活动 以个案为基础的系统追踪活动关注医院中某个具体的系统或环节。 可能时，该检查关注患者的体验或具体患者活动。这与各单个患者 的追踪检查不同，在单个追踪检查检查员追踪某些患者的整个治疗流程， 评价治疗的所有方面不是仅某一个系统，在以个案为基础的系统追踪检 查中，检查员会： 评价各环节的表现，特别关注不同的但相关的环节的整合与协调 评价各学科和各部门的沟通 发现各环节的潜在问题 16 以个案为基础的系统追踪包括一次检查员和相关员工的讨论，所依 据的信息来源于单个患者追踪检查，讨论重点如下： 贯穿全院的流程，包括风险点和识别于管理，关键活动的整合， 流程涉及的员工和单元之间的沟通 流程中强项和某些需要改进方面可能采取的措施 需要在其他检查活动中进一步探讨的问题 遵守国际标准情况的一次基线评估 适当时由检查员进行培训 以个案为基础的系统追踪评价的 3 个方面是数据利用、感染预防和 控制以及用药管理，虽然一个案为基础的系统追踪检查的数量随检查时 间的长短而定。不管检查时间有多长，对数据利用进行以个案为基础的 系统追踪总要进行。 数据利用。数据利用方面进行以个体为基础的系统追踪关注的是医 院如何收集、分析、解释和使用数据来改进患者安全。 感染预防与控制。感染预防和控制方面开展以个案为基础的系统追 踪探讨医院的感染控制流程。这部分的目标是评估医院对有关“感染的 预防和控制”标准的遵守情况，发现需要进一步讨论的感染预防和控制 问题，并确定为解决任何已发现的风险以及改进患者安全应采取的措施。 追踪检查法中员工的作用 检查员会要求医院的员工提供在院患者清单，包括患者姓名、目前 在医院内的位置和诊断。检查员会请医院的员工协助选择合适的要追踪 的患者。检查员在医院里活动时会与员工进行对话了解护理、治疗和服 务的情况，这会涉及护士、医生、治疗师、病案管理恩怨、助手、药房 和实验室人员，以及后勤等，如果这些员工不在，检查员会询问其他做 类似工作的员工，虽然最理想的是与直接为被追踪患者提供服务的员工 交谈，但并非强制要求，因为检查员询问的问题是任何员工都能回答的。 JCI 警示事件规定 警讯事件 为支持 JCI 在国际社会提高医疗安全与质量的使命，JCI 在评审过 - 17 - 程中审核医疗机构对警讯事件采取的措施，下列情况适用： 警讯事件是一种和患者自然病程无关、涉及死亡或永久性功能丧 失的不可预测的事件 警讯事件可能因错误的部位、操作、患者进行手术而发生 这些事件之所以称警讯是因为他们发出信号急需力立即检查和应 对 术语“警讯事件”与“医疗差错”不是同义语，不是所有的警讯 事件因差错而发生，不适所有的差错都导致警讯事件 警讯事件规定的目的 正面影响提高医疗护理服务质量并预防警讯事件发生 使经受过警讯事件的医疗机构关注于了解事件背后的原因，并改 进机构内相关系统和流程以减少类似事件发生 总体提高对警讯事件的认识，包括其原因和预防策略 维护公众和国际范围内评审合格机构对评审程序的信心 有关心绪事件的标准 本书“质量改进与患者安全” （QPS）包含的标准 QPS.5,专门针对警 讯事件的管理。 医疗机构对警讯事件的具体规定 标准 QPS.5 要求每个被评审机构确定哪些是重要的不可预测事件并 建立分析程序。对重要事件的界定必须与本规定中描述的警讯事件的广 义定义相一致，但被评审机构一定程序的对“不可预测”和“重大永久 性功能丧失”制订更具体的定义指标，至少应包括标准 QPS.5 和 JCI 警 讯事件规定中要审核的那些事件。 根源分析 根源分析是一个找出导致操作编译的基本因素的过程，包括发生或 可能发生的警讯事件。根据分析主要关注相关系统和流程，而不是个别 表现。 行动计划 根源分析的产出是一项行动计划使医疗机构能够实施以减少未来类 似事件的风险，该计划应阐明实施责任、监督、试点、时间表以及衡量 实施有效性的策略。 