麻醉与高血压课件

麻醉与高血压 1 n 一、选题背景： n 随手术范围、种类和手术方法的不断更新扩 展，以及患者的愈日老龄化，更由于现代生活节 奏的加快，生活压力增加和一些不良生活、饮食 习惯的形成，越来越多的中年人加入高血压病人 行列，这就使麻醉人员在围术期如何处理合并高 血压的外科病人情况日显突出。 2 n 二、高血压 n 1、概念：（略） n 2、分级： （略） n 3、分类： （略） n 4、高血压产生机制及影响因素：（遗传因素、环 境因素、疾病因素等。前两种因素是导致交感神 经活性异常所导致。而疾病大多是内分泌因素所 致。） n 5、高血压所致的不良效应：（心脏、脑血管和肾 脏系统的不良效应）。 3 n 三：目前原发高血压的治疗情况 n 1、通过改变或改善生活方式和不良习惯。（适用 于正常血压、临界血压和所有的高血压患者） n 2、药物治疗。（适用于所有的高血压患者） n 3、常用的高血压药物： （ 1）、利尿类（包括噻嗪类、袢利尿剂、保 钾利尿药） （ 2）、肾上腺能拮抗剂： a. 受体阻滞剂（ 多数洛尔类）； b. 1受体阻滞剂（如唑嗪类）； c. 和 受体阻滞剂：（如拉贝洛尔）； d. 中 枢性抗高药物：（如可乐定、甲基多巴）。 4 （ 3）血管扩张药：如肼屈嗪； （ 4）血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI抑制剂） ：各种普利类如卡托普利； （ 5）血管紧张素受体阻滞剂：多种沙坦类如厄 贝沙坦； （ 6）钙通道阻滞剂： a.二氢吡啶类：多种地平 类如硝苯地平； b.非二氢吡啶类：如维拉帕米、 地尔硫卓； （ 7）其它类如中药制剂 。 5 四、麻醉高血压存在的问题（提出问题）： 1.抗高血压药物是否应当持续使用至术前？并包括手术当 日？ 2.高血压患者什么情况下取消或暂停手术？ 要想弄清以上问题我们就要先知道高血压病的围术期风 险有哪些？ 在不伴随心血管疾病和终末器官损害的情况下（如左 室肥大、肾功能不全）。轻中度高血压并不会增加非心 脏手术的风险，而在心脏、血管手术如颈动脉手术和嗜 铬细胞瘤切除术中与高血压相关围术器风险很显著。经 统计可增加 40%围术期不良临床结局，包括死亡率、脑卒 中、左室功能不全和肾衰竭。 6 n 伴有终末器官损害的（如左室肥大）高血压病人，或 严重高血压病人在非心脏手术围术期显著增加心血管意外 风险（心电图和心脏超声提示）。 n 如只存在严重的基础高血压（收缩压大于 180mmHg或 舒张压大于 110mmHg）那么它的围术期心血管的风险可 能会有较高心脑血管意外发生的风险，但并没有明确的证 据表明推迟手术就能降低这种风险。 n 白大衣高血压（平实血压不高，但手术当日由于恐惧焦 虑引起的血压急性升高）也不会带来额外的心血管风险， 当然这基于病人病史中不存在心梗、心绞痛、肾功能不 全、妊高症和左室肥大，以及冠脉重建、主动脉狭窄、术 前心率失常、传导阻滞或脑卒中史。 7 n 那么在围术期使用那些药物能够降低风险？ n 受体阻滞剂：美国心脏病学会（ ACC）和美 国心脏病协会（ AHA）经研究报告了围术期应用其 利益要大于风险。一旦停用可能引起撤药综合征（ 即撤药后显著增加心肌缺血或梗死风险，尤其是某 些高危人群）。 n 2受体激动剂（可乐定）： AHA和 ACC最新 围术期指南建议对存在或可能存在冠心病的外科患 者使用 2受体激动剂治疗高血压利益大于风险，如 长时间使用围术期停用是非常危险的，撤药后可能 产生严重的谵妄、高血压、心肌缺血等撤药综合 征。 8 n 钙通道阻滞剂：停用后未见明显撤药征，但继续 应用可降低心肌缺血和室上性心动过速的发病 率。 