2012年第九届苏北数学建模赛题a

附件 2： 430 例住院医疗费用数据分析 自 2006 年开始, 陆续获取有十几份住院患者费用清单, 又集中于 2008 年 9 月至 2009 月 1 月间, 经随机联系正在办理出院手续的患者 (家属), 获得患者住 院费用清单几百份. 汇同先前的十几份 , 共计 430 份. 然后进行分析点评, 全部的 费用清单及分析点评现已全部公布于我的个人网站上. 由于选择的随机性, 这 430 份住院费用清单一定程度上反映了上海现阶段住 院费用状况, 包括疾病谱及费用谱 . 谱, 指, 疾病种类及疾病种类分布, 费用水平 及费用水平分布. 费用构成 , 等. 430 份费用清单涉及到上海的中山,华山,长征, 长海,瑞金, 新华, 仁济, 一院, 六院, 九院 , 十院, 同济, 五官科, 肿瘤, 复旦妇产科, 411, 胸科, 国际儿童医学 中心, 儿科 , 第一妇婴 , 东方肝胆, 浦东人民医院 , 东方医院, 杨浦区中心医院, 静 安区中心医院, 虹口区中心医院 , 同仁医院, 邮电医院等 28 家公立医院. 430 份费用清单涉及的疾病种类包括癌症, 心脑血管疾病, 骨折, 小儿科,妇产 科,皮肤科等 . 疾病部位从大脑直至身体各部位,包括血液,内分泌, 神经,免疫等方面. 单次住院费用最高的病例费用超过 26 万 . 收集这些清单的目的在于, 帮助患者尽可能避免医疗费用陷阱. 笔者认为, 如果不依据具体的数据讨论问题, 意义不大. 谈论医疗费用问题, 不涉及数据,包括医院财务明细 , 患者住院费用清单等 , 讨论将不会具有实际意义. 对 430 例病例进行分组, 总费用低于 1 万 5 的病例计 329 例, 占总数的 76%, 1 万 5 至 5 万之间的病例计 80 例, 占总数的 19%, 高于 5 万的病例计 21 例,占总数的 5%. 低于 1 万 5 的清单费用占 430 例总费用的 39%, 1 万 5 至 5 万的清单费用占 35%,超过 5 万的清单费用占 26%. 也就是 ,单次住院费用 1 万 5 以上病例总费 用占住院医疗费用总量的大头. 也就是, 如果需要切实降低患者医疗费用负担, 主攻方向应该集中在单次住院 超过 1 万 5 的病例上. 另外,大多数病例的单次住院费用低于 1 万 5 这一统计的实际意义并不大,因为, 对于非患者来讲, 他在消费支出的计划中 ,倾向于将医疗费用的准备金放到高限的 水平. 比如 , 此次住院费用清单中 , 最高单次住院费用超过 26 万, 这个 26 万有可 能发生到任何一个家庭上,也就是, 任何一个家庭在储蓄的主观计划中 , 医疗费用准 备金有可能倾向于考虑 26 万的水平, 而不是考虑 1 万 5 的水平.也就是, 储蓄水平 低于 26 万的家庭可能并不会神定气闲地动员储蓄来进行医疗之外的消费. 还是另外, 虽然高额医疗费用对单个个人或单个家庭不胜负担, 但由于发病几 率较低,其总体费用占整个医疗费用的比例并不令人恐惧. 在此次 430 例中, 单次住 院费用超过 5 万的总费用只是 430 例总费用的 26%. 这一数据特征又一次提示了 社会统筹是解决医疗费用负担的主导途径. 好的医疗费用统筹的标准是,参加了统筹之后的人群对医疗费用负担的忧虑低 于或不高于对其他消费支出预期的忧虑. 在 430 例住院费用中,手术类的例数为 220 例, 非手术类则为 210 例. 从例 数来讲,两者大体相当 . 也就是,从发生几率上来讲, 两者大体相当. 但是, 手术类费 用每例平均费用近 2 万元 ,是非手术类的 2 倍还多. 也就是, 切实减轻医疗费用主 攻方向不仅仅应当集中在 1 万 5 以上或 5 万以上的病例中,还应当明确集中于其中 的手术类病例上 住院费用构成主要分为 1 手术费类,2 药费类,3 检查类,4 通用类. 1 手术费类包括手术(人工)费,手术设备及手术材料,麻醉, 输血,氧气,监护等方面. 2 药费类包括中西药物费用 ,以及输液费用. 3 检查类费用包括化验 ,以及 X 线,B 超,核磁共振等物理手段的检查. 4 通用类包括病房床位费 ,护理费,按标准收取的诊疗费，膳食费，等. 在 430 例费用清单中,手术类费用占 48%,药费类占 34%,检查类费用占 13%,通 用类费用占 6%. 在低于 1 万 5 的病例中,手术类费用为 33%,药费类占 39%,检查类费用占 20%, 通用类费用占 9%.在介于 1 万 5 至 5 万的病例中,手术类费用占 49%,药费类占 36%,检查类费用占 9%,通用类费用占 6%.