2013医疗机构依法执业与传染病防治工作检查评价表

医疗机构依法执业与传染病防治工作检查评价表 医疗机构名称 地址 床位数 法人代表/负责人 联系人 联系电话 医疗机构执业许可证号 总分 1000 总得分 标化分 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 1、持有效医疗机构执业许可证 ；医疗机构执业许 可证在规定时间内校验；医疗机构名称不得买卖、出 借，未经核准机关批准，不得转让；医疗机构不得将业 务用房、科室出租、外包给其它单位（个人）从事诊疗 活动。 5 有任何一种违规行 为直接扣 5 分 2、医疗机构将医疗机构执业许可证 、诊疗科目、诊 疗时间和收费标准悬挂于明显处所或统一悬挂；医疗机 构的地点、使用名称(医疗机构的印章、银行帐户、牌匾、 医疗文件中使用的名称、使用两个以上名称的应当与第 一名称相同)等与核准登记的内容一致。 2 有一项目未悬挂扣 1 分，不一致扣 1 分，扣完为止 3、医疗机构的名称命名应由识别名称和通用名称依次组 成，符合规定的要求；医疗机构变更名称、地址、法定 代表人或者主要负责人、所有制形式、服务对象、服务 方式、注册资金（资本） 、诊疗科目、床位（牙椅）的， 必须及时向登记机关申请办理变更登记。 3 不符合要求的，每 项扣 1 分；有一项 未办理变更登记扣 1 分，扣完为止 4、医疗机构、母婴保健技术服务机构不得出具虚假医学 证明文件；不得雇佣“医托”等不正当行为。 20 出具虚假医学证明 文件扣 10；雇佣 “医托”扣 10 分 5、医疗机构工作人员上岗工作，佩带有本人姓名、职务 或职称的标牌。 10 标牌制作不规范扣 5 分，一人未佩戴 扣 1 分，扣完为止 6、医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动； 未经批准不得擅自开展和扩大医疗美容诊疗范围；从事 母婴保健技术服务的机构持有有效母婴保健技术服务 执业许可证 ，禁止超范围开展母婴保健技术服务；医疗 机构从事人类辅助生殖技术、人体器官移植等特殊诊疗 科目，取得有效批准证书；设置人类精子库的医疗机构 应当持有效的人类精子库批准证书 ；医疗机构开展第 二类、第三类医疗技术临床应用应分别取得省部级卫生 行政部门的审核批准。 80 任一项未取得批准 扣 80 分 7、未经许可，单位内部医疗机构不得擅自向社会开放； 未取得医疗机构制剂许可证 ，不得擅自配置和使用医 疗治疗用制剂；不得使用未经国家有关部门批准的药品、 医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或 者假劣、过期失效药品。 20 任一项不合要求扣 10 分 医 疗 机 构 160 8、大型医用设备应取得大型应用设备配置许可证 ； 医用设备启用应取得大型医用设备应用质量合格证 ， 操作人员应取得大型医用设备上岗人员技术合格证 20 未取得扣 10 分， 操作人员无上岗人 员技术合格证扣 10 分 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 1、医疗机构不得使用非卫生技术人员从 事医疗卫生技术工作或使用卫生技术人 员从事执业注册范围外的卫生技术工作。 20 有非卫生技术人员从事 医疗卫生技术工作，扣 20 分 2、医师持医师资格证书和医师执 业证书上岗，实习期或试用期医生必 须在执业医师指导下工作。 20 发现一人不合要求扣 10 分，扣完为止 3、调入医师及时办理变更注册手续，无 未经执业注册而从事医师执业活动情况； 医师严格按照所注册的执业地点、执业 类别和执业范围执业，无跨类别、跨专 业执业现象。 20 发现 1 人未变更注册扣 5 分，扣完为止；发现 1 人超范围执业扣 5 分， 扣完为止 4、从事母婴保健技术服务人员取得母 婴保健技术考核合格证书 、 家庭接生 员技术合格证书等相关合格证书；严 禁非医学需要采用技术手段进行胎儿性 别鉴定。 10 发现一人无相关合格证 书扣 5 分，扣完为止； 发现非法进行胎儿性别 鉴定扣 10 分 5、负责实施医疗美容项目的主诊医师具 有执业医师资格，经过医疗美容专业培 训或者进修合格，或者已经从事医疗美 容临床工作 1 年以上。 