颅脑外伤康复医学

颅脑外伤康复 案例 n 患者徐少云，男， 64岁，因颅脑外伤术后颅骨缺损 8月余入 院。 n 入科查体，生命体征正常， SPO2:95%,神清，对答基本切题 ，定向力，计算力，记忆力尚可。口角无明显歪斜，双下 肢无浮肿，四肢肌张力正常，右侧上下肢肌力 5级，左侧上 肢肌力 0级，下肢肌力 2+级，坐位平衡 0级，站立平衡 0级， 左侧巴氏征阳性。 n 诊断：颅脑外伤术后，颅骨缺损，血小板减少症，白细胞 减少症， 肺部感染 康复治疗：电动直立床训练，偏瘫肢体综合训练，针灸治疗 ，高压 氧治疗 治疗经过 n 5.16由神经外得转入康复科，阵发性咳嗽，咳少许黄色粘痰，于雾化吸入治疗，跌倒评分 55分，高度跌倒危险 ，于相关防跌倒措施及宣教，压疮评分 12分，于相关皮肤护理。 ADL评分 25分，帮助完成生活护理，指导良肢位 摆放。 n 5.17患者拒绝抽血化验，于签字确认。 n 5.18开始高压氧治疗。仍有咳嗽咳痰情况，夜间睡眠较差。 n 5.19心理科会诊后于阿普唑仑片 0.4mgQN口服。 n 5.21睡眠有所好转，仍有咳嗽咳痰情况，站直立床后（50度）感 头晕不适，情绪波动大，康复配合不佳。 5.24患者大部分时间卧床为主，左侧肢体运动基本同前，下肢可移 动，稍抬起 .压疮评分 13分， ADL评分 25分。 治疗经过 n 5.27患者仍有少许咳嗽，痰能自行咳出，无发热，站电动 直立床无头晕心慌等不适，扶持下能坐，左侧肢体仍感无 力，进食可，无呛咳。 n 5.30患者仍不能独立坐站，左侧上下肢体无自主运动，续 继坐位 平衡训练为主，直立床训练，患侧肌力训练。 6.2患者咳嗽咳痰情况好转，查体同前。治疗上：继续电动直 立床 训练，以坐位平衡训练为主，尽快建立坐站平衡，床上翻 身坐 起训练。 6.11查体：四肢肌张力正常，左上肢肌力 3级，左下肢肌力 4 级。 治疗经过 n 6.14患者阵发性咳嗽咳痰，痰较前稍有增多，无发热，可 坐，下 肢可自主抬离床面，不能独自站立，查体同前，治疗 上 :患者 昼夜颠倒，嘱改变生物钟白天尽量多坐站，多交流， 康复已 有 2个半月，目前仍不能独立站立，配合性差，基本考 虑轮椅 生活，告知家属，表示理解。压疮评分 13分， ADL评 分 45分。 6.19患者仍不能独自站立，目常生活基本家人帮助，少许咳 嗽咳痰 无发热，胃纳可，睡眠欠佳，右侧肢体无异常，嘱自主 进食， 洗脸，防废用性萎缩，提高日常生活能力，家属加强督 导。 药物 n 左乙拉西坦片：别名乐凡替拉西坦、利维西坦、左旋乙拉 西坦， 主要用于成人及 4岁以上儿童癫痫患者 阿普唑仑片：用于治疗焦虑症、抑郁症、失眠。 利可君：用于防治各种原因引起的白细胞减少、再生障碍性 贫血等 银杏露：止咳，化痰，定喘。用于慢性支气管炎咳嗽，排痰 不爽 羧甲司坦口服液：用于治疗慢性支气管炎、支气管哮喘等疾 病引起 的痰液粘稠、咳痰困难 定义 n 脑外伤：指头颅部、特别是脑受到外来暴力打击所造成的 脑部损 伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障 碍。 脑外伤康复 n 利用各种康复手段，对患者身体上、精神上、职业上的功 能障碍进行训练，使其功能缺陷消除或减轻。 n 最大限度地恢复正常或较正常的生活、劳动能力并参加社 会活动。 n 其康复的复杂性、难度远远大于脑血管病。 临床表现 n 意识障碍 n 头痛、呕吐 n 生命体征的改变 n 眼部征象 n 神经系统局灶症状与体征 n 脑疝 主要类型的脑外伤 n 脑震荡 n 伤后立即发生短暂的意识障碍，一般不超过半小时 n 清醒后多数患者有近事性遗忘而不能叙述当时的受伤经 过 n 神经系统检查无阳性特征 n CT检查颅内无异常发现 n 一般认为是最轻微的一种脑外伤 n 脑挫裂伤 n 不同程度的意识障碍 n 与损伤部位相关的局灶症状和体征：偏瘫与失语 n 颅内压增高的症状与体征 n CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及 中线结构移位情况 n 弥漫性轴索损伤 n 脑实质的弥漫性损伤 n 主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶 n 伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一 般无中间意识清醒（或好转）期 n CT或 MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清 ，脑室脑池受压，但占位效应常轻微，中线移位不明显 n 