检查过程 18 当进行评审检查时，JCI 寻求评价医疗机构对适用标准的遵守情况 并基于整个机构整个时间的表现对哪些标准打分（例如，3 年复查前 12 个月或首次检查前个月） 若在常规检查过程中，发现警讯事件，检查员会采取下列步骤 通知该院院长该事件被发现 通知该院院长将向 JCI 总部报告该事件并按规定做进一步审核和 追踪。 现场检查期间，检查员会评估医疗机构对警讯事件相关标准的遵守 情况，方式如下： 审核医疗机构对警讯事件的应对程序 与医疗机构的领导和员工面谈，了解他们对发现、报告和应对的期 望和责任 要求举出一个过去年中做过的根源分析的实例，评估医疗机构对 警讯事件的应对程序是否充分 如需要，可审核更多的实例更充分地评估医疗机构对根源分析的理 解和执行能力。选实例时，医疗机构可以选择“已结案例”来显示对警 讯事件的应对程序。 JCI 如何知道警讯事件 JCI 鼓励但不要求医院符合上述标准需审核的警讯事件，此处通过 其他渠道知道警讯事件，比如通过患者、家属、医院员工、检查员或媒 体。 向 JCI 报告警讯事件的理由 虽然自己报告警讯事件不是必须的，而且是期望的反应、时间段或 审核该程序是由医院自愿报告警讯时间还是向 JCI 通过别的途径知道警 讯事件也没什么区别，但自己报告警讯事件有两个明显的好处： 早报告有助于给 JCI 总部人员提供机会帮助制订根源分析和行动计 划方案 医疗机构通过向 JCI 报告并合作，了解事件是如何发生的并可采取 什么措施来减少将来发生类似事件的风险，尽可能确保今后不发生类似 事件的风险，尽力确保今后不发生类似事件，向公众传递了一种积极的 信息。 需审核的警讯事件 - 19 - “需审核的警讯事件”的定义包括各类医疗机构发生的各类事件， 这些事件可发生于某医院，所以下列事件可发生于您的医院，下列警讯 事件需要 JCI 的审核并包括任何符合下列标准的事件： 事件导致了非正常死亡或重大永久性功能丧失 事件产生于错误部位、错误患者、错误操作的外科手术 对需审核的警讯事件应有反应 如果 JCI 知道了符合上述标准的警讯事件而且该事件又发生在某评 审过的医疗机构，该机构应采取下列措施： 在事件发生或知晓发生后 45 个自然日之内制订一份详尽可心的行 动方案 向 JCI 提交根源分析和行动计划方案，或者另行提供 JCI 对警讯 事件应对过程的评鉴价 对根源分析和行动计划方案的审核 根源分析具有下列特征时可以接受 该分析主要关注相关系统和程序，而非个别员工的表现 该分析从具体的临床治疗过程的具体原因到整个医院程序的普遍 原因 该分析反复深究 该分析要确定可能的系统和程序方面的改进，能减少未来发生类 似事件的风险 追踪活动 一旦确定某医疗机构已经进行可接受的根源分析并制订了可接受的 行动方案之后，JCI 将通知该医院根源分析和行动方案已被接受并指派 适当的追踪活动，通常 4 个月后提交进展报告。 执行警讯事件规定 如果医疗机构希望向 JCI 报告需审核的警讯事件，可以通过电邮、 信件或传真向 JCI 总部报告。如果应报而未报的需要审核警讯事件被 JCI 知道，JCI 将联系该院院长，并且开始对警讯事件做初步评估，如果 JCI 知道事件时已超过事件发生时间一年以上，通常就不会按警讯事件 规定进行审核，这时，一般需要医疗机构通过一份书面报告，包括目前 使用的预防类似事件的程序小结。 20 对警讯事件的首次现场评估 对警讯事件的首次现场评估一般不会进行，除非已确信存在对患者 健康潜在持续的直接威胁或潜在明显的违反 JCI 标准的情况。直接威胁 生命的事件包括医疗机构违反一项或多项标准对患者已经导致或很多可 能导致重大永久性功能丧失、损害或死亡，而且这些情况可能继续下去。 如果有关信息指出有必要立即采取纠正措施，则应采取行动。所有情况 都应立即报告 JCI 以获得开展专项检查的授权。一旦进行专项检查，医 疗机构就应按现行收费标准适当缴费。 可公开的信息 如果 JCI 收到询问向了解有过需审核警讯事件的医疗机构的评审结 论情况，该机构的评审结论会按惯常方式进行报告而不体积警讯事件， 如果询问者特别想了解具体的警讯事件，JCI 将表态已经知道此警讯事 件并正在于该医院一起工作进行该警讯事件的审核过程。 