在高于 5 万的病例中,手术类费用占 69%,药费类占 34%,检查类费用占 6%,通用类费用占 3%. 也就是, 费用越高,手 术类费用比例越高.也就是 ,手术类费用是高额医疗费用的主导力量 .(注意, 手术类费 用不包括手术前用药,手术中用药 ,手术后用药 .在此地统计中,手术类费用与药物无 关) 也就是 ,如果需要切实减轻医疗费用负担 ,不应仅仅集中关注高于 1 万 5 或 5 万的手术病例,还应进一步明确为集中关注手术病例中的手术类费用. 人们反对虚高医疗费用,提出反对滥用药,滥检查.由于手术类费用的突出地位,看 来,应当将反对 “滥手术”放到首位. “滥手术”包括,做不该做的手术 ,超范围手术, 过早手术,选择不必要的高费用手 术方案或手术方式, 滥用不必要的高价手术材料及高价手术器械, 隐瞒手术风险,夸 大手术疗效,屏蔽手术统计信息 ,等等. 对于参加医保的患者或非患者,最实际的是关注住院费用中医保外费用, 也就是, 需要在医保外由自己负担的项目费用.为此, 应当选择单次住院费用超过 1 万 5 的病 例.由于不少医院不在住院费用清单中标示费用是否属于自费性质, 或者标示不具备 实际意义,最终在 101 例费用超过 1 万 5 的病例中, 能够纳入自费费用统计的病例 确定为 56 例. 在全体 430 例病例中,手术类例数与非手术类病例例数大体上相当.但手术类病例 的费用占 430 例总费用的 72%. 而参加自费负担统计的 56 例病例中,手术类病例 为 43 例,非手术类病例为 13 例,也就是, 住院费用越高,手术类病例越多. 而 43 例 手术类病例的费用则占 56 例总费用的 86%, 比 430 例的 72%又高出许多.也就 是, 住院费用越高 ,手术病例的费用起的作用越大. 在 56 例病例中, 骨科,心脏,脑, 肿瘤及其他疾病的发病例数分别为 8 例,9 例, 8 例,16 例,15 例. 所占百分比分别为 14%,16%,14%,29%,27%. 但他们各自 占总费用的百分比分别为 19%,22%,22%,21%,16%. 也就是,肿瘤病例数显著 高于骨科,心脏 ,脑部疾病 ,但所占费用并不突出. 在 56 例病例的总费用中 ,医保外( 也就是自费性质)费用占 42%,平均为每例 14175.05 元.也就是, 每位住院患者除了由医保支付费用外, 另平均需要支付 14175.05 元. 同样地, 这个 14175.05 元对于非患者实际意义也并不大,因为非患 者心理中的医疗费用负担不是看平均费用水平,而是倾向于看高限的费用水平，也 就是，需要考虑最严峻的可能的局面. 在 56 例病例中, 自费比例最高的有 2 例,1 在总费用 125122.19 元中,需自行 承担 100262.71 元.2 在总费用 147204.87 元中, 需自行承担 101335.71.两例 自费金额都超过 10 万 ,自费比例分别为 80%与 69%. 无疑，这些总费用与自费 比率可能发生于任何一个参加医保的患者或非患者的个人与家庭上. 在 56 例病例中, 手术类费用占总费用的 58%,药物费用占 29%,检查类费用占 8%,通用类费用占 5%.也就是,首当其冲应该关注手术类费用 .由于在这 56 例中, 手术病例的费用占了 86%. 也就是,最为关键的是需要关注 43 例手术类病例当中 的手术类费用.(430 例当中费用最高的一例总费用 26 万, 但该医院费用清单并没 有标示自费费用金额,故不被纳入 56 例病例的范围) 结合骨科,心脏, 脑等疾病费用超过肿瘤的数据, 可以考虑,要降低 56 例病例自 费负担,首先要降低骨科, 心脏,脑疾病的自费费用水平.这三方面疾病的住院治疗主 要是手术治疗,这也印证了需要首先关注 43 例手术类病例当中的手术类费用的逻 辑. 这 43 例手术类病例的总费用中 ,自费比例为 48%,而 13 例非手术类病例中, 自费比例为 15%,远远小于手术例病例的自费比例.同时, 这 13 例非手术病例的费 用构成中,药费占 59%.也就是,药费比例高,与总费用低, 自费负担小构成联系,反过 来,也反映手术类费用高与总费用高, 自费负担重构成联系 . 综上所述,从 3 个角度可以看出这 43 例手术病例的手术类费用应当成为住院医 疗费用受关注的核心.这 3 个角度分别是 1 这 43 例的总费用占 56 例总费用的 86%,2 骨科,心脏,脑三病种的费用比率分别超过肿瘤的费用,3 这 43 例病例的自 费比例 3 倍多于 13 例非手术病例. 注意，56 例病例不是刻意主观挑选的。