所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外 伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍 n 原发性脑干损伤 n 脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血 n 伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间 长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒 n 早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊 乱，严重者可迅速导致死亡 n MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围 n 颅内血肿 n 按血肿来源和部位分为：硬膜外血肿、硬膜下血肿和脑 内血肿，以硬膜外和硬膜下者为常见 n 按伤后血肿症状出现的时间分为：急性、亚急性和慢性 三种，以急性者为常见 n 意识障碍的演变三个阶段 n外伤后原发性昏迷 n中间意识清醒（或好转）期 n继发性昏迷 临床处理 n 病情观察：意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征 n 特殊检查：头颅 CT或 MRI扫描、 ICP监测及 EEG、脑 EP检 查 n 脑水肿治疗：脱水药物 n 手术治疗 n 对症治疗与并发症的处理 脑外伤严重程度的评定 Glasgow昏迷评定 睁眼反应 言语反应 运动 反应 能自行睁眼 4 能对答，定向正确 5 能按吩咐完成 动作 6 呼之能睁眼 3 能对答，定向有误 4 刺痛时能定 位，手 举向疼痛 部位 5 刺痛能睁眼 2 胡言乱语不能对答 3 刺痛时肢体 能回缩 4 不能睁眼 1 仅能发音，无言语 2 刺痛时双上 肢呈过度 屈曲 3 不能发声 1 刺痛时四肢 呈过度伸展 2 刺痛时肢 体松弛无动作 1 n 计分 3 15分； 8分属昏迷， 9分不属昏迷；得分越低 ，昏迷越深，伤情越重。 n 根据 GCS计分及昏迷时间长短，分为以下四型： n 轻型： GCS 13 15分，伤后昏迷时间为 20分钟之内； n 中型： GCS 9 12分，伤后昏迷时间为 20分钟 6小时； n 重型： GCS 6 8分，伤后昏迷或再次昏迷持续 6小时以 上； n 特重型： GCS 3 5分。 Galveston定向力及记忆遗忘量表 姓名 性别：男 女 出生日期： 年 月 日 诊断 检查时间： 受伤时间： 1你叫什么名字 ?(2分 ) 你的生日是什么时候 ?(4分 ) 你现在在哪里 ?(4分 ) 2你现在在什么地方：城市名 (5分 ) 医院 (不必陈述医院名称 ) 3你在哪一天入这家医院的 ?(5分 ) ？你怎么被送到医院里的 ?(5分 ) 4受伤后你能记住的第一件事是什么 ?(5分 ) 你能详细描述伤后记住的第一件事吗 ?(5分 )(例如： 某天、某时、伴随情况等 ) 5你能描述事故发生前的最后一件事吗 ?(5分 ) 你能详述伤前记住的第一件事吗 ?(5分 )(例如：时 间、地点、伴随情况等 ) 6现在是什么时间 ?(最高分 5分，与当时时间相差半小时扣 1分，依次类推，直至 5分扣完为止 )。 7今天是星期几 ?(与正确的相差 1天扣 1分 ) 8现在是几号 (与正确日期相差 1天扣 1分，直至扣完 5分为止 ) 9现在是几月份 (与正确月份相差 1月扣 1分，最多可扣 15分 ) n 根据 PTA时间的长短，将脑外伤的严重性分为以下四级： n PTA 1小时 轻度； n PTA 1 24小时 中度； n PTA 1 7天 重度； n PTA 7天 极重度。 认知功能障碍的评定 n 认知（ cognition） n 是指人们认识与知晓（理解）事物过程的总称，包括感 知、识别、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程 n 脑外伤时大脑皮质常常受累，因而可出现各种认知功能障 碍 n 认知功能障碍常常成为脑外伤患者康复中的重要问题 n 认知障碍的评定主要涉及记忆、注意、思维及成套测验等 Rancho Los Amigos 认知功能分级（ RLA） 分分 级级 特特 点点 认知与行为表现认知与行为表现 级级 没有反应没有反应 病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应 级级 一般反应一般反应 