n 阻滞剂：如酚苄明是嗜铬细胞瘤切除术前准备所 需要的主要药物，能提高其术后存活率，可阻滞 儿茶酚胺来降压。虽然切除瘤体后可引起严重的 术中低血压，但这种低血压可通过积极地容量复 苏以及使用血管加压素增加外周血管阻力是可以 治疗的。 n 围术期继续使用哪些降压药物可能增加风险？ n 血管紧张素系统抑制剂（包括 ACE和其受体阻滞 剂），可能导致术中严重的低血压，术前停用可 减少这种风险（最好在术前 12-24小时前停用 ）。 9 n 利尿剂：因可引起低钾血症和有效容量减少，导致严 重心律失常和术中低血压，术前最好停用。 n 其他：如直接扩血管药如肼曲嗪和中枢扩血管药如利 血平、甲基多巴临床应用少，缺乏围术期停或用利弊 证据，没有明确指征是术前停用好还是继续使用好， 具体应根据病人临床实际情况做决定。 n 五、临床选择（解决问题） n 可优化术前处理，施行手术的高血压患者有时 需要调定降压方案。术前是否继续使用抗高血压药取 决于风险利益分析。 n 续用或停用术前抗高血压药可能带来的围术期风险划 分如下： 10 1、停用某种抗高血压药，将导致不能恰当控制高 血压，并可能增加围术期的心脑血管风险。 2、停用可能引起有重要临床意义的撤药综合征， 或增加围术期心脑血管风险。 3、如果术前一直使用某一抗高血压药，则可能引 起围术期不良心血管事件，如严重低血压。 下面是美国学院的指南建议： 11 抗高血压药物治疗的围术期处理建议 抗高血压药分类 对手术当日 围术期终止 围术期 继续 早晨建议 治疗后果 治疗后果 受体阻滞剂 继续 撤药综合征 心血管 风险降低 可乐定 继续 撤药综合征 心血管 风险降低 钙通道阻滞剂 继续 没有证据 心血管 风险降低 受体阻滞剂 继续 有严重的术前 低血压 特别是 及术中低血压 肿 瘤切除后 血管紧张素系统抑制剂 停止 术中严重低血压 显著的术中 风险显著降低 低血 压风险 利尿剂 停止 没有描述 可能 导致低钾血 症引起心律失常 及低血容量等不 良临床结局 12 关于取消手术问题： 1、既往有高血压病史，未经过任何治疗或不规律治疗的 严重高血压或收缩压 180mmHg或舒张压 110mmHg 的，在条件允许的情况下可暂停手术进行控制治疗。 2、手术当天出现高血压（包括慢性高血压经规律治疗日 常血压控制理想，但入室后血压突然明显增高的），不应 作为取消手术的理由，通常只要患者舒张压不超 110mmHg，或没有终末器官损害的证据，且为非心脏及 大血管的择期手术应当按期进行。 3、急诊手术则应在条件许可时尽快控制血压下进行。 13 n 4、慢性高血压虽经规律治疗，但治疗效果不佳， 舒张压仍在 115毫米汞柱以上的，或有终末器官 严重受损的要进行再评估，会诊进行综合考量， 同时向上级报告，并向家属耐心沟通，详细交代 其高风险性，取消手术最好在三方商量下决定。 n 注意一点： 原发性高血压患者我们通常先假定为缺血 性心脏病，直到通过检查和病史证明并非如此才 可。 14 n 另外，许多抗高血压药物都会干扰自主神经功能 ，术前、术中和术后有可能表现为体位性低血压 ，再有手术期间失血、液体转移的、正压通气或 体位突然变化时会出现异常的血压下降，这也表 明了由于自主神经系统抑制而致血管的代偿功能 被损坏的结果，此时用血管 升压类药物可能会出 现非预见性或不适当的血压反应。 15 病例分析 n 66岁男性，择期行前列腺汽化电切术。病人体重 60 公斤，有高血压、糖尿病、哮喘病史。平时治疗有格列吡 嗪、沙丁胺醇吸入剂，赖诺普利，硝苯地平缓释剂治疗， 患者确认完全按内科要求采用所有治疗措施，且已