高热诊疗思路课件

高热的诊断处理 定义 当机体在致热原作用下或各种 原因引起体温调节中枢的功能障碍 时，体温就会超出正常范围，称之 为发热。 正常体温 正常体温常以肛温 36.5 37.5 ， 腋温 36 37 衡量。通常情况下 ，腋温比口温 (舌下 )低 0.2 0.5 ，肛温比腋温约高 0.5 左右。肛 温虽比腋温准确，但因种种原因常 以腋温为准。 发热分度 低热： 37.3 38 中等度热： 38.1 39 高热： 39.1 41 超高热： 41 以上 一般对机体损伤 不大，但脑水肿 者，即使低热对 大脑亦有损害 对机体任何组织 均可造成严重创 伤 高热 高热 (High Fever)在临床上属于危 重症范畴。若患者所测腋温的值 长 时间 高达 39.1 40 称为高热不退 。 发热热型与疾病 稽留热： 伤寒、斑疹伤寒、大叶 性肺炎等； 弛张热： 风湿热、败血症、脓毒 血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热： 疟疾、肾盂肾炎、布鲁 菌病等； 发热热型与疾病 波状热： 布氏杆菌病； 回归热： 回归热、何杰金病等； 不规则热： 风湿热、感染性心内 膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结 核、恶性肿瘤等。 发热过程 体温上升期 骤升型；缓升型 体温持续期 数小时；数日；数 周 体温下降期 骤降型；渐降型 高热对机体影响 物质代谢变化 分解代谢增强分解代谢增强 水盐和维生素代谢水盐和维生素代谢 高热对机体影响 生理功能变化 心血管系统 呼吸系统 消化系统 神经系统 泌尿系统 高热对机体影响 心理影响 恐惧、害怕、 紧张、焦虑等 病 因 1 感染性发热 病毒感染 细菌感染 真菌感染 其他 寄生虫、支原体、 螺旋 体、立克次体 病 因 2 非感染性发热 变态反应：输液反应、血清病、药物热等。 外生性致热源外生性致热源 内生性致热源内生性致热源 刺激体内刺激体内 致热源细胞致热源细胞 产生并释放产生并释放 致热源物质致热源物质 内分泌与代谢疾病 产热量异常增多 病 因 3 体温调节中枢功能异常 物理性因素：中暑 化学性因素：安眠药中毒 机械性因素：脑外伤、脑出血 体温调节体温调节 中枢受损中枢受损 体温调体温调 定点上移定点上移 调温效应调温效应 器反应器反应 产热大产热大 于散热于散热 诊断思路 超高热危象的早期信号超高热危象的早期信号 高热伴寒战，脉速，气急，烦高热伴寒战，脉速，气急，烦 躁，抽搐，休克，昏迷等躁，抽搐，休克，昏迷等 诊断思路 诊断思路 诊断思路 两个要点 1. 即使是疑难病例，常见病的非特征 性表现仍较罕见病常见，注意掌握一 些常见病的非特征性表现 。 如：阑尾炎、心肌梗死等以腹泻为首 发表现；伤寒以肠穿孔为首发症状； 重症肺炎以休克为第一症状等。 诊断思路 两个要点 2. 注意发现 “定位 ”线索，对可疑诊断作 初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具 有其常见的受累部位，即具有一定特 征性的 “定位 ”表现，并互相 “定位 ”。如 ： GBS 对称性远端肢体无力 诊断思路 有的放矢的原则 1961年， Petersdorf 和 Beeson 发表论著 ，推广著名的 “ Sutton法则 ” Willie Sutton -“为什么？那个地方有钱啊。 ” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的 目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什 么线索会帮助我明确诊断？ ” 诊断思路 “ 重复 ” 原则 采集病史、查体、重要检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避 免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些 症状、体征是逐步显现出来的 诊断思路 几条诊断几条诊断 “定律定律 ” 绝大多数为感染性发热（病原体包括病毒） 发热伴有定位的症状和体征首先考虑 局灶性 感染 ，否则考虑系统性感染 （传染病） ，或隐 匿性局灶感染 熟悉本地区常见的发热性疾病是正确诊断的 前提 诊断思路 收集病史（找原因及诱因） 流行病资料 -发病地区，季节，接触史 。 