对公众公布的评审状态的信息 JCI 重视为公众通过被检查医疗机构的相关的和准确的信息。有关 医疗机构表现的信息不仅帮助医院改善服务，也帮助医疗机构对患者进 行教育，还可帮助患者和付费方在选择医疗机构时做出知情选择。 但是，重要的是某些信息要保密以鼓励评审过程中的透明度，该透 明性能有助于改进医疗质量，请参见本章“保密”节于此问题的具体信 息。 评审授予的展示和使用 JCI 在每次首次评审和和复审后都给医疗机构一份证书。该证书不 收费，更多的证书副本须向 JCI 购买。 证书及所有副本都是 JCI 的财产，如遇到下列情况须归还： 医疗机构名称变更需要新的证书 医疗机构评审因任何原因被撤销或否定 通过 JCI 评审的医疗机构必须向公众正确描述评审合格的性质和含 义。所以，医疗机构不得歪曲评审状态或评审合格的设施和服务。JCI 将给所有评审合格的医疗机构提供如何宣布评审合格的指南。 - 21 - 检查间歇的报告要求 医疗机构发生显著变化时，评审状态不会自动转移或继续。当医疗 机构有下列情况时，这些变化标明有必要进行全面的或专项的评审检查： 新设置的服务或项目，JCI 对此已有标准要求 产权变更以及在管理层和临床人员或经营策略和程序上有显著变 化 有至少 25的服务在新址提供或原场地发生显著改变 扩大服务能力，或服务利用率减少，超过 25，如床位、患者数 量、设备数量、或按其他相关衡量指标 开展了更高水平的服务（例如从门诊心脏康复到住院介入诊断心 脏病） 合并、兼并、或购并未经评审机构、服务或项目，而 JCI 又有相 应标准。 任何这些变化发生时，医疗机构必须在 30 天内书面通知 JCI 这些变 化，不及时通知 JCI 这些变化可能导致丧失评审。 如果一个评审合格的医院被另一个机构购买或实际上或组织上由另一机 构兼并，如果负责提供临床服务的机构未提供评审，JCI 可能决定必须 对其进行检查。除非例外情况，JCI 继续评审上述变化的机构，直到确 定是否需要全面或专项检查。 22 变更表变更表 与 2003 年出版的第二版比较,下表详细列举了美国医疗机构评审 国际联合委员会医疗评审标准 （第 3 版）的主要变化 章节 重要改动 序 新的 引言 更新与重写的 美国医疗机构评 审国际联合委员 会评审政策 以下相关内容新增加的政策 评审结论产生过程 评审结论复议 专项检查 验证检查 追踪法 警讯事件 评审费组成 国际患者安全目 标 新增加章节，包括 6 个国际患者安全目标、要求、含义陈述和衡量要素 本章术语（包括所有其他章节） ，已区别“住院患者入院”与“门诊患 者登记” 。同样，用“门诊患者”术语代替了“非住院患者” ACC.1对告知患者列入等待名单有新要求；通过合并两个标准成新标 准，澄清了那些“筛查”及“诊断”检验等。 ACC.1.4-有关不同单位间的转入或转出，和其他参考标准，现要求这些 标准应根据生理状况 医疗可及性和连 续性（ACC） ACC.3有关患者出院或转诊，现要求有“规定”而非“过程”来支持 出院和转诊；现要求有一项规定和程序来规范住院患者的临时离院，如 周末离院 - 23 - ACC.3.2现要求提供出院小结副本给负责患者继续或随访治疗的责任 医生 增加了转运的标准 ACC.5适用于所有医疗机构 ACC.6 和 6.1仅适用于拥有并提供医疗服务转运服务的机构 本章五项涉及沟通方面的标准移至新的一章“沟通与信息管理” （MCI） PFR1.1.1扩大到要求所有程序满足患者需要的宗教服务，相关宗教包 括所在国家未认可的宗教 PFR.1.2澄清了含义陈述，更有利于尊重每位患者的隐私需要 PFR.1.6改为更清晰的让患者了解有关信息的保密性，包括何时被披 露信息和何时获得患者同意披露信息：患者获取他们自己的健康信息新 增至 MCI.10 PFR2.4-改为承认个人、文化及社会对患者如何报告疼痛和处理疼痛的 影响。 