病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关 级级 局部反应局部反应 病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不 协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令 级级 烦躁反应烦躁反应 病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗，病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨别人与物，不能配合治疗， 词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期 和长期的回忆和长期的回忆 V级级 错乱反应错乱反应 病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外 在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，在结构，反应呈无目的、随机或零碎性；对环境可表现出总体上的注意， 但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重但精力涣散，缺乏特殊注意能力，用词常常不恰当并且是闲谈，记忆严重 障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助障碍常显示出使用对象不当；可以完成以前常有结构性的学习任务，如借助 帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息帮助可完成自理活动，在监护下可完成进食，但不能学习新信息 级级 适当反应适当反应 病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的 指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细 级级 自主反应自主反应 病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比病人在医院和家中表现恰当，能自主地进行日常生活活动，很少差错，但比 较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动 社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍 级级 有目的反应有目的反应 病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新 学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力， 如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等 言语障碍的评定 n 言语错乱：脑外伤早期最常见的言语障碍 n 答非所问但言语流畅，没有明显的词汇与语法错误。 n 失定向：时间、空间、人物等定向障碍十分明显。 n 缺乏自知力：不承认自己有病，不能配合检查，且意识不 到自己的回答是否正确 运动障碍的评定 n 肌力 n 肌张力 n 痉挛 n 偏瘫 n 平衡障碍 n 共济失调 康复治疗原则 早期介入；早期介入； 全面康复；全面康复； 循序渐进；循序渐进； 个体化治疗；个体化治疗； 持之以恒。持之以恒。 康复治疗三阶段 n 急性期康复 n 恢复期康复 n 后遗症期康复 急性期康复 n 脑外伤病人的生命体征稳定 n 颅内压持续 24小时稳定在 2.7kPa（ 20mmHg）以内 n 此期的康复治疗目标 n 防治各种并发症 n 提高觉醒能力 n 促进创伤后的行为障碍改善 n 促进功能康复 一般康复处理 n 床上良肢位摆放； n 定时翻身与拍背； n 指导体位排痰引流； n 各关节被动活动； n 牵拉易于缩短的肌群与软组织，必要时应用矫形器固定关 节于功能位； n 尽早开始床上活动和坐位、站位的练习； n 理疗、按摩、针灸、高压氧等。 