10 无资格扣 10 分，未培训 扣 5 分 6、医生外出会诊必须经所在医疗机构批 准；医疗机构及其人员未经备案，不得 擅自组织义诊活动，或者利用义诊、会 诊、普查等活动，以牟利为目的，推销 药品、器械、保健品等。 20 未批准扣 10 分；未备案 扣 5 分，非法推销扣 10 分 7、医师在执业活动中应遵守技术操作规 范；医师在执业活动中应关心、爱护、 尊重患者，保护患者隐私；医师应当使 用经国家有关部门批准使用的药品、消 毒药剂和医疗器械。 20 发现 1 人不符合技术规 范扣 5 分，发现泄漏患 者隐私，扣 5 分，发现 使用未批准药品、消毒 药剂及器械等扣 10 分 8、护士持护士执业证书上岗，在教 学、综合医院进行护理临床实习的人员 应当在护士指导下开展有关工作；从事 医疗美容护理工作的人员具有护士执 业证书 ，还应具有 2 年以上护理工作经 历，经过医疗美容专业培训或者进修合 格，或者已经从事医疗美容护理工作 6 个月以上。 10 发现 1 人单独执业或者 不符合要求扣 5 分，扣 完为止 卫 生 技 术 人 员 140 9、护士执业，应当遵守法律、法规、规 章和诊疗技术规范的规定；护士应当尊 重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。 10 发现有不符合规定，扣 5 分；发现泄漏患者隐 私，扣 5 分 3 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 1、处方的标准、格式、印制、书写符合处方 管理办法等有关规定。 5 不符合有关规定的扣 5 分 2、医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专 用签章备案后，方可开具处方。医疗机构应当 为具有普通处方、麻醉药品和第一类精神药品 处方权的医师建立签名/签章留样册，并在业务 主管部门和药学部门备案。 5 未签名留样或者专用 签章备案，擅自开具 处方扣 5 分；未建立 签名/签章留样册，未 备案的扣 5 分 3、医师开具的处方的剂量与用量符合规定，未 取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得 开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品 处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精 神药品处方。 10 任何一项超过规定用 量与剂量的扣 5 分； 未取得处方权开具处 方扣 10 分，扣完为止 4、未取得药学专业技术职务任职资格的人员不 得从事处方调剂工作； 5 未取得资格而从事处 方调剂工作的扣 5 分 5、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。 普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为 1 年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保 存期限为 2 年，麻醉药品和第一类精神药品处 方保存期限为 3 年。 5 未按各类处方保存期 限保存处方的扣 5 分。 6、麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当 设立专库或者专柜储存，应当配备专人负责管 理工作，建立专用账册。专库应当设有防盗设 施并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专 库和专柜应当实行双人双锁管理。专用账册的 保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于 5 年。 10 任何一项不符合规定 扣 5 分，扣完为止。 处 方 与 病 历 50 7、病历当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的 医务人员审阅、修改并签名；病历应按规定进 行保存。 