地区： 血吸虫病、流热 季节： 乙脑、疟疾 蚊子传播 接触史： 菌痢、食物中毒 不洁饮食 诊断思路 发热的特点 起病急缓 一般感染性疾病起病急，症 状重。非感染性相对较缓，症状轻。 热型 不同热型，提示某些疾病。 伴随症状 寒战 (哪些病有或没有 )，皮 疹，呼吸道、消化道症状、循环、神 经、泌尿系统症状 ，淋巴结或脾肿大， 脑膜刺激症状，出血倾向等。 诊断思路 体格检查 （寻找病因，判断程度 ） 全面体格检查： 特别是面容、 皮疹、出血点、淋巴结及肝脾 肿大等 重视局部体征： 肺部、心脏、 腹部等 诊断思路 实验室检查 (补充病史及体检的不足 ) 常规 :血、尿、粪常规，胸片、 B 超、 血沉等。 感染病 :血 (同时 2个部位抽血 、 20 30ml/部位 )、中段尿、粪、骨髓及痰 等病原体培养；肥达反应、外斐试验 、结核菌素试验等；涂片查真菌；痰 、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感 染病灶等。 诊断思路 实验室检查 (补充病史及体检的不足 ) 结缔组织病 : 自身抗体、类风湿因子、 狼疮细胞等；免疫球蛋白定量；皮肤 肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶性肿瘤 : CT、 MRI、 ECT；内镜检查 ；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活检 或手术探查、 AFP、 CEA等 常见超高热疾病 1 高热型中暑高热型中暑 病 病 因：因： 物理因素所致物理因素所致 诱诱 因：因： 高气温、高气湿、通风差高气温、高气湿、通风差 起病形式：起病形式： 起病急骤起病急骤 T41 临床特征：临床特征： T、 P、 R、 BP、先升后降，瞳孔缩、先升后降，瞳孔缩 小，皮肤灼热无汗，反射消失、抽 搐昏迷小，皮肤灼热无汗，反射消失、抽 搐昏迷 鉴别诊断： 鉴别诊断： 脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢脑型疟疾、乙型脑炎、中毒性菌痢 常见超高热疾病 2 中毒性菌痢中毒性菌痢 病病 因因 感染性疾病感染性疾病 诱诱 因因 不洁饮食史或接触不洁饮食史或接触 起病形式起病形式 突然变热突然变热 临床特征临床特征 高度毒血症、休克和中毒性脑病表高度毒血症、休克和中毒性脑病表 现 现 (大便、大便、 CNS、 呼吸、循环系统改变呼吸、循环系统改变 。 ) 鉴别诊断鉴别诊断 脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、脑型疟疾、乙脑、中毒性休克、 中暑。中暑。 常见超高热疾病 3 甲状腺危象甲状腺危象 病 病 因：因： 内分泌疾病内分泌疾病 甲亢甲亢 诱诱 因因 ：感染、劳累、手术、精神刺激、突：感染、劳累、手术、精神刺激、突 然停药 然停药 起病形式起病形式 ：发热：发热 T39 ，心率，心率 120200次次 /分分 临床特征 临床特征 ：甲亢症状体征加重伴高热、心悸：甲亢症状体征加重伴高热、心悸 (极极 度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等 度乏力、大汗谵妄、失水、昏迷等 ) 鉴别诊断鉴别诊断 ： 除外其他感染及心脏病除外其他感染及心脏病 常见超高热疾病 4 ICU常见超高热疾病 感染性疾病 血管内导管与发热 肺部感染和 ICU获得性肺炎 尿路感染 鼻窦炎 术后发热或手术切口感染 中枢神经系统感染 常见超高热疾病 4 ICU常见超高热疾病 非感染所致的发热 药物及血制品 发热中枢受损重度颅脑损伤 高热的处理 紧急处理紧急处理 原则 原则 维持基本生命维持基本生命 迅速降温迅速降温 补充体液补充体液 消除诱因消除诱因 治疗病因治疗病因 对症处理对症处理 高热的处理 急救护理急救护理 -严密观察病情严密观察病情 T、 P、 R、 Bp、神志、神志 末梢循环末梢循环 伴随症状及程度伴随症状及程度 出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重）出入量（尿量、饮水量、饮食量及体重） 原因及诱因是否解除原因及诱因是否解除 降温及治疗效果降温及治疗效果 高热的处理 急救护理急救护理 -降降 温温 物理降温物理降温 首选，简单安全，疗效较快。