PFR.6.3对护理和治疗的一般同意由各医疗机构自行确定 PFR.6.4关于麻醉和知情同意，现也要求包括中度和深度镇静。 PFR.79 有关研究的标准移入单独的章节。 PFR.10-11关于器官捐献的标准移入单独的章节，扩充后包括移植和 捐献过程，以及要求对人员进行器官移植和捐献相关的法律和伦理教育。 有关组治伦理的标准移植“治理、领导和管理（GLD）一章，作为 GLD.6-6.2 患者与家属的权 利（PFR） 本章关于沟通方面的两个标准移至修改后的 “沟通与信息管理” （MCI） AOP.1-1.1-更清晰地区别了住院患者和门诊患者的评估程序 使用临床实践指南（第 2 版是 AOP.1.2）移至“质量改进与患者安全” QPS,即 QPS.2.1 患者评估 （AOP） AOP1.4.1现要求住院患者的护理评估要在入院 24H 内完成；对于超过 30 天的患者应更新或重复初始评估，这些要求已在 AOP.1.4 和 1.4.1 中 24 澄清 AOP.1.5承认除患者病历外，患者的初始评估也可记录在别的地方， 只要这些地方有标准化要求以方便所有医务人员能容易地获取评估资料。 AOP.1.7现包括产妇、情感或精神病患者这类特殊人群，需要个体化 评估 AOP.1.8.1对是否需要做出院计划的评估列入该独立标准 筛查和评估（如有） ，从“患者治疗”COP 移至 AOP.1.8.2 AOP.2-更清楚地定义了什么情况下医生所做评估可以少于每日一次 AOP.44.1整合对患者所有评估的程序从本章的最后移至这两部分标 准 AOP.5.8-5.9新标准强调现场检验为实验室主任职责 AOP.5.9.1澄清说明了只有“专科”实验室检验，而不是所有检验纳 入精度测试程序 放射服务现也包括“诊断影响” AOP.6.2已扩充把放射肿瘤学和心导管实验纳入室医疗机构的放射安 全项目中 AOP.6.3已扩充确保合格人员参与执行、解释和报告检验结果。 麻醉和手术标准移至“麻醉和外科治疗” （ASC）一章；药品相关的标准 移至“药品管理和使用” （MMU）一章（参见以下这些标准的变更） COP.1-澄清“统一治疗”的概念以强调每周每一天和所有班次的治疗都 是统一的 COP.2.1关于治疗计划，强调包括：谁负责计划；计划根据患者评估 是个体化的；该计划在 24 小时内写入患者病历中；以及按要求适当更 新和修改 COP.2.2-现要求有一项制度来确定那些诊断检查，其临床指征、常规应 包括在检验申请中 患者治疗 （COP） COP.2.3关于患者病历中对操作的记录，已澄清要指明适用于该标准 的“操作”类型，对外科手术的说明移至“麻醉和外科治疗” （ASC）一 章 - 25 - COP.2.4新标准要求告知患者治疗结果 合并临床实践指南和临床路径相关标准（第 2 版是 COP.3 至 4） ，并移至 “质量改进和患者安全” （QPS）一章的 QPS.2.1 COP.3.8新标准包括“易受虐待的高危儿童和人群” COP.3.9新标准要求规章制度指导化疗或其他高危药物的应用 COP.3.13.9新标准要求规章制度中具体内容指导高危患者的治疗或 高危服务的提供。 COP.5.9-中度和深度镇静相关规章制度和程序的标准已移至“麻醉和手 术治疗” （ASC）一章，变为 ASC.3 有关麻醉设备和供应品的标准扩充为包括医疗机构中所有设备和供应品， 并移至“治理、领导和管理” （GLD）一章，成为 GLD.3.2.1 COP.4-5将先前的食物和营养疗法标准合并为简化版本 COP.6-7.2将先前的疼痛管理和临终治疗标准合并为简化版本 本章麻醉治疗标准（第 2 版 COP.6-9）和外科治疗标准(第 2 版 COP.10- 10.4)从患者的治疗（COP）中分离出来。这些标准已重写并加入新的标 准。