10 签名不合规定扣 5 分， 病历未按规定保存扣 5 分 1、医疗机构应取得省级卫生行政部门、中医药 管理部门发给的医疗广告审查证明发布医 疗广告；医疗广告内容符合国家规定；医疗广 告的表现形式，不得含有国家规定不允许含有 的 8 种情形；医疗机构不得以内部科室名义发 布医疗广告 30 未取得医疗广告审 查证明发布广告扣 30 分；不得违规发布 医疗广告，有违规行 为扣 30 分； 医 疗 广 告 与 互 联 网 信 息 2、任何经营性或非经营性医疗卫生网站以及登 载医疗卫生信息的网站在向国务院信息产业主 管部门或省、自治区、直辖市电信管理机构申 请办理经营许可证或办理备案手续之前，应当 经同级卫生行政部门审核同意；互联网医疗卫 20 未经同级卫生行政部 门审核同意扣 20 分； 从事网上诊断和治疗 活动的扣 10 分 50 生信息服务只能提供医疗卫生信息咨询服务， 不得从事网上诊断和治疗活动。 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 1、成立医院临床输血管理委员会、并履行工作 职责；二级以上医院设立输血科（血库） 。输血 科（血库）建立了临床用血管理制度、用血审 批制度、执行情况检查及通报制度。 10 未成立医院临床输血管 理委员会，二级以上医 院未设立输血科（血库） 扣 5 分；无制度扣 5 分 2、临床用血来自县级以上人民政府卫生行政部 门指定的血站供给，医疗机构不得使用原料血 浆。 10 不符合规定扣 10 分 3、输血科（血库）要认真做好血液出入库、核 对、领发的登记，有关资料需保存十年；血液 出入库数量吻合。 10 登记不全，每少填一项 （次）扣 5 分；血液出 入库数量不相符扣 5 分 4、血液储存温度符合国家有关规定，专用冰箱 温度记录符合要求；A、B、O、AB 血型分别贮 于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内， 并有明显的标识；贮血冰箱内严禁有其他物品， 每周消毒一次，冰箱内空气培养每月一次。 10 任一不符合要求扣 5 分， 扣完为止 临 床 用 血 50 5、血液发出后，受血者和供血者血样保存在 2-6冰箱，至少 7 天；输血完毕后，医护人员 将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中， 并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。 10 7 天以上扣 5 分；输血 完医护人员未将输血记 录单（交叉配血报告单） 贴在病历中，扣 5 分 1、建立生物安全管理组织并明确职责，有人员 培训考核制度、人员健康监护制度、生物安全 检查制度、生物安全责任制度、消毒和生物样 本安全保管和档案管理制度、实验室突发事件 报告制度。 5 无组织无制度或者制度 不全扣 5 分 2、艾滋病检测实验室取得备案证明。 10 未取得扣 10 分 3、二级以上实验室入口设置生物危险标志和生 物安全实验室标志；实验室操作人员应有安全 防护用品。 10 无标志扣 5 分，无安全 防护用品扣 5 分 4、菌（毒）种管理：确定 2 名以上保管人员负 责茵（毒）种管理，设置库（柜）单独保藏菌 （毒）种，并实行双锁管理；领用和发放菌 （毒）种应由科室管理人员批准。 5 不符合要求扣 5 分 5、实验室内不得有过期试剂；实验室废弃培养 基、血液、体液等在运出实验室前先消毒灭菌 后再按医疗废物收集处理。 10 有过期试剂扣 5 分，未 消毒灭菌或未按医疗废 物收集处理扣 5 分 实 验 室 生 物 安 全 50 6、设施和设备要求：1、BSL-1 实验室：每个 实验室出口处应设洗手池；实验室门口处应设 挂衣装置，个人衣服与实验室工作服分开设置； 应有适当的消毒设备。2、BSL-2 实验室，满足 BSL-1 实验室要求，还应：实验室门应带锁并 可自动关闭，实验室的门应有可视窗；实验室 内应使用专门的工作服；实验室所在的建筑物 内应配备高压蒸汽灭菌器，并按期检查和验证； 10 有一项不符合要求扣 5 分，扣完为止 5 实验室内应当配备生物安全柜；应通风，如使 用自然通风，窗户应有防虫纱窗。 