麻醉前评估与手术决策常见问题的辨析 课件

哪一类患者有较高的误吸危险？ 不同程度的消化道梗阻 急诊剖宫产孕妇是 多种危险因素并存的典型范例 术前进食固体食物 上消化道出血 急诊手术 意识障碍或 近期使用阿片类药物 高危患者 麻醉手术前评估中的哪些情况最容 易导致麻醉方案的改变？ 麻醉计划中， 20%发生改变 胃返流 胰岛素依赖型糖尿病 哮喘 怀疑呼吸道不畅 择期手术患者可接受的最低红细胞比容 是多少？ ASA I-II级的患者 有系统性疾病但代偿良好 （ ASA III级） 冠状动脉疾病或 创伤及潜在多器官功能衰竭 允许 Hct降至 18% Hct最低为 24% Hct应大于 35% 哪些患者应进行肺功能（ PFT）检查 ？ n 因为 PFT的敏感性相对较低且价格昂贵 ，故不建议作为吸烟或肺部疾病患者的常 规检查。多数情况，病史、听诊和胸片对 制定麻醉计划已经足够。 n 严重阻塞性肺病 ，有肺部疾病但须行 上腹部手术或其他时间长、范围广的手术 的患者 行 PET可帮助判断麻醉后苏醒或撤 除麻醉呼吸 或调整术式 。 什么时候需要其他科室专家进行术 前会诊？ 术前会诊分两类： 诊断明确 ： 但需要进一步治疗以适应手术 有未控制的糖尿病、高血压、 哮喘、甲亢等系统性疾病， 则应请内科医师进一步治疗。 诊断不清： 需要明确诊断以便麻醉处理 如 50岁以上患者 近来出现加重性胸痛， 则请心脏专家会诊； 术前戒烟有哪些益处或不利？术前戒烟多长 时间有效？ n 并不是手术前必须戒烟的观点。 n 戒烟早期，有些患者痰量增加，还有些 患者出现新的气道反应性疾病或原有症状加 重。戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉 血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断 相关的激动和焦虑症状。吸烟产生的 CO降低 氧供，尼古丁加快心率并导致外周血管收缩 。 n 停止吸烟 12-24小时， CO和尼古丁水平降 至正常；戒烟 2-3天，支气管纤毛功能提高。 但研究表明，只有戒烟 6-8周以上，术后呼吸 系统并发症才显著降低。 n 一个 85岁的病人和一个 58岁的病人 患同样疾病，哪个麻醉风险更大？ n 从宏观角度讲，处于相同环境中年龄 越大，麻醉与手术风险越大。但麻醉与手 术的风险是由多种因素决定的。 n 比如，一个资深且经验丰富的麻醉医 生给 85岁病人实施麻醉和一个资历浅且麻 醉经验匮乏的年轻医师给 58岁病人实施麻 醉，就病人本身而言，所要经历的麻醉风 险那个更大？相同状况的病人在不同级别 的医院所经历的麻醉与手术风险亦有不同 。 n 因此，麻醉手术风险的判定是相对的 ，应该从患者和医师本身角度出发，结合 环境因素综合判断才是科学和客观的。 。 如何评估患者的凝血状态？基本实 验室指标的最低要求是什么？ 既往史最重要 麻醉医师应常规询问有 无异常出血或瘀斑，影 响出凝血的疾病及用药 ，出血家族史或既往手 术有无异常出血。 有任何阳性发现，均应 进一步询问有无鼻出血 、血尿、黑便。这些信 息可提示血小板功能受 损和 /或血小板数量减少 瘀斑常提示血小板功能 或数量异常、血管壁完 整性受损；消化道出血 见于早期出血性疾病、 凝血障碍或纤溶系统异 常。 严重、致命性出血史， 特别是自发性皮下血肿 或关节腔出血，通常为 凝血因子缺乏。如止血 后又自发出血，也提示 凝血障碍 n 基本实验室检查包括：血小板计数、 出血时间、凝血酶原时间、部分凝血活 酶时间、凝血酶时间。保证外科手术顺 利进行的最低血小板计数为 50109/L ，凝血酶原时间和部分凝血活酶时间最 低活动度为 20%-40%。但是，血小板功 能是非常重要的，一旦血小板功能稍有 降低，则可导致大出血。由此可知，患 者既往在评估凝血状态尤其是血小板功 能时是十分重要的。 小儿上呼吸道病毒性感染（ URI）是否需 要推迟手术？n 小儿上呼吸道病毒性感染改变气道分泌 物的量和质，增加气道的反应性，出现术中 或术后支气管痉挛、喉痉挛及低氧血症。肺 部并发症危险可持续 2周，甚至 6-7周，新生 儿危险更高，以往的 麻醉学 建议 URI后至 少 7周应尽量避免麻醉。 n 然而实际情况为：小儿每年平均患 URI5- 8次，大多从秋季到春季。择期手术将太容易 被推迟。因此，麻醉医生应区别 未合并 URI的 慢性卡他症状 或是 URI合并下呼吸道感染（ LRI）。 慢性卡他症状通常不是因感染引起。 未合并 URI时，症状为喉咙痒痛、咽炎、喷嚏 、流鼻涕、皮疹、干咳及发热低于 38 。严 重 URI或 LRI患儿均应推迟手术。除非患儿有 哮喘史或是其他肺部疾病，大多数麻醉医生 均可能让慢性卡他患儿进行手术。 n 麻醉前用药的原因 术前用药的重要性 安慰患者： 包括解除焦虑、不安、失眠、疼痛 减少胃液分泌，提高胃液 pH； 减少气道分泌 减少恶心、呕吐发生率 降低自主神经反射 （交感神经与副交感神经） 预防过敏反应预防感染 什么是心理准备？择期手术麻醉前 理想状态是什么？ 心理准备始于麻醉医生术前访视 择期手术患者 术前理想状态： 焦虑消除、 安静、呼之易醒并合作。 访视时应向患者解释 手术前、后的程序 并回答患者提出的各种问题 高血压可作为延期手术的唯一指征 吗？ n 不能！ 过去认为舒张压 14-14.6kPa（ 105-110mmHg）的患者需延期手术。随着血 管活性药物的大量应用，各种不同作用调 节的降压药用于临床，麻醉医生已经能很 好地控制围术期的高血压状况，对未经控 制的高血压手术指征已有所放宽。麻醉医 师手术前更应该考虑的不是高血压本身， 而是高血压的继发性脏器功能损害是否严 重。 低血钾患者的麻醉与手术指征能放 宽吗？ n 单纯的低血钾已不像过去传统的认为有界 定标准（ 3.5mmol/L），低于该值将考虑延期 手术。低血钾和钾缺乏是两个不同的概念， 低血钾完全可以在机体钾总量不缺乏的情况 下表现出来。 n 低血钾虽然理论上对机体各个系统的功能 影响很大，但大量的麻醉临床实践证明，临 床表现出的有害性远没有理论预计的多和严 重。因此，对于无症状的慢性低血钾（ 3.3- 3.5 mmol/L）病人无需延期手术，甚至不必 行钾盐治疗。有临床报道，反复复查血钾不 低于 3.0 mmol/L、心电图没有改变的无症状 患者，麻醉或围术期心律失常的发生