引言中有一段新的“使用性”的陈述 ASC.1 和 ASC.2新标准涉及到整个医疗机构与麻醉服务的管理 ASC.3针对中度和深度镇静，新标准确立了规章制度和程序中有相应 的麻醉治疗部分，明确参与制定这些规章制度和程序的人员，要求镇静 前评估，明确执行中度和深度镇静治疗人员的资质，以及监测过程 ASC.4麻醉前评估和诱导前评估已合并到本标准中 ASC.6已重写指明由一名合格人员或运用已确定的标准来决定患者从 麻醉恢复室的转出 麻醉和外科治疗 （ASC） ASC.7.2-已修改指明患者从麻醉恢复室专出前，其病历必须有手术报告 或手术简短说明 药品管理和使用 （MMU） 本章药品使用标准(第 2 版 COP.11-11.6.3)来自 d 第 2 版患者的治疗 (COP)。这些标准已重写并加入新标准，主要围绕用药安全管理的基本 程序编制，包括： 组织和管理 26 选择和采购 储存 医嘱和抄录 制剂和调剂 给药 监测 大部分标准、含义和衡量要素现包含更多具体内容 MMU.1新要求包括： 有计划或制度规定药物使用是如何组织的； 整个医疗机构的药品使用都有制度规定； 至少每 12 个月对药物管理系统进行一次审核并记录； 确保有药物信息来源 MMU2.1包含有关用药目录的要求，对患者用药反应的监测也加入该目录，并要 求每年基于药品安全性和有效信息对该目录进行审核 MMU.3新标准针对药品的储存提出新的更具体的要求，包括浓缩电解质溶液的 储存 MMU.3.1修订的标准针对若干类型的药物和肠外营养制品的贮存，要求建立相 关的规章制度和程序 MMU.4.1-新标准描述了一个完整医嘱或处方的必备要素。 MUU.5.1对药品处方或医嘱的适应性评价提出了新的更清楚的要求 MMU6.1对给药前的核对过程提出新的要求 对患者教育需求的评估（第 2 版为 PFE.1.1）部分为两项标准：PFE2,主 要关注如何确认需要何种信息，和 PFE2.1，主要关注如何理解患者及家 属的学习能力和意愿（第 2 版为“准备就绪” ） PFE.3-新标准对如何运用社区资源来满足患者的教育需求提出了新的要 求 PFE.4患者教育的内容新增加了疼痛的管理 患者与家属的教 育（PFE） PFE.6新标准对提供患者教育的医务人员的资质提出了更多的具体要 求 - 27 - QPS.1-5重新编排和重写了独立的含义陈述以增加领导层和治理层对 质量规划与监管的要求 QPS.1-已重写包括领导参与制定质量与患者安全的计划，以及向医疗机 构的治理层报告现实该计划的进度 QPS.1.1-修订后的标准对机构内质量与安全的所有要素的系统思考与协 调提出了新的要求 QPS.1.2对领导在确立重点工作中的作用包括执行国际患者安全目标 提出了新的要求 QPS.2.1对采纳或应用临床实践指南和临床路径提出了新的更为清楚 的要求，现要求至少每 12 个月采纳或应用一项临床实践指南或临床路 径 QPS.3新标准要求领导在选择临床和管理质量监测重点时，要考虑 “科学”与“证据” ，要求监测是医疗机构质量与患者安全项目的一部 分，要求将监测结果与监管部门沟通并定期报领导与治理层 临床监测已重写区分检验科（QPS3.2）好人放射科（QPS.3.3）监测， 区分药品和抗生素(QPS.3.5)监测中的用药差错和临界差错（QPS.3.6） 。 新标准 QPS.3.7 现包括对麻醉和镇静的监测。 QPS.新标准要求在数据分析过程中使用统计学工具与技术 QPS.新标准对确认和管理警讯事件提出新要求。这项标准要求医疗 机构定义警讯事件时包含三个内容：对符合定义的没项事件进行根源分 析，分析过程及时，以及医院领导对根源分析结果所采取措施的证据。 QPS.6新标准对如何分析不良事件和不良趋势提出新要求。这些事件 和趋势的分析过程不要求根源分析 QPS.7新标准对如何定义、报告和分析临界差错提出要求 质量改进与患者 安全（QPS） QPS.10新标准对降低风险活动提出要求，每年至少开展一项降低风险 的演练活动。 这一章进行了较大的编排和改动，并增加了一些新的要求。在整个章节 中，名词“医疗相关的”替换为“院内的” 感染预防与控制