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 （一）设立与设置：确定专门部门和专门人员 承担传染病疫情报告工作。 10 部门与人员各 5 分 (二)工作制度：疫情报告制度；门诊工作日志 制度；预检分诊制度；消毒和隔离工作制度； 医疗废物管理制度。 10 每一制度 2 分 传 染 病 疫 情 报 告 35 (三)工作记录： 1、传染病疫情登记簿是否登记完整，疫情登记 核对是否符合规定的内容、程序、方式和时限。 2、 传染病报告卡管理是否规范；(1)网络 直报医疗机构， 传染病报告卡及传染病报告 记录是否保存 3 年；(2)非网络直报医疗机构， 保留登记备案 3 年，传染病报告卡是否由收卡 单位保存； 3、是否有疫情报告自查记录； 4、是否有具体奖惩记录； 5、是否有年度培训工作计划、培训的工作记录、 参加人员、培训资料。 15 每一条 3 分 (一)设立与设置： 1、建立医院感染管理委员会； 2、100 张床以上医院独立设置医院感染管理部 门，100 张以下医院指定分管医院感染管理部 门，其他医疗机构应有专（兼）职感染管理人 员； 3、设立消毒管理组织，做到有岗、有人、有制 度、有职责。 15 分 每一条 5 分 （二）工作制度： 1、使用的各种注射、穿刺、采血器具“一人一 用一灭菌” ； 2、医疗机构的环境、物品符合国家有关规范、 标准和规定； 3、医疗机构运送传染病病人及其污染物品的车 辆、工具随时进行消毒处理； 4、对医疗卫生人员进行消毒技术与消毒知识培 训，考核其掌握消毒隔离知识和执行消毒隔离 制度的情况； 5、 建立消毒剂、消毒器械索证与验收、购进 与领用登记、存放等制度。 10 分 每一条 2 分 医 院 感 染 管 理 和 消 毒 45 （三）工作记录 1、执行国家消毒隔离有关规范、标准和规定， 严格执行消毒隔离制度，定期开展消毒与灭菌 效果检测工作； 2、每种消毒剂与每台（件）消毒器械的索证记 录齐全； 20 分 每一条 4 分 3、消毒剂、消毒器械购进与领用分别登记造册； 4、大型消毒器械进行定期维护与校验记录； 5、无过期消毒剂与消毒器械。 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 (一)设立与设置：二级以上综合医院应当设立感染 性疾病科；感染性疾病科的设置相对独立；感染性 疾病科的内部诊室分区、人流、物流通道要合理， 区域要有明确的标识与标志；感染性疾病病房建筑 规范、医疗设备和设施符合国家有关规定；三级综 合医院感染性疾病科门诊设置了处置室和抢救室。 10 每一条 2 分 (二)工作制度：传染病防治知识的培训制度；预检 分诊制度；应急处理预案；医务人员防护工作制度； 医疗废物处置工作制度。 10 每一制度 2 分 （三）工作记录：保护传染病病人、病原携带者、 疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关 信息、资料；对法定传染病病人或者疑似传染病病 人采取隔离控制措施的场所、设施设备以及使用记 录；对被传染病病原体污染的场所、物品以及对医 疗废物实施消毒或者无害化处置的记录；医疗废物 应使用双层包装物及时密封；接受疾病预防控制机 构对传染病预防工作的指导、考核，配合开展流行 病学调查的记录。 20 每一条 4 分 (四)发热门诊：独立设区、有明显标识、通风良好； 专用诊室(包括备用诊室)、专用治疗室、专用隔离 观察室、专用检验室、专用放射检查室、专用药房 (或药柜)、独立卫生间、专用门诊日志登记、专用 医疗设备物资(固定或移动式 X 线机、检验设备、 抢救药品、消毒药械)；专用发热门诊日志登记项 目符合要求，配备必要的标准预防措施防护用品： 防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、隔离衣、手 套、鞋套等；室内配备消毒设施，消毒剂与消毒器 械的使用符合要求；医疗废物按规定分类处置，使 用双层包装物并及时密封。 