首选，简单安全，疗效较快。 药物降温药物降温 适用高热中暑、术后高热、高热谵适用高热中暑、术后高热、高热谵 妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。妄、幼婴儿高热，用药时防止病人虚脱。 常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等。常用药物：阿司匹林、消炎痛、地塞米松等。 冬眠降温冬眠降温 常与物理降温联合应用，降温、镇常与物理降温联合应用，降温、镇 静、消除寒战及痉挛；使用前补足血容量、静、消除寒战及痉挛；使用前补足血容量、 纠正休克，注意血压。纠正休克，注意血压。 常用药物：冬眠常用药物：冬眠 1号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）。号（哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪）。 迅速、有效迅速、有效 降至降至 38.5 左右左右 高热的处理 适应症适应症 项目项目 温度范围温度范围 注意事项注意事项 高热、烦躁高热、烦躁 冰水擦浴冰水擦浴 0 4 肛温降至肛温降至 33 不低不低 30 末梢灼热者末梢灼热者 冰水浸浴冰水浸浴 体温降至体温降至 38.5 左右左右 冰敷冰敷 冰袋冰袋 （置前额、腋窝、腹股沟腘窝）（置前额、腋窝、腹股沟腘窝） 冰帽冰帽 冷湿敷冷湿敷 0 4 25min换布一次，换布一次， 30min 体内降温体内降温 NS25 30ml胃内注入，胃内注入， 10min后抽出，反复多次后抽出，反复多次 寒战、高热寒战、高热 温水擦浴温水擦浴 3235 末梢厥冷末梢厥冷 酒精擦浴酒精擦浴 30%50% 物理降温方法： 高热的处理 物理降温注意事项 冰水浸浴每冰水浸浴每 15 测肛温一次，体温降至测肛温一次，体温降至 38.5 左右停止；左右停止； 浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法浸浴时用力按摩颈部、四肢；擦浴方法 自上而下，由耳后、颈部始直至皮肤自上而下，由耳后、颈部始直至皮肤 微红；微红； 不宜短时间降温过低，以防虚脱；伴皮 不宜短时间降温过低，以防虚脱；伴皮 肤感染或出血倾向者不宜皮肤摖浴； 肤感染或出血倾向者不宜皮肤摖浴； 补充液体，维持水电解质平衡； 补充液体，维持水电解质平衡； 热者冷降热者冷降 冷者温降冷者温降 高热的处理 寻找病因 对因处理： 细菌感染 合理应用抗生素 (2h内用药 ) 输液反应 停止输液 甲状腺功能亢进危象 抗甲状腺药 诊断性治疗：用药有指征，停药有根据 原因不明发热：加强观察检查，支持疗法 针对病因针对病因 采取有效措施采取有效措施 高热的处理 加强基础护理加强基础护理 环境体位环境体位 饮食营养饮食营养 保护重要赃器功能保护重要赃器功能 吸氧、保持呼吸道通畅吸氧、保持呼吸道通畅 镇静解惊镇静解惊 心理护理心理护理 高热的处理 对症护理对症护理 高热惊厥护理高热惊厥护理 (止惊、降颅内压、降温止惊、降颅内压、降温 ) 皮肤护理皮肤护理 口腔护理口腔护理 加强呼吸道管理加强呼吸道管理 重视生活护理，防止坠床重视生活护理，防止坠床 高热的处理 重度颅脑损伤高热的处理 及早降温： 在脑水肿高峰之前 (伤后 2 4天 )降至 37 。 高热的处理 重度颅脑损伤高热的处理 低温疗法： 低温分度 轻度： 33 35 中度： 28 32 深度： 10 27 当体温降至 35 36 时，脑内压明显 降低，灌注压明显升高。但头部温度 可更低。 高热的处理 重度颅脑损伤高热的处理 足够时间： 病情稳定，神经功能 恢复 (出现听觉反应 )，一般需 3 7天 ，必要时延长到 2 3周，最少不