430 例病例当中超过 1 万 5 的有 101 例。在这 101 例当中，有些医院的费用清单没有标示自费金额，有些虽有标示， 但标示没有实际意义，比如，一些按上海医保政策应该有自费比例的药物或材料在 清单中却标示为零自费或零自负。估计，可能因为患者不属于上海医保患者，所以 医院在费用清单格式上就没有启动自费标示的功能。所以，这类费用清单无法纳入 自费金额的统计中。瞥除这些无法统计自费金额的费用清单,101 例清单中剩下有 56 例. 就是，由于 430 例病例总体上的随机性，56 例病例也具有相应的随机性。也 就是，即便是从 4300 例病例中按同样标准计入 560 例病例，那 560 例病例的构 成情况与这 56 例将会具有有统计意义的重复性。 也就是，这 56 例病例中具有 43 例手术类病例不是主观上想多挑手术类病例 入选，而是客观上在这一费用档次上手术类病例的发生几率使然。也就是，即便是 56 例扩容为 560 例，也会有近 430 例手术例病例在于其中。 再来看这 43 例手术类病例的手术类费用的具体构成. 外科植入物占 64%,高 价外科械材占 13%,其他项目占 23%. 由于其他项目（23%）主要涉及国家定价 的手术费标准及通用的基本手术械材,还包括麻醉，输血及监护等手术类费用当中 的辅助性费用, 基本不具备费用弹性调整的空间, 所以, 外科植入物及高价外科械材 成为最核心的推高住院医疗费用的项目因素. 外科植入物包括,支架 ,导管,球囊, 栓子,夹子,补片,心脏起搏器, 瓣膜，人工关节， 骨科钢板钢钉等骨科内固定材料,内置电极，人工脑膜, 人工晶状体, 人工骨, 等等. 这 类材料发端于心脏,脑外科 ,骨科, 现在正在向全身各个部位各个器官各个系统的外 科手术蔓延. 高价外科械材包括 ,超声刀,吻合器, 一次性内镜械材, 血管缝合器,等等. 由于这些东西的供应商将回扣直接提供给外科主刀医生,使用得越多, 主刀医生的灰 色收入越多, 因此, 外科手术正在以各种伪善的名义被搞得越来越复杂. 一些传统上 本来很基本的手术,比如 ,阑尾炎手术,胆囊切除, 骨折固定等等的费用几十倍, 上百倍 于过去的水平. 更为严重的是 ,由于巨大的经济利益的诱惑 , 有患者正在受到欺骗式 诱导, 接受原本并不需要的手术, 或超范围手术 . 外科植入物及外科械材的利益集团正在越来越系统化.比如, 上海医保局对于医 保范围内药品是全方位公开,可以全部在其官方网站上查询得到. 然而,对于外科材料 是否属于医保则需要个别咨询,有问才有答. 也就是 , 外科材料医保范围的调整是脱 离公众视线的. 由此, 可以推测 , 局内人完全清楚外科材料能够给利益系统内的各方 带来的巨大利益. 医保局作为一个管理公共医保资金的机构已经升级变成一个负责 对医用产品的专业属性及价格水平进行专权判断的超级机构.其权利大大超过了它 的应有之义. 外科植入物及高价外科械材与药品相比, 具有使用上的紧急性, 快速性,决定性, 隐蔽性,永久性 ,以及高价格 , 这些特点决定了同药品相比,患者更无从判断其对其自 身的真实价值. 外科植入物及高价外科械材以高科技的名义,是全世界范围内推动医疗费用高 涨的主要力量之一.为了全社会的利益 ,为了患者及所有可能成为患者的非患者的利 益, 必须建立一支与现有医疗体系相对独立的医疗专业队伍, 以实现两支专业医疗 队伍之间的相互质问与相互制约.并将两者之间的交互信息公之于众, 以争取不降低 医疗质量的前提下合理开支医疗费用。这是维护患者根本权益,压制虚高医疗费用 的根本途径, 也是发达国家已经开始实施的商业医疗保险制度的内涵与发展方向. 如果能够挤压一些外科植入物及高价外科械材的价格水分, 这 56 例病例的费 用将大大降低, 患者的自费负担也将大大降低, 430 例病例的总费用也将大大降低. 这样的话,或许 ,非患者心理中的医疗准备金水平将大大降低,储蓄使用计划也将大大 改变. 430 例住院费用清单数据统计与分析与医改有什么关系? 按一般常理, 做事情的一般方法是 1 先易后难 2 分轻重缓急. 见下图 430 例费用清单数据统计与分析告诉我们,住院医疗费用中的大头是手术类病例中的手术类费 用,核心是外科植入物与高价外科械材. 所以这是“ 急“.而外科植入物与高价外科械材的滥用主 要涉及大城市当中的大医院的外科类科室的主刀医生,所涉医生数量比例极少. 这是“易“.我估 计,这部分医生在上海大概也就 300 人左右（指每个月手术例数不低于 15 台）,而上海医疗 行业职工人数则可能超过 10 万.在全国范围,这部