20 每 一 项 目 4 分 感 染 性 疾 病 科 80 (五)肠道门诊：独立设区、有明显标识；专用诊疗 室、专用观察室、专用药房、专用卫生间、专(兼) 职人员(医、护、检验)、专用医疗设备与物资(听 诊器、血压计、体温计、抢救药品、消毒药械)、 专用门诊日志登记本，专用肠道门诊日志登记本的 登记项目齐全，按规定开放，重点地区根据需要应 常年开设，做到人员与时间固定；配备了必要的标 准预防措施防护用品，包括防护服、防护口罩、防 护眼镜或面罩、隔离衣、手套、鞋套等，室内配备 符合要求的手消毒设施、设备、物资；对腹泻病人 做到“逢泻必登，逢疑必检” ，病人排泄物进行消 毒，消毒剂与消毒器械的使用符合要求；医疗废物 20 每一项目 4 分 7 按规定分类处置，使用双层包装物并及时密封。 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 （一）设置：应设置消毒供应中心集中管理方式对所有 消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品负责回 收，集中清洗、消毒、灭菌和供应；根据工作量及各岗 位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员 和其他工作人员；专人负责质量监测工作。 15 每一条 3 分 (二)工作制度：物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监 测、物资管理等岗位责任制度；制定消毒灭菌程序，有 消毒物品与设备的消毒效果监测制度；原材料、消毒洗 涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收审核制 度，热原反应原因追查制度与热原反应发生情况月报制 度，压力蒸气、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验 管理制度；工作人员消毒灭菌相关知识培训制度；灭菌 物品召回制度。 10 每一类制度 2 分 消 毒 供 应 中 心 (三)建筑与设施：1、消毒供应中心宜接近手术室、产 房和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道， 消毒供应中心不宜设在地下室或半地下室；2.建筑布局 应分辅助区域和工作区域；辅助区域包括：工作人员更 衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等；工作区域： 去污区、检查、包装及灭菌区（含独立的敷料制备或包 装间）和无菌物品存放区；工作区域划分符合基本原则： 物品由污到洁，不交叉、不逆流；空气流向由洁到污； 去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正 压；去污区与检查、包装及灭菌区之间应设洁、污物品 传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带） ，缓冲间 （带）应设洗手设施，采用非手触式水龙头开关；无菌 物品存放区内不应设洗手池；检查、包装及灭菌区的专 用洁具间应采用封闭式设计；污水应集中至医院污水处 理系统。3、合理配置清洗消毒设备及设施，并符合国 家相关标准，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗 设备、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备 及相应的清洗用品等，宜配备机械清洗消毒设备；4、 灭菌设备及设施：应配有压力蒸汽灭菌器、无菌物品装、 卸载设备等，根据需要配备灭菌蒸汽发生器、干热灭菌 和低温灭菌装置；各类灭菌设备应符合国家相关标准， 并设有设备的辅助设备；5、储存、发放设备：应配备 无菌物品存放设施及运送工具等；6、防护用品：包括 圆帽、口罩、隔离衣或放水围裙、手套、专用鞋、护目 镜、面罩等，去污区应配置洗眼装置；7、消毒剂：应 选择卫生部颁发卫生许可批件的安全、低毒、高效的消 毒剂；8、包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹 纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合 30 每一条 3 分 GB/T19633 的要求；9、消毒灭菌监测材料应有卫生部 消毒产品卫生许可批件，在有效期内使用；10、自制测 试标准包应符合消毒技术规范有关要求。 