躁动不安的康复处理 n 排除引起躁动不安的一些原因 n 环境管理：降低刺激的水平和病人周围认识的复杂性 n 减少或降低环境中的刺激水平 n 避免病人自伤或伤害别人 n 降低病人的认知混乱 n 允许病人情感宣泄 n 药物应用 恢复期康复 n 急性期过后，生命体征已稳定 1 2周后可开始 n 此期的康复治疗目标 n 最大限度地恢复病人的运动、感觉、认知、语言等功能 n 提高生活自理能力 n 提高生存质量 认知障碍的康复治疗 n 根据 RLA分级标准，采用相应的治疗策略 n 早期 ( 、 )：进行躯体感觉方面的刺激，提高觉醒能力 ，使其能认出环境中的人和物 n 中期 ( 、 、 )：减少定向障碍和言语错乱，进行记 忆、注意、思维的专项训练，训练其组织和学习能力 n 后期 ( 、 )：增强在各种环境中的独立和适应能力，提 高在中期获得的各种功能的技巧，并应用于日常生活中 记忆障碍的康复治疗 n 运用环境能影响行为的原理 n 日复一日地保持恒定、重复的常规和环境 n 控制环境中信息的量和呈现条件 n 充分利用环境中的记忆辅助物 n 教会患者充分利用内部策略和外部策略 n 药物治疗 失认症的康复训练 n 单侧忽略训练法 n 不断提醒患者集中注意其忽略的一侧； n 站在忽略侧与患者谈话和训练； n 对忽略侧给予触摸、拍打、挤压、擦刷、冰刺激等感觉 刺激； n 将患者所需物品放置在忽略侧，要求其用健手越过中线 去拿取； n 鼓励患侧上下肢主动参与翻身，必要时可用健手帮助患 手向健侧翻身； n 在忽略侧放置色彩鲜艳的物品或灯光提醒其对患侧的注 意； n 阅读文章时，在忽略侧一端放上色彩鲜艳的标尺，或让 患者用手摸着书的边缘，从边缘处开始阅读，避免漏 读。 n 视觉空间失认训练法 n 颜色失认 n 面容失认 n 让患者自己画钟面、房屋，或在市区路线图上画出回家 路线等 n 让患者按要求用火柴、积木、拼板等构成不同图案 n 垂直线感异常 n 触举失认 (失实体觉 )训练法 n 利用人的轮廓图或小型人体模型 n 刺激患者身体某一部分，让其说出该部分的名称 n 说出患者身体某一部分的名称，让其刺激身体的该部分 n 看图说明，让患者按要求指出身体的各部分和说出身体 各部位名称 失用症的康复训练 n 结构性失用 n 运动失用 n 穿衣失用 n 意念性失用 n 意念运动性失用 n 创造适当的环境 n 药物治疗 n 行为治疗 n 对所有恰当的行为给予鼓励 n 拒绝奖励不恰当行为 n 不恰当行为发生后杜绝一切鼓励与奖励 n 不恰当行为发生后应用惩罚 n 极严重或顽固的不良行为发生后，给以患者所厌恶的刺 激 后遗症期康复 n 康复治疗目标 n 使患者学会应付功能不全状况 n 学会用新的方法来代偿功能不全 n 增强患者在各种环境中的独立和适应能力 n 回归社会 康复治疗措施 n 继续加强 ADL的训练，提高生活质量 n 矫形器与轮椅的训练 n 继续维持或强化认知、言语等训练 n 物理治疗因子与传统疗法等 n 复职前训练 预 后 n 主要受伤情严重程度、脑损伤的性质与部位等影响 n 还与患者受伤至接受治疗的时间、临床与康复治疗、患者 的年龄与身体状况等因素有关 n 要考虑到患者的功能表现如生活自理能力、恢复工作、学 习能力等 n 在伤后至少半年（一般为一年）通过随访根据患者的恢复 情况进行评定 格拉斯哥结局量表（ GOS） 分分 级级 简简 写写 特特 征征 死亡死亡 D 死亡死亡 持续植物状态持续植物状态 PVS 无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡无意识、无言语、无反应，有心跳呼吸，在睡 眠觉醒阶眠觉醒阶 段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从段偶有睁眼，偶有呵欠、吸吮等无意识动作，从 行为判行为判 断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活断大脑皮质无功。特点：无意识但仍存活 重度残疾重度残疾 SD 有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚有意识，但由于精神、躯体残疾或由于精神残疾而躯体尚 好而不能自理好而不能自理 生活生活 。记忆、注意、思维、言语均有严重残。记忆、注意、思维、言语均有严重残 疾，疾， 24小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立小时均需他人照顾。特点：有意识但不能独立 中度残疾中度残疾 MD 有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉有记忆、思维、言语障碍、极轻偏瘫、共济失调等，可勉 强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇强利用交通工具，在日常生活、家庭中尚能独立，可在庇 性工厂中参加一些工作。特点：残疾，但能独立性工厂中参加一些工作。特点：