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 (四)消毒工作：1、工作人员有必要的防护用品， 包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等； 2、物品消毒的方法符合要求；使用的消毒药剂及 浓度符合要求；3、使用的压力蒸气与气体灭菌器 等设备完好；新灭菌器以及新包装容器、摆放方 式、排气方式的特殊灭菌工艺经过生物监测合格 后使用；4、灭菌合格物品有专室专柜存放，物品 的灭菌标志，灭菌日期，失效期标识符合要求； 5、医疗废物进行分类收集、处理符合要求。 15 每一条 3 分 （五）清洗消毒及灭菌效果消毒监测要求：1、定 期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装 材料等进行质量检查，检查结果符合要求；2、定 期对监测材料进行质量检查；3、清洗质量的监测。 15 每一条 5 分 消 毒 供 应 中 心 105 (六)工作记录：1、有工作人员培训记录；2、医 院使用消毒剂时，严格按照无菌技术操作程序和 所需浓度准确配制，按要求登记配制浓度、配制 日期、有效期等记录；3、有消毒药剂化学监测、 生物监测、污染监测；4、物品消毒灭菌效果监测 记录；有压力蒸气灭菌器每天的 B-D 试验、灭菌 器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生 物监测记录；有新灭菌器以及新包装容器、摆放 方式、排气方式的特殊灭菌工艺的使用前合格生 物监测记录；5、有污染物品回收与无菌物品发送 记录；6、定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润 滑剂、包装材料等进行质量检查的记录；7、定期 对监测材料进行质量检查的记录；8、设备的维护 与保养记录；9、对设备的检测与验证记录；器械、 器具和物品清洗质量监测的日常监测和定期抽查 记录；10、清洗消毒器质量监测的日常监测和定 期监测记录。 20 每一条 2 分 1、消毒隔离：每日进行有效的空气消毒，每月进 行空气、物体表面和医务人员手的细菌培养；定 期对水处理机和供水管路进行消毒冲洗，对透析 机根据使用说明书进行消毒；医务人员进入清洁 区，应穿戴工作服、戴口罩、帽子，换工作鞋； 对明确有传染性的乙肝、丙肝及其他传染病人应 隔离透析；乙肝、丙肝患者应分区，使用专机。 10 每一项目 2 分血 透 室 30 2、传染病管理：初次血透病人进行乙肝、丙肝、 艾滋病的检查并定期进行复查，建立血透机病人 登记及管理制度；乙肝、丙肝患者使用过血液透 10 每一项目 5 分 9 析机器在复用时应与其他患者分别存放并记录。 3、复用管理：用于复用透析机与管道冲洗和配置 消毒的水应使用反渗水；必须保证消毒剂的浓度 与消毒、灭菌时间，严格遵守不得违规重复使用 一次性血液净化耗材。 10 每一项目 5 分 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 手 术 室 40 1、手术室洁净区与非洁净区之间设立缓冲室或传递窗； 2、各级别洁净手术室的空气与物表监测达到医院洁净手术部建筑 技术规范GB 503332002 的要求； 3、室内定期进行医疗环境监测(空气、物表、医务人员手)，监测结 果符合医院消毒卫生标准 GB 159821995 的要求； 4、洁净手术室内严禁采用普通的风机盘管机组或空调器； 5、使用的手术治疗器械、敷料达到消毒灭菌要求，定期进行消毒灭 菌效果监测，消毒灭菌效果监测符合医院消毒卫生标准GB 159822012 的要求； 6、室内使用的一次性耗材、消毒剂与消毒器械等符合要求，无过期 物品；手术使用的冲洗液体、消毒液或润滑剂等达到灭菌要求； 7、无菌物品和无菌敷料专门管理专室存放，室内待用无菌物品有无 注明灭菌日期，在有效期内； 8、医疗废物按照规定分类收集，建立了交送登记签名。 40 每一条 5 分 (一) 工作制度： 1、 建立了消毒管理的有关责任制； 2、 器械消毒、个人防护等知识培训制度； 3、 有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌制度，有各类口腔修 复、正畸模型等物品的消毒制度； 4、 有牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度； 5、 有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果监测制度。 10 分 每一项目 2 分 (二)诊疗工作： 1、诊疗区域和器械清洗、消毒区域分开；所有诊疗器械达到“一人 一用一消毒或灭菌”要求； 2、医务人员进行口腔诊疗操作时，有戴口罩、帽子和护目镜等防护 物品；每治疗一个病人更换一副手套并洗手或者手消毒。 10 分 每一条 5 分 （注：第 2 条中如医 护人员未佩 戴任何防护 物品扣 5 分， 佩戴不规范 每项次扣 2 分） 口 腔 科 40 (三)诊疗器械灭菌与消毒： 1、口腔诊疗器械消毒前经流动水、采用手工刷洗或清洗设备彻底清 洗；牙科手机和耐湿热、需要灭菌的口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭菌 的方法进行灭菌； 2、医疗器械定期进行消毒灭菌效果监测，消毒灭菌效果监测符合 医院消毒卫生标准GB 15982 一 2012； 3、新灭菌设备和维修后的设备在生物监测合格后投入使用，灭菌设 备定期进行生物监测； 20 分 每一条 4 分 4、使用的一次性耗材、消毒剂与消毒器械符合要求，无菌物品和无 菌敷料专门管理，室内待用无菌物品有无注明灭菌日期； 5、医疗废物按照规范分类收集，有交送登记记录，登记内容齐全， 医疗污水按规定处置。 项目 评查内容 分值 评分标准 检查结果 得分 备注 (一)工作制度：有内镜诊疗和内镜清洗消毒灭 菌工作制度 5 有制度 5 分 (二)诊疗工作 1、设立病人候诊室(区)、诊疗室、清洗消毒室、 内镜贮藏室等，每个诊疗单位的净使用面积不 得少于 20 平方米； 2、内镜的清洗消毒应当与内镜的诊疗工作分开 进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室， 清洗消毒室应当保证通风良好； 3、不 同 部 位 内 镜 的 诊 疗 工 作 应 当 分 室 进 行 ； 上 消 化 道 、 下 消 化 道 内 镜 的 诊 疗 工 作 不 能 分 室 进 行 的 ， 应 当 分 时 间 段 进 行 ； 不 同 部 位 内 镜 的 清 洗 消 毒 工 作 的 设 备 应 当 分 开 ； 4、灭菌类内镜室与消毒类内镜室的诊疗达到 医院洁净手术部建筑技术规范GB 50333 2002“标准洁净手术室”与“一般洁净手术室” 要求，按照手术区域要求管理； 5、内镜及附件的数量与接诊病人数相适应，做 到“一人一用一消毒或灭菌” ；传染病人与特殊 感染患者所使用后的器械专门处理，使用的医 疗用品符合要求。 20 每一条 4 分 内 镜 室 45 (三)消毒灭菌工作要求 1、工作人员有必要的防护用品，包括工作服、 防渗透围裙、口罩、帽子、手套等； 2、每种消毒剂(多酶洗液、2碱性戊二醛、 75乙醇)与每台（件）消毒器械符合要求，其 索证资料是否齐全； 3、禁止使用非流动水对内镜进行清洗； 4、清洗纱布一次性使用，清洗刷一用一消毒， 多酶洗液每清洗 1 条内镜后更换； 5、内镜清洗消毒进行登记，登记内容完整，包 括：就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时 间、消毒时间以及操作人员姓名等事项； 6、软式内镜、硬式内镜的消毒与灭菌程序符合 要求； 7每 日 诊 疗 工 作 结 束 ， 必 须 对 吸 引 瓶 、 吸 引 管 、 清 洗 槽 、 酶 洗 槽 、 冲 洗 槽 进 行 清 洗 消 毒 ； 8.使用的消毒剂浓度每日定时监测并做好记录， 快速灭菌设备定期进行生物监测； 20 每一条 2 分 11 9无菌物品和无菌敷料专门管理，室内待用无 菌物品有无注明灭